張殿紅

【摘要】 目的 總結在肱骨骨折復位內固定手術中使用SLIPA喉罩全麻聯(lián)合臂叢肌間溝麻醉的心得體會。方法 38例肱骨骨折施行骨折復位內固定術的患者實施臂叢肌間溝麻醉，注入04%的羅哌卡因20-25ml，10min后靜脈順序給予舒芬太尼、丙泊酚、羅庫溴銨誘導2min后，下頜松弛時置入SLIPA喉罩。術中靜脈靶控泵分別靶控丙泊酚和瑞芬太尼，并視手術步驟決定是否追加羅庫溴銨。結果 38例患者肌間溝麻醉效果良好，SLIPA喉罩一次性插入成功。全麻誘導后插入喉罩時血壓一過性降低，術中常規(guī)監(jiān)測血壓、心率、心律、脈搏血氧飽和度，生命體征平穩(wěn)滿意。所有患者均在術畢15min內恢復了呼吸和意識，完全滿足拔管條件拔出喉罩，沒有發(fā)生麻醉并發(fā)癥。結論 SLIPA喉罩全麻聯(lián)合臂叢肌間溝麻醉應用于肱骨骨折復位內固定術操作簡單，術中血流動力學穩(wěn)定，全麻用藥量減少，術后疼痛減輕，蘇醒快且無躁動，是安全有效的麻醉選擇。

【關鍵詞】 SLIPA；喉罩全麻；肌間溝麻醉；肱骨骨折

doi：103969/jissn1004-7484（s）201306053 文章編號：1004-7484（2013）-06-2854-01

肱骨骨折復位內固定術是骨科的一種常見手術，因此類患者年齡差異性很大，手術時間長短難以預測，選擇麻醉的方法也是各種各樣。我院自2012年初引進SLIPA喉罩以來，將喉罩與臂叢肌間溝麻醉聯(lián)合應用，達到了比較滿意的麻醉效果。現(xiàn)將近一年來的使用情況反饋如下：

1 資料和方法

11 一般資料 在38例肱骨骨折復位內固定手術中，男29例，女9例；年齡22-72歲；體重45-83kg；手術時間55-160min。其中合并高血壓、冠心病的患者6例，有糖尿病合并癥患者4例。

12 麻醉方式 患者術前常規(guī)禁食禁水，進入手術室后靜脈輸液，常規(guī)監(jiān)測血壓、心率、心電圖、脈搏血氧飽和度等生命體征。首先進行患側臂叢肌間溝麻醉，有異感后注入04%羅哌卡因20-25ml，觀察肌間溝麻醉起效且無其他麻醉并發(fā)癥后開始施行全身麻醉。全麻誘導用藥及順序為：咪達唑侖1-2mg，舒芬太尼20-30ug，丙泊酚2mg/kg，羅庫溴銨015mg/kg靜推，面罩加壓給氧，待15-2min下頜松弛后插入SLIPA喉罩（杭州富善醫(yī)療器械有限公司），喉罩型號根據患者體重選擇，連接麻醉機行機械通氣。喉罩插入成功的標準：雙側胸廓起伏對稱，雙肺呼吸音清晰對稱，口腔無漏氣，胃部無鼓脹，氣道壓力正常。設置麻醉機參數(shù)如下：氧流量2-3L/min，潮氣量8-10ml/kg，呼吸頻率12次/min，吸呼比1：2。術中靜脈靶控泵注入瑞芬太尼01-025ug/kg/min和丙泊酚3-5mg/ kg/h維持麻醉，根據手術步驟和要求追加或不追加羅庫溴銨004-007mg/kg，手術結束前10-15min停止靶控。術畢待患者自主呼吸恢復，潮氣量需300ml以上，肌力和吞咽反射恢復，意識恢復，服從言語指令，停止吸氧5-10min以上脈搏血氧飽和度維持在95%以上時，拔出喉罩。

2 結 果

21 SLIPA喉罩插入結果本文38例患者臂叢肌間溝麻醉穿刺注藥順利，效果良好，SLIPA喉罩一次插入成功，口腔粘膜無出血，牙齒無松動脫落，說明SLIPA喉罩操作簡單，對患者損傷小。

22 麻醉維持及拔出喉罩情況 26例患者在全麻誘導時出現(xiàn)一過性低血壓，未給予升壓藥即自行恢復。術中38例患者血壓、心率、心律、脈搏血氧飽和度正常平穩(wěn)，在插入喉罩和拔出喉罩兩個刺激強烈的過程，患者的血壓、心率變化甚小。因患者均無呼吸系統(tǒng)疾病，所以在手術結束前10-15min停藥后所有患者都在傷口包扎時清醒，拔出喉罩，患者對答及隨指令運動準確，無呼吸困難及咽喉部不適，在不吸氧的情況下，脈搏血氧飽和度維持在95-100%之間。

23 麻醉并發(fā)癥 38例患者均未在圍術期內出現(xiàn)麻醉并發(fā)癥，術后7-10天出院。

3 討 論

肱骨骨折復位內固定術需要在非常好的肌松和鎮(zhèn)痛條件下完成，否則容易損傷正中神經，后果不堪設想。臂叢肌間溝麻醉操作方法簡便易行，但單純臂叢肌間溝麻醉往往出現(xiàn)阻滯不全，麻醉效果不確切的缺點，有時較難滿足術者對于深部組織的肌松要求，麻醉效果不易把握有時甚至很不理想。除此之外肱骨骨折復位內固定手術時，患者肩部及上肢處于手術床外，帶動頭部位于手術床邊緣，給麻醉管理造成了一定困難。

過去施行肱骨骨折復位內固定術時常常在臂叢肌間溝麻醉聯(lián)合氣管插管全麻下進行，氣管插管時和拔管時對氣管的刺激使患者心血管應激反應強烈。除血壓波動易引發(fā)心腦血管意外，為減輕插管和拔管時的應激反應，常采用較深的麻醉深度及靜注利多卡因和靜注速效β受體阻滯劑。但是由于個體差異等原因，上述措施實施效果難以達到預期，時常造成低血壓和更為顯著地血流動力學波動，甚至誘發(fā)嚴重心律失常[1]。而SLIPA喉罩全麻聯(lián)合肌間溝麻醉則不需要很深的麻醉深度，就可以達到滿意的麻醉效果且不需用血管活性藥。

氣管插管和拔管的主要刺激來源為氣管導管對口腔、咽喉和氣管的刺激，其刺激強度從大到小依次為氣管>喉>咽>口腔，而喉罩插入后其主要接觸部位是口腔頜咽部，基本上不與喉部直接接觸，因此避免了兩個強刺激來源—喉頭和氣管，同時，即使不使用心血管活性藥，喉罩通氣也能獲得較為穩(wěn)定的血流動力學狀態(tài)，這點對于合并多種心腦血管疾病的老年患者來說是極為有益的[2]。

SLIPA喉罩較傳統(tǒng)喉罩作了進一步的改進，其形狀似靴子，與喉部解剖相像，無充氣囊，其前端有一個吸收口腔分泌物的空腔，可降低胃內容物反流誤吸的危險[3]。喉罩置入和拔除時，血流動力學一般較穩(wěn)定，與常規(guī)氣管插管相比，操作簡單易行，患者痛苦小，進一步提高了困難插管的安全系數(shù)及麻醉操作的安全性[4]。

本文敘述的38例患者在全麻誘導前實施了肌間溝麻醉，提前阻斷了外周損傷沖動向中樞的傳遞，抑制外周和中樞敏化，具有預先鎮(zhèn)痛作用，因而使阿片類鎮(zhèn)痛藥（如瑞芬太尼）的用量明顯減少[5]有研究表明，神經阻滯復合全身麻醉，可極大程度降低應激反應，減少全麻藥物用量[6]。

以往氣管插管全麻時停藥時間掌握在縫合皮膚時停用瑞芬太尼和丙泊酚，而喉罩聯(lián)合肌間溝麻醉可以在縫合皮下組織時停用瑞芬太尼和丙泊酚，患者在包扎傷口時即恢復自主呼吸，清醒，拔出喉罩。心血管反應微小，血壓心率滿意。術后因合并有肌間溝麻醉的鎮(zhèn)痛作用，患者傷口疼痛不明顯，無躁動和血壓升高、心率增快等反應，患者的滿意度大大提高。

因此，通過以上病例觀察總結SLIPA喉罩全麻聯(lián)合臂叢肌間溝麻醉在肱骨骨折復位內固定術中的應用取得了滿意的效果，使手術和麻醉過程更加趨于平穩(wěn)，大幅提高了麻醉的安全性和手術對麻醉要求的滿意度，患者滿意度也大大提升。

參考文獻

[1] 王瑾喉罩與氣管插管在全麻腹腔鏡膽囊切除術中的血流動力學變化的比較[J]中外健康文摘，2006，3（8）：42

[2] 鄧曉明，安剛，薛富善喉罩通氣道用于全麻時氣道的維持[J]中華麻醉學雜志，2005，15（2）：159

[3] 謝穎，魏新川SLIPA喉罩兩種放置方法的效果[J]臨床麻醉學雜志，2010，26（2）：777-778

[4] 王芹，孟慶永喉罩與氣管插管在全麻時心率和血壓的改變[J]中國社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學專業(yè)），2012，14（1）：270

[5] 韓彬，賈東林，于琳琳，等臂叢神經阻滯復合全身麻醉在肩關節(jié)鏡手術中的應用[J]中國微創(chuàng)外科雜志，2011，11（12）：1108-1110

[6] 張程Supreme喉罩全麻復合臂叢麻醉在老年肩關節(jié)置換術中的應用[J]中國臨床研究，2012，25（8）：776-777