唐銀華 錢美娟
摘 要: 本研究的目的是觀察經皮氣管切開術(PDT和傳統(tǒng)氣管切開術(OT)在ICU的應用及護理差異。主要采取的方法是臨床選擇60例患者(分PDT試驗組30例及OT對照組30例),觀察兩組患者的手術操作時間、術中出血量、切口大小及術后并發(fā)癥并進行比較。發(fā)現對照組患者手術操作時間明顯高于試驗組;對照組患者術中出血量明顯高于試驗組;對照組患者切口大小明顯大于試驗組;對照組術后并發(fā)癥明顯多于試驗組,且以上差異均有統(tǒng)計學意義。可見,經皮氣管切開術(PDT)具有手術切口小、創(chuàng)傷小、操作時間短、術中出血少、術后并發(fā)癥少等優(yōu)點,更適合在ICU危重患者搶救中使用,值得臨床推廣應用。
關鍵詞: 經皮擴長氣管切開術 傳統(tǒng)氣管切開術 操作優(yōu)勢 ICU危重患者
氣管切開術(tracheostomy)系切開頸段氣管,放入金屬氣管套管,以解除喉源性呼吸困難、呼吸機能失?;蛳潞粑婪置谖镤罅羲潞粑щy的一種常見手術。目前,氣管切開有4種方法:氣管切開術;經皮氣管切開術;環(huán)甲膜切開術;微創(chuàng)氣管切開術(minitracheotomy)。經皮氣管切開術(Percutaneous tracheostomy surgery,PDT))是由Toye和Weinstein于1969年首次介紹,并在1986年再次提出。1985年以后專用器械被投放市場(Shiley lnc,Cook,Inc.)。資料顯示經皮氣管切開術能將病人的機體損害降低,有利于病人的后期恢復,能減少醫(yī)務人操作時間等[1]。由于其具有手術切口小、創(chuàng)傷小、操作時間短、術中出血少、術后并發(fā)癥少等優(yōu)點,目前臨床應用比較廣泛[2]。我院從2008年開始引進經皮氣管切開手術,效果較好。
1.資料與方法
1.1一般資料
對行氣管切開病人60例進行回顧性臨床對照分析,其中男性36例、女性24例,年齡19-87歲。0T組(2008年1月—2009年12月)和PDT組(2010年1月—2011年6月)。其中慢性阻塞性肺氣腫、呼吸衰竭16例,多發(fā)傷7例,有機磷農藥中毒4例,重型顱腦外傷及腦血管疾病21例,重癥胰腺炎3例,溺水2例,普外科術后合并肺部感染7例。兩組患者在性別、年齡、危重度評分等方面差異無統(tǒng)計學意義(P﹥0.05),具有可比性。
1.2準備物品
準備經皮擴張氣管切開套裝(7號或8號氣囊氣管切開導管1個、穿刺用16G套管針一個、J型導絲一個、皮膚擴張導管1個、特殊的尖端帶孔氣管擴張鉗1把)、消毒用物、無菌手套、手術衣、墊肩、氣切接頭、外用生理鹽水、藥物(咪達唑侖及2%利多卡因)、注射器等。
1.3操作過程
護士將病人置于仰臥位,雙肩墊起,頸部呈過伸位,術前保持病人安靜,必要時遵醫(yī)囑予咪達唑侖靜脈泵入,做好吸痰準備。手術醫(yī)生在胸骨上窩與環(huán)狀軟骨中點處用2%利多卡因逐層浸潤麻醉,局麻后于頸前正中線第2、3氣管軟骨環(huán)間作穿刺點,在穿刺點處作一長1~1.5cm的橫向切口,抽2ml鹽水帶塑料外套管的穿刺針垂直于皮膚進針,進入肌層后與皮膚成30~40度角,有突破感后回吸有大量氣泡涌出,證實針尖已達氣管內,取出穿刺針,沿塑料外套管內置入導絲長約20-25cm,拔除外套管,應用擴張器沿導絲進行擴張,再沿導絲置入擴張鉗達該鉗頂端剛過氣管前壁后則緩慢、鈍性、持續(xù)地擴張皮膚至氣管壁諸層結構直至可容納氣管切開導管的寬度,撤出擴張鉗,若已經口或經鼻行氣管插管者,此時退該氣管插管于其尖端位于聲門之下,沿導絲置入氣管切開導管,拔出氣管,切開導管的內芯,確認氣管切開導管位置正確后,拔出導絲及經口或經鼻氣管導管,固定氣管,切開導管,氣囊充氣,接呼吸機機械通氣或氣管切開導管內吸氧。在手術過程中監(jiān)測患者面色、呼吸、血壓、血氧飽和度,如PDT失敗,可迅速改行OT[3]。
1.4統(tǒng)計學處理
應用SPSS16.0統(tǒng)計軟件包分析數據。計量資料采用兩份獨立樣本t檢驗,檢驗水準α=0.05,P<0.05為差異有顯著意義。
2.結果
兩組患者經過手術時間、術中出血量的比較,試驗組明顯優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表1。
3.討論
3.1經皮氣管切開術與傳統(tǒng)氣管切開術相比,有明顯優(yōu)點。操作簡單快捷,通常只需一兩個人、8~15分鐘便可完成。切口小,損傷血管、神經、甲狀腺、食管的概率明顯減少。氣管套管與切口組織接觸緊密,術后發(fā)生皮下氣腫、出血、切口感染等概率小。ICU醫(yī)生容易掌握,可在床邊進行手術,適用于危重患者的救治[4]。也有學者提出絕對禁忌:緊急情況下建立人工氣道、嬰兒、臨床情況不穩(wěn)定、預造瘺部位感染、需要高水平PEEP(>15 cm H2O)或高濃度吸氧(FiO2>0.7)等。盡管PT可在危急情況下成功放置,但不推薦用于緊急建立人工氣道,緊急建立氣道應仍然以氣管插管為首選。
3.2經皮氣管切開術雖然相對安全,但由于開展時間相對較晚,醫(yī)師臨床經驗尚不足,仍存在一定風險。術前須與患者和家屬充分溝通,取得理解,簽署手術同意書。未進行氣管插管的患者床邊需備有氣管插管用物,以備困難置管時緊急使用。試驗組早期開展時手術時間約20分鐘,與醫(yī)生缺乏手術經驗有關,因此手術必須由經過正規(guī)培訓、經驗豐富的醫(yī)師進行。
3.3嫻熟的術中配合、高質量的氣道管理是手術成功的重要保證。護理的關鍵是保持呼吸道通暢,減少氣道損傷,預防感染及脫管等并發(fā)癥。科室內成立專門的氣道管理護理小組,負責培訓和指導全科護士。針對氣道護理流程中存在的問題進行改良,促使準備更充分、配合更默契、氣道管理更規(guī)范。
4.結論
隨著醫(yī)學的發(fā)展,ICU的各項急搶救技術越來越多,對各級人員提出了更高的要求、更高的標準,而PDT的出現更是符合了這一需求。氣管切開是搶救極危重患者,建立可靠的人工氣道必不可少的重要手段,傳統(tǒng)的氣管切開要求具有較高的??萍夹g、操作復雜、創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多[5]。經皮擴張氣管切開術則操作簡單、手術時間短、出血量少、切口痰液外溢及皮膚紅腫現象明顯減少,更有利于術后臨床護理操作,加快患者病情恢復。本科室自開展經皮擴張氣管切開以來,手術均成功,無一例發(fā)生嚴重并發(fā)癥,再配合嚴格的護理操作,取得了良好的臨床效果。
參考文獻:
[1]邱海波.經皮穿刺氣道造口術[M].臨床技術操作規(guī)范重癥醫(yī)學分冊北京:人民軍醫(yī)出版社,2009:145-147.
[2]戢文利,張驊.經皮氣管切開術在ICU的臨床運用.臨床肺科雜志,2009(11).
[3]莫文慶,鄧虹.經皮擴張氣管切開術在ICU中的臨床應用價值.中國醫(yī)藥導報,2008(08).
[4]方衛(wèi)剛,蔣鑫彥.60例經皮快速穿刺氣管切開術結果分析.中國危重病急救醫(yī)學,2004(11).
[5]張軍艷,張郭亮.經皮擴張氣管切開術與傳統(tǒng)氣管切開術在ICU中的應用比較.現代醫(yī)學,2012(04).