余莉　陳建華　李栩萍

【摘要】 目的 探討腹腔鏡聯合宮腔鏡子宮中隔切除術的臨床療效。方法 回顧分析本院2009年1月至2011年12月52例宮腔鏡電切術（TCRS）治療子宮中隔患者的臨床資料，其中不孕32例，有自然流產史26例，早產8例，子宮完全中隔患者合并不全陰道縱隔14例、完全陰道縱隔25例。結果 52例患者100%一次手術成功，手術時間為33±55min，術中出血量為113±42ml。所有病例均無子宮穿孔、腸管損傷等并發(fā)癥。5例發(fā)生宮腔粘連，行分離術后宮腔形態(tài)恢復正常。隨訪10-72個月，目前未孕5例，自然流產8例，早產3例，足月分娩25例，正在妊娠中8例，術后3例失訪。妊娠率由術前365%上升至術后898%，自然流產率由538%降到術后的163%。結論 腹腔鏡聯合宮腔鏡子宮中隔切除術治療子宮中隔安全有效，能顯著提高妊娠率并降低流產率，從而改善生殖預后。

【關鍵詞】 子宮中隔；宮腔鏡；腹腔鏡；妊娠預后

doi：103969/jissn1004-7484（s）201306054 文章編號：1004-7484（2013）-06-2855-02

子宮中隔（uterus spetus）是因兩側副中腎管融合不全，從而在子宮腔內形成中隔的臨床常見的女性生殖道畸形，發(fā)生率約占子宮畸形的80%-90% [1]。從子宮底至宮頸內口將宮腔完全分為兩部分稱為完全中隔，可導致不孕、流產、早產和胎位異常。其傳統的治療方法包括經陰道切開或剖腹手術治療。近年來，宮腔鏡子宮中隔切除術（transcervical resection of septum，TCRS）應用于臨床。其良好的手術療效可顯著改善患者的生殖預后，從而逐漸被廣泛應用?，F將我院2009年1月至2011年12月52例宮腔鏡電切術（TCRS）治療子宮中隔患者52例的臨床資料進行回顧分析，并總結報道如下。

1 資料與方法

11 一般資料 本組52例患者，年齡為19-35歲，平均年齡為255±58歲。均有生育要求。其中不孕32例，有自然流產史26例，早產8例。所有患者經B超及子宮輸卵管碘油造影檢查診斷為子宮中隔，子宮完全中隔患者合并不全陰道縱隔14例、完全陰道縱隔25例。

12 治療方法 手術時間選擇在月經干凈3-7天，術前3-4h口服米索前列醇400μg，以軟化擴張宮頸。對所有患者實行全身麻醉，取膀胱截石位，局部消毒，鋪無菌巾。按腹腔鏡手術操作置入腹腔鏡后依次檢查子宮大小、形狀、宮角是否對稱或宮底是否有凹陷，并在腹腔鏡監(jiān)視下實施宮腔鏡手術。全套宮腔鏡（包括9mm電切鏡、90度電切環(huán)和球形電極）、電視腹腔鏡及配套設備均為日本Olympus公司產品。取膀胱截石位置入宮腔鏡，觀察子宮外形及雙側附件情況，明確子宮畸形分類。有盆腔病變者先行腹腔鏡手術，3例雙角子宮轉開腹行子宮成形術，有不良孕產史者同時行雙側輸卵管通液術。在腹腔鏡監(jiān)護下經宮腔鏡切除中隔組織。5%葡萄糖注射液持續(xù)膨宮，電切功率70-80W，電凝功率60W。對不全子宮中隔，以左右宮角部為對照，左右對稱切割。對中隔前后徑較短或中隔菲薄者，用針狀電極逆行切割中隔；對中隔前后徑較長或中隔寬大肥厚者，用環(huán)形電極進行左右對等切割。切割時注意雙側對稱，直至切除部位近雙側輸卵管開口水平或超聲提示已達宮腔底部。當宮腔鏡能同時觀察到兩側輸卵管開口，宮底呈圓形，將腹腔鏡光源調暗，經腹腔鏡觀察宮腔鏡光源在宮底部與兩側宮底近宮角處透亮度均勻一致時，停止手術。超聲監(jiān)測過程中常作橫切掃描，以觀察切除基底組織的強回聲光帶是否居中，保留宮底厚度10-13mm之間，提示術者停止切割（宮頸管處縱隔不予切除以免內口松弛）。完全子宮中隔則自宮頸內口上方05cm處橫向切開中隔組織，使之形成不全中隔，然后按不全子宮中隔手術方法切除中隔，保留宮頸中隔。合并陰道中隔同時予以切除。完成后均行雙側輸卵管插管通液術。

13 術后處理 術畢宮腔內置節(jié)育環(huán)預防粘連。利用雌孕激素序貫療法（結合雌激素片0625g，1天1次、黃體酮膠囊100mg，1天2次）3個月以促進子宮內膜修復。人工周期治療3個周期后行取環(huán)術及宮腔鏡檢查，若殘余的中隔長度>1cm，行第2次手術。術后6-72個月了解并詳細記錄術后月經量、子宮內膜恢復情況、妊娠、流產、足月分娩情況。

14 統計學處理 所有數據采用SPSS130軟件處理，P<005為具有統計學意義。

2 結 果

21 手術結果 52例宮腔鏡子宮中隔切除術均一次順利完成。手術時間為19-65min，平均為33±55min。術中出血量為5-28ml，平均為113±42ml。所有病例均無子宮穿孔、盆腔臟器損傷及水中毒等并發(fā)癥。膨宮液用量800-4200ml，平均為2180±890ml。膨宮液吸收量50-410mL，平均為180±90ml。住院時間1-7天，平均36±19天。術后3個月，所有病例宮腔鏡復查并取出節(jié)育環(huán)，有5例發(fā)生輕微宮腔粘連，行分離術后宮腔形態(tài)恢復正常。

22 手術結果 隨訪10-72個月，術后3例失訪。手術前后妊娠情況比較見表1。在有回訪資料的49例中，目前未孕5例（102%），自然流產8例（163%），早產3例（61%），足月分娩25例（510%），正在妊娠中8例（163%），妊娠率由術前365%上升至術后898%，自然流產率由538%降到術后的163%。術后妊娠距手術的時間間隔為4-24個月。

3 討 論

子宮中隔是臨床最常見的女性生殖道畸形，其可以改變宮腔形態(tài)和體積，并造成子宮內膜腺體分化不規(guī)則從而使得孕卵著床不適或著床處蛻膜化不全，從而導致胎盤形成不良和不孕及流產的發(fā)生[2]。本組52例子宮中隔患者中，有自然流產史26例，流產>3次者有7例，不孕年限為1-8年。因而對于不孕、反復自然流產者，首先應考慮是否有子宮中隔。

中隔子宮無癥狀不易發(fā)現，其診斷須借助輔助檢查。其中子宮HSG、宮腔鏡、腹腔鏡及超聲是診斷子宮畸形的不同方法。B超及子宮輸卵管碘油造影對診斷有較大價值，但易受到造影劑、宮腔形態(tài)及讀片等因素影響，其準確性和可靠性較差[3]。宮腔鏡檢查因其直觀性好，對子宮中隔長度、寬度、宮底形態(tài)顯示清晰，有較高的診斷符合率。利用腹腔鏡監(jiān)護宮腔鏡手術操作，能提高手術的安全性并診斷處理盆腔內其它病變，具有良好的臨床適用性。

宮腔鏡子宮中隔切除術出血少，手術時間短，恢復快，且術后無需避孕。其保留了子宮肌壁的完整性，不僅能快速恢復子宮腔的正常形態(tài)，并能使患者在術后短時間內受孕及正常妊娠[4]。因此，宮腔鏡子宮中隔切除術是改善患者生殖預后的有效方法。本資料中，首次妊娠距手術最短時間為4個月，而傳統的子宮中隔矯正手術需要避孕6-9個月。因此宮腔鏡子宮中隔切除術可明顯縮短術后妊娠時間間隔。此外，宮腔鏡子宮中隔切除術可明顯改善妊娠結局，且快捷、微創(chuàng)、安全，已經被譽為子宮中隔首選的標準治療方法。在本組病例中，目前未孕5例（102%），自然流產8例（163%），早產3例（61%），足月分娩25例（510%），正在妊娠中8例（163%），妊娠率由術前365%上升至術后898%，自然流產率由538%降到術后的163%。以上結果表明宮腔鏡子宮中隔切除術可明顯提高妊娠率和足月分娩率，并顯著降低自然流產率。

子宮穿孔是手術過程中較為常見的嚴重并發(fā)癥。在腹腔鏡監(jiān)視下手術過程中如切除過深時宮壁局部變薄，向漿膜面凸起，透亮度明顯增高，這種情況極易發(fā)現，可在子宮穿孔前即被預防。此外，在手術過程中應盡量縮短手術時間并減少介質在體內的吸收。我們采用宮腔鏡對52例患者順利進行了手術，均為一次性完成，無1例發(fā)生并發(fā)癥。

綜上所述，我們認為應用腹腔鏡聯合宮腔鏡子宮中隔切除術，手術安全可靠，并發(fā)癥少，妊娠率、足月活產率高，是目前診治子宮中隔較為理想的方法，具有臨床推廣價值。但子宮中隔類型及手術術式與妊娠、流產之間的關系尚有待進一步研究。

參考文獻

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