劉士敬

因人而異的個(gè)體化治療沒(méi)有乙肝家族史的青少年乙肝患者，抗病毒治療可以首選干擾素；處于婚育年齡的乙肝患者，可以選用生殖安全性較高的核苷類似物抗病毒，例如替比夫定等。病毒載量較低（乙肝病毒DNA定量小于10⁵）的患者，可以首選阿德福韋酯；需要長(zhǎng)期服用，病情處于肝硬化階段的患者，可以首選恩替卡韋；拉米夫定耐藥的患者需要加用阿德福韋酯或替諾夫韋。

抗病毒治療要長(zhǎng)期、規(guī)范乙肝病毒很難被徹底殺滅，無(wú)論是干擾素還是核苷酸類似物，都只能抑制乙肝病毒的復(fù)制，短期治療（≤1年）停藥后，患者的HBV DNA水平都會(huì)出現(xiàn)大幅度反彈，這就證明了乙肝治療需要“長(zhǎng)治”才能“久安”。規(guī)范用藥也不容忽視。不遵從醫(yī)囑、擅自停藥或換藥，很可能會(huì)導(dǎo)致療效不佳，甚至耐藥，致使疾病進(jìn)展。因此，治療期間一定要做到長(zhǎng)期用藥、規(guī)范用藥。

根據(jù)經(jīng)濟(jì)條件選擇用藥抗病毒治療是一個(gè)長(zhǎng)期過(guò)程，因而治療費(fèi)用也是我們?cè)谶x擇藥物時(shí)要考慮的重要因素。如果在治療初期選擇價(jià)格昂貴的藥物，而在治療中期卻由于經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過(guò)重而自行停藥或換藥，則會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重的后果，導(dǎo)致治療失敗而使疾病進(jìn)展。目前國(guó)內(nèi)批準(zhǔn)上市的4種口服抗病毒藥物拉米夫定、替比夫定、阿德福韋酯和恩替卡韋，都可以有效抑制乙肝病毒復(fù)制，但價(jià)格上相差較大。拉米夫定（賀普?。┰禄ㄙM(fèi)430元左右，阿德福韋酯（賀維力）590元左右，替比夫定（素比伏）750元左右，恩替卡韋（博路定）1200元左右。患者可以根據(jù)自己的經(jīng)濟(jì)條件選擇能夠承擔(dān)的藥物，堅(jiān)持長(zhǎng)期治療。

根據(jù)療效調(diào)整藥物抗病毒治療的早期療效非常重要，治療3個(gè)月時(shí)，如果病毒載量直線下降，預(yù)示治療前景光明；如果病毒載量沒(méi)有變化或升高，要及時(shí)更改治療方案。判斷抗病毒治療的療效，還要看它是否能夠減少肝硬化和肝癌的發(fā)生，目前的4種口服抗病毒藥物在抑制乙肝病毒復(fù)制和e抗原轉(zhuǎn)陰上的效果都不錯(cuò)，但只有拉米夫定有超過(guò)10年的延緩疾病進(jìn)展、減少肝硬化和肝癌發(fā)生的臨床數(shù)據(jù)。研究顯示拉米夫定抗病毒治療3年，能夠使肝硬化的發(fā)生率降低55%，肝癌的發(fā)生率降低51%；10年隨訪數(shù)據(jù)證實(shí)，75%的肝纖維化患者達(dá)到了組織學(xué)改善，其中18.8%患者的肝纖維化被完全逆轉(zhuǎn)。因此，患者在選擇抗病毒藥物時(shí)更需關(guān)注長(zhǎng)期的治療效果。

密切監(jiān)視藥物引起的副作用核苷（酸）類似物引起的不良反應(yīng)亦受到廣泛關(guān)注。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中致實(shí)體瘤的風(fēng)險(xiǎn)困擾著醫(yī)生和患者，其他如肌病、腎毒性、周圍神經(jīng)病、乳酸酸中毒等，更是關(guān)注的焦點(diǎn)。這些由藥物引起的副作用一旦出現(xiàn)而沒(méi)有及時(shí)采取措施，很有可能危及生命。4種口服抗病毒藥物中，拉米夫定已上市10年，適用人群最廣，安全性較好。

定期檢測(cè)很重要HBV DNA水平是預(yù)測(cè)療效的重要指標(biāo)。因此，乙肝患者在抗病毒治療時(shí)要堅(jiān)持定期監(jiān)測(cè)，尤其是在半年（24周）這個(gè)關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn)。以拉米夫定為例，如果治療半年時(shí)HBV DNA轉(zhuǎn)陰，說(shuō)明療效很好，可以繼續(xù)單藥治療；一旦發(fā)現(xiàn)HBV DNA大于10³拷貝/毫升，加用無(wú)交叉耐藥的藥物（阿德福韋酯）聯(lián)合治療療效更好。2010年中國(guó)指南指出：發(fā)現(xiàn)療效不佳，應(yīng)該加藥而不是換藥。

其次是藥物副作用的定期監(jiān)測(cè)，如血CK值、腎功能等，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。其他的檢測(cè)還有乙肝五項(xiàng)、肝功能、B超和肝穿（肝穿刺活組織）等，對(duì)判定療效和疾病變化都很有幫助。