胡海

膽結(jié)石即膽囊結(jié)石，又名膽石癥，是指膽道系統(tǒng)（包括膽囊和膽管）任何部位發(fā)生結(jié)石的疾病。其形成是由于肝臟代謝障礙或膽道運(yùn)動功能失常，導(dǎo)致膽汁中的固體成分沉淀，在膽汁流速緩慢、膽汁濃度較高的膽囊里，形成結(jié)石。

膽結(jié)石是一種常見病，在人群中的發(fā)病率為15%左右。

患者多為女性

膽囊結(jié)石患者有以下特點(diǎn)：（1）多為女性；（2）多為大于40歲；（3）多為肥胖者；（4）多為早餐禁食者；（5）多為有家族史者。

在近期對3萬多例膽囊結(jié)石患者的調(diào)查中，又發(fā)現(xiàn)一些新特點(diǎn)：（1）發(fā)病年齡向40歲以下擴(kuò)展，而且沒有性別差異；（2）快速減肥后結(jié)石發(fā)生率增加；（3）服用避孕藥的女性膽囊結(jié)石發(fā)生率增加；（4）脂肪肝或有肝炎史者結(jié)石發(fā)生率增加；（5）長時(shí)間坐著上班或缺少運(yùn)動者膽囊結(jié)石發(fā)生率增加；（6）合并膽總管結(jié)石的比例隨著年齡增大而明顯增加。

診斷選B超

B超是診斷膽囊結(jié)石或膽囊息肉最好的方法，但是對于膽總管結(jié)石，最好是做磁共振來顯示膽管的全程。如果懷疑膽囊息肉癌變或膽囊癌，那么最好做增強(qiáng)CT。目前，對于老年患者，業(yè)界主張做常規(guī)磁共振檢查，因?yàn)橛袑W(xué)者發(fā)現(xiàn)，60歲年齡段膽囊結(jié)石者合并膽總管結(jié)石率為30%，到90歲年齡段增至60%。

有鑒于此，建議有以下情況的患者做磁共振：（1）多發(fā)性結(jié)石病程較長者；（2）高齡者；（3）以往有黃疸病史或經(jīng)常有后背痛者；（4）有胰腺炎病史，特別是反復(fù)發(fā)生者；（5）膽絞痛頻繁發(fā)作，或伴有發(fā)熱和黃疸者；（6）B超提示膽總管擴(kuò)張者。

其實(shí)，現(xiàn)有的影像學(xué)檢查手段各有千秋，并非價(jià)格最高的檢測手段就是最好的，所以無論對醫(yī)師還是患者，都要在搞清楚檢查目的的基礎(chǔ)上選擇最適合的檢查手段，而這方面醫(yī)師應(yīng)該負(fù)起主要責(zé)任來。

治療3選擇

對于膽囊結(jié)石的治療，患者不外有3種選擇：一是觀望；二是切除膽囊；三是保膽取石。

一、觀望

對于無癥狀的膽結(jié)石患者，目前大多數(shù)醫(yī)師主張無需治療。其理論依據(jù)是，許多患者終生沒有癥狀。其實(shí)這個(gè)理論是沒有客觀依據(jù)的。近20多年的觀察和調(diào)查發(fā)現(xiàn)，所謂“膽囊結(jié)石癥狀”這個(gè)概念是一種“只知其然，不知其所以然”的誤解。

以往，當(dāng)患者出現(xiàn)典型膽絞痛，才被認(rèn)為有膽囊結(jié)石癥狀，而將上腹部隱痛、腹脹、消化不良等非特異癥狀都看作是胃腸道癥狀。這是B 超出現(xiàn)之前的認(rèn)識，因?yàn)槟菚r(shí)我們沒有辦法及時(shí)發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石，往往等出現(xiàn)典型癥狀才得以診斷，如高熱、右上腹捫到腫大的膽囊，并有“吸停征”（即患者深吸氣時(shí)由于膽囊位置的下移，醫(yī)師的手指尖頂?shù)侥懩遥藭r(shí)出現(xiàn)明顯的疼痛，患者本能地突然摒住呼吸）。

現(xiàn)在，膽囊結(jié)石患者中70%以上是因?yàn)椤跋馈眴栴}或因?yàn)槌Ｒ?guī)體檢才發(fā)現(xiàn)的，此時(shí)的所謂“消化道癥狀”就是膽囊炎的非典型癥狀。所以，以是否出現(xiàn)典型膽絞痛癥狀來界定膽囊結(jié)石癥狀的陳舊觀點(diǎn)需要重新審視。

二、切除膽囊

以往，只要膽囊結(jié)石引起膽絞痛，通常是“一切了之”。這是外科膽囊結(jié)石治療的不二法典，已統(tǒng)治外科學(xué)界100多年。其理論依據(jù)是，結(jié)石來自膽囊，膽囊是結(jié)石的溫床，切除膽囊就能永絕后患。對于結(jié)果的判斷并沒有錯(cuò)誤，膽囊沒了，膽囊結(jié)石自然就不復(fù)存在。但是對于生命體，特別是人體而言，不能簡單地將膽囊看成是一個(gè)可有可無的部件，醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)理論研究和現(xiàn)代外科治療技術(shù)的進(jìn)步已經(jīng)對此認(rèn)識提出了挑戰(zhàn)。

膽囊結(jié)石的發(fā)生發(fā)展是一個(gè)過程，經(jīng)歷了基因期、生理生化期、物理期、臨床癥狀期和并發(fā)癥期。膽囊結(jié)石的危害不僅在于對膽囊本身的影響，如膽囊收縮和濃縮功能的下降、膽囊管阻塞，更重要的是膽囊結(jié)石所引起的并發(fā)癥，如急性胰腺炎和膽總管結(jié)石，后兩者的影響遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于膽囊本身的影響。既然結(jié)石是這些問題的始作俑者，那么預(yù)防結(jié)石產(chǎn)生或消滅結(jié)石自然是解決這一問題的關(guān)鍵。

20世紀(jì)80年代中期出現(xiàn)的碎石、溶石、排石，熱極一時(shí)，10年后以效果不確切和不良反應(yīng)明顯而告終。其間曾經(jīng)出現(xiàn)小切口保膽取石，但因?yàn)閺?fù)發(fā)率高而被冷落。微創(chuàng)外科時(shí)代的到來，對于盲目切膽學(xué)派來講，更加堅(jiān)定了“一切了之”的信念，但是對于另一陣營的理性保膽學(xué)派而言，則找到了深受廣大患者歡迎的人性化解決方案，而這個(gè)人性化又是建立在個(gè)性化基礎(chǔ)之上的。試想，對一個(gè)功能良好的膽囊，用一個(gè)非常小，甚至覺察不到的創(chuàng)口，清除了結(jié)石，使膽囊繼續(xù)為人體工作很長一段時(shí)間，或者哪怕是3～5年，能說沒有意義嗎？調(diào)查發(fā)現(xiàn)，幾乎100%的患者都愿意先保膽，如果結(jié)石復(fù)發(fā)再切膽囊，即使對于功能好的膽囊也值得。

三、保膽取石

理性的保膽取石應(yīng)當(dāng)具備這些條件：（1 ）在向患者說明保膽利弊后，患者有保膽要求；（2）經(jīng)影像學(xué)檢查明確膽囊有功能；（3 ） 經(jīng)分析，結(jié)石取出后不容易復(fù)發(fā)或找到了預(yù)防環(huán)節(jié)（如單枚結(jié)石，或多大結(jié)石但大小相近；有明顯的結(jié)石易發(fā)因素，如早晨不進(jìn)食習(xí)慣，夜間添食，長期坐姿工作，快速減肥，長期用避孕藥等）；（4）治療方法對人體的打擊輕微。

保膽取石最常用的方法是小切口取石和腹腔鏡取石。小切口技術(shù)雖然曾經(jīng)被冷落，但由于技術(shù)的改進(jìn)又出現(xiàn)了復(fù)蘇景象，現(xiàn)在北京和廣州大多采取這一技術(shù)。它的技術(shù)要求相對較低，只要有膽道鏡就行，可以在基層醫(yī)院推廣。腹腔鏡取石的技術(shù)要求相對高一些，不僅要求開展醫(yī)院有很好的設(shè)備，而且醫(yī)師要有豐富的微創(chuàng)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，特別是要擁有膽道鏡取石和微創(chuàng)縫合技巧。目前這項(xiàng)技術(shù)已經(jīng)開始從上海向周邊輻射。

保膽取石 須滿足這些條件

膽囊條件：

（1）膽囊有保留價(jià)值，即膽囊有功能，如收縮功能（排膽）和高效儲備膽汁功能（可將膽汁濃縮10倍）。

（2）結(jié)石不易復(fù)發(fā)。一般單發(fā)或多枚大小相近的結(jié)石不易復(fù)發(fā)，多發(fā)的小結(jié)石易復(fù)發(fā)。

患者條件：

（1）無嚴(yán)重心血管合并癥；

（2）心理健康，對保膽的后果有充分的認(rèn)識；

（3）無慢性膽囊炎癥狀。

最要緊的是，要讓患者明白目前還不能保證取石后結(jié)石不復(fù)發(fā)，但可以通過一些有效的方法推遲其發(fā)生。如果能夠讓膽囊在人體內(nèi)為正常的生理活動多貢獻(xiàn)一段時(shí)間，相信是有一定意義的。即便今后復(fù)發(fā)，我們還是可以用腹腔鏡技術(shù)來處理膽囊。所以，對那些膽囊有保留價(jià)值、患者又有強(qiáng)烈保膽愿望的，對膽囊實(shí)行“晚期執(zhí)行”是人性化的選擇方案。

膽石手術(shù) 時(shí)機(jī)決定成敗

大家知道，房地產(chǎn)投資的秘訣，第一是地段，第二是地段，第三還是地段。

醫(yī)學(xué)救治的目的是解除患者病痛，提高生存質(zhì)量。相對內(nèi)科而言，外科主要借助手術(shù)刀來處理病灶，達(dá)到治病救人的目的。外科疾病，不論是外傷、感染、炎癥，還是腫瘤，在發(fā)生發(fā)展的不同階段，局部與全身的表現(xiàn)、治療方式以及預(yù)后都是大相徑庭的。比如，幾乎所有腫瘤在早期都可徹底治愈，但是過了早期，隨著分期的提高，徹底治愈的可能性成幾何級數(shù)下降，直至不可能。再比如，急性化膿性膽管炎只要果斷通過手術(shù)切開引流，就能化險(xiǎn)為夷，相反如果錯(cuò)過時(shí)機(jī)，到了多器官功能衰竭階段，手術(shù)將失去意義。

膽囊結(jié)石非常多見，就結(jié)石本身而言，在擁有腹腔鏡技術(shù)的今天，處理并不困難。但是，恰恰是手術(shù)干預(yù)的時(shí)機(jī)問題，給治療的預(yù)后帶來了極大差異。以往由于認(rèn)識不足，患者和醫(yī)師都是等到出現(xiàn)膽囊結(jié)石并發(fā)癥，如急性膽囊炎、膽囊壞死甚至穿孔、膽總管結(jié)石、膽源性胰腺炎，才予以膽囊切除。在這種情況下，要么因膽囊切除難度增大而造成手術(shù)并發(fā)癥，如膽管損傷；要么因術(shù)前準(zhǔn)備不足導(dǎo)致手術(shù)死亡率增加；或者因?yàn)樾g(shù)前沒有發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致術(shù)后膽總管殘留結(jié)石；要么因?yàn)榉磸?fù)膽囊炎癥發(fā)作造成腹腔內(nèi)廣泛粘連，使得腹腔鏡膽囊切除無法進(jìn)行，即或勉強(qiáng)完成手術(shù)，但術(shù)后炎癥過程比較復(fù)雜，造成術(shù)后腸粘連和腸功能紊亂；要么因?yàn)橐呀?jīng)引起慢性胰腺炎，術(shù)后必然發(fā)生腹瀉。

大量臨床觀察發(fā)現(xiàn)，凡是膽囊結(jié)石，只要手術(shù)前沒有明顯癥狀，特別是不伴發(fā)熱的患者，術(shù)后均無后遺癥。而術(shù)前已有膽囊結(jié)石常見的自身癥狀以外表現(xiàn)的，則手術(shù)后這些癥狀也并不消失，即，“動者恒動，靜者恒靜”。

因此，從某種意義上講，膽石手術(shù)治療的秘訣，第一是時(shí)機(jī)，第二是時(shí)機(jī)，第三還是時(shí)機(jī)。而最佳時(shí)機(jī)應(yīng)該是在還沒有出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)進(jìn)行。

膽囊切除

對身體有影響嗎

膽囊是一個(gè)有用的輔助器官，但是實(shí)踐證明它并非不可或缺，切除后對身體影響不大。只有少數(shù)患者在術(shù)后一段時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)大便習(xí)慣改變，調(diào)節(jié)飲食和適當(dāng)調(diào)節(jié)腸道功能后可在1～3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)。

膽囊切除的實(shí)質(zhì)是切掉了有病變且可能引起許多嚴(yán)重并發(fā)癥的膽囊，其結(jié)果是治好了患者疾病，患者身體營養(yǎng)情況得以改善，生活質(zhì)量大大提高，綜合來看是利大于弊。100多年的臨床證明，膽囊切除對人體不會造成嚴(yán)重影響。

少數(shù)患者在膽囊切除手術(shù)后會出現(xiàn)一段時(shí)間腹瀉，這是因?yàn)榛颊吣懩夜δ軟]有完全喪失，對膽流有一定調(diào)節(jié)作用，膽囊切除后，在消化間期膽汁直接流入腸道，引起腸運(yùn)動加快，導(dǎo)致大便次數(shù)增多，這種情況隨著肝腸之間協(xié)調(diào)性改善會很快恢復(fù)正常。

術(shù)前腹部疼痛的患者在膽囊切除以后癥狀大多會消失，但也有一部分患者仍然有痛感，這是因引起上腹部疼痛或其他癥狀的原因除膽囊結(jié)石外，還有慢性胃炎、膽汁返流、慢性胰腺炎、結(jié)腸肝屈綜合征等，這些病理狀態(tài)可以與膽囊結(jié)石并存，所以膽囊切除后，原來的癥狀可以持續(xù)存在。如果遇到這種情況，就需要作進(jìn)一步檢查，不要一味只考慮是膽囊問題，以免貽誤診斷。

飲食方面，患者在術(shù)后近期內(nèi)應(yīng)當(dāng)進(jìn)食低脂易消化食物，隨著胃腸功能恢復(fù)，可逐漸放開限制，只要想吃，不用刻意忌口。有一種錯(cuò)誤的觀點(diǎn)，認(rèn)為膽囊切除以后，不能進(jìn)食脂類或高蛋白食物，這是沒有科學(xué)依據(jù)的。不過要注意的是，如果患者還有其他問題，則需要調(diào)節(jié)飲食結(jié)構(gòu)。

膽石癥經(jīng)典10問

一、腹腔鏡膽囊切除術(shù)安全嗎？

問：我得了膽結(jié)石，醫(yī)生建議做腹腔鏡膽囊切除術(shù)，我想知道這種手術(shù)安全嗎？

答：一項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)是否安全是由多方面因素決定的，如病人的年齡和重要器官的功能狀態(tài)，膽囊的病理變化，醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)水平，以及醫(yī)院的管理和裝備水平等。膽囊切除術(shù)已有116年歷史，實(shí)踐證明這是治療膽囊結(jié)石最有效的方法，其總體安全性是很高的。腹腔鏡膽囊切除術(shù)的出現(xiàn)，無疑進(jìn)一步提高了安全性。但是任何一項(xiàng)新技術(shù)的應(yīng)用，都有一個(gè)學(xué)習(xí)和成熟過程。在開展此項(xiàng)技術(shù)的早期階段，術(shù)中術(shù)后出血，膽道損傷及周圍臟器損傷等發(fā)生比例較高，但隨著例數(shù)的增加則逐漸減少，乃至不發(fā)生。

所以，對病人來說，關(guān)鍵是了解和尋找自己充分信任的醫(yī)生并聽從醫(yī)生的建議，在最適合的時(shí)機(jī)進(jìn)行手術(shù)。

二、可以等結(jié)石長大些再取出嗎？

問：B超顯示我的結(jié)石為4mm×4mm，我不想為這么小的結(jié)石做手術(shù)，我想知道它會不會再長大，如果會長大，能不能等它長大了再取出來？？

答：是否選擇手術(shù)，取決于你對自己身體的認(rèn)識和你的經(jīng)濟(jì)狀況。你現(xiàn)在應(yīng)當(dāng)關(guān)注的是結(jié)石的并發(fā)癥，而不是手術(shù)。其實(shí)結(jié)石本身并不可怕，可怕的是它的并發(fā)癥，如膽源性胰腺炎、膽總管結(jié)石、膽管下端功能失常等?？梢哉f，一旦發(fā)生并發(fā)癥，就意味著你的生活質(zhì)量和壽命都要不同程度地打折。4mm×4mm的結(jié)石不大，但其危害與尺寸大小并無必然相關(guān)，有時(shí)小的結(jié)石更具風(fēng)險(xiǎn)，比如說來源于膽囊的膽總管結(jié)石，比膽囊結(jié)石的遠(yuǎn)期不利影響大的多。

三、腹腔鏡膽囊切除術(shù)后要注意些什么？

問：我父親準(zhǔn)備做腹腔鏡膽囊切除術(shù)，請問術(shù)后有哪些注意事項(xiàng)？

答：術(shù)后6～8小時(shí)，患者就可以自己或在家人的幫助下起床大小便，不要依賴便盆；次日就應(yīng)下床活動，進(jìn)食流質(zhì)或柔軟易消化的食物，不必等到肛門排氣才進(jìn)食。術(shù)后會有穿刺孔輕度疼痛，一般可以忍受，如果比較敏感，可以用止痛劑?？傊g(shù)后應(yīng)該爭取早點(diǎn)恢復(fù)日常活動，這一點(diǎn)和傳統(tǒng)的術(shù)后做法不同。

四、膽囊切除后不久發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石怎么辦？

問：我做了膽囊切除術(shù)后不久發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石，請問這是不是復(fù)發(fā)？該如何處理？

答：這不是復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)指的原來長結(jié)石的部位又重新長出結(jié)石。發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石有兩種可能：一是膽總管本來就有原發(fā)結(jié)石；二是手術(shù)前結(jié)石從膽囊排到了膽總管。因?yàn)槟懣偣芟露藶槟c道掩蓋，B超可能看不清楚，所以既使漏診也非B超醫(yī)師失職或技術(shù)水平問題。好在這種情況發(fā)生率不到1%，因此關(guān)鍵是早發(fā)現(xiàn)早治療。

五、同時(shí)患膽囊結(jié)石與慢性胃炎怎么辦？

問：我母親同時(shí)患有膽囊結(jié)石與慢性胃炎，像她這種情況該如何治療？

答：這兩種病可以有相同的臨床表現(xiàn)。如果有典型的膽絞痛，當(dāng)然是先做膽囊切除，再治療胃炎。如果癥狀不典型，則易使人舉棋不定。正常的思路仍然應(yīng)該先解決膽囊問題，再治療胃炎。因?yàn)槟懩医Y(jié)石的治療是立竿見影的，切除后仍有癥狀則可能系胃炎所致，此時(shí)應(yīng)當(dāng)集中力量治療胃炎。

六、多發(fā)性膽結(jié)石是否需要開刀？

問：我今年28歲，女，臍周陣發(fā)性絞痛，惡心嘔吐，右上腹腹痛壓痛，B超顯示為多發(fā)性膽囊結(jié)石，是否需要住院開刀？

答：為了取得終身的效果，防止出現(xiàn)并發(fā)癥，建議你最好是行腹腔鏡膽囊切除。千萬不要等到出現(xiàn)并發(fā)癥才手術(shù)，因?yàn)槟愫苣贻p，結(jié)石多發(fā)，即便用腹腔鏡取石方法，也容易復(fù)發(fā)。

七、膽囊炎并多發(fā)性膽結(jié)石該怎么治療？

問：我得了膽囊炎和膽囊多發(fā)性結(jié)石，還未作治療。我在網(wǎng)上查到有一種藥叫“聯(lián)邦克石”，治療效果神奇，是否可信？我的病如何治療？吃什么藥可以消炎，或可以緩解疼痛？

答：根據(jù)你的描述，可以初步判斷：（1）你有典型的膽囊結(jié)石癥狀，有必要進(jìn)行治療；（2）你的膽囊炎癥不輕，一定對膽囊的功能有影響，使得保膽治療效果大打折扣；（3）為多發(fā)性結(jié)石，以混合性結(jié)石可能性為大，無法口服藥物溶解。綜合來看，我認(rèn)為最適合的治療方案是腹腔鏡膽囊切除。早點(diǎn)做不會有后遺癥，時(shí)機(jī)決定預(yù)后。

至于用藥，可以說迄今最好的溶石藥當(dāng)推熊去氧膽酸，但是它的用藥條件非常嚴(yán)，如結(jié)石最好為單個(gè)，尺寸小于10mm，膽囊功能良好，服藥至少1年，且劑量要大，需每天10毫克/公斤。對你而言，就是這么好的藥也不適合。你在網(wǎng)上查到的所謂的“神奇藥”，不要輕易相信。

八、膽結(jié)石能否靠排石沖劑治療？

問：32歲女性 ，經(jīng)檢查確認(rèn)是膽結(jié)石，大小有10mm，晚上疼痛厲害，請問能否靠排石沖劑治療？

答：肯定不能。結(jié)石要從膽囊排出必須具備兩大條件，一是膽囊有很好的收縮功能，二是結(jié)石外徑比膽囊和膽總管小。正常情況下，膽囊管內(nèi)徑只有2～3mm，膽總管內(nèi)徑為6mm，加上膽囊結(jié)石患者的膽囊往往功能不好，所以排出結(jié)石很困難。你的結(jié)石有10mm，比膽囊管大很多，所以不要做排石治療，否則浪費(fèi)錢。你還年輕，防止發(fā)生并發(fā)癥是最要緊的，不要到了出現(xiàn)黃疸或急性胰腺炎再治療。用腹腔鏡治療是最佳選擇，具有損傷小、恢復(fù)快和術(shù)后美觀等優(yōu)點(diǎn)，一般只要早期及時(shí)治療不會有任何后遺癥。

九、膽絞痛消失是否就不用治療了？

問：為什么得了膽結(jié)石會有膽絞痛？疼痛消失后是否就可以不用管了？

答：結(jié)石堵塞在膽囊管或膽管內(nèi)，使膽汁無法通過，人體就會自然產(chǎn)生一系列反應(yīng)來克服它，如膽囊痙攣或膽總管下端括約肌收縮，用了很大的勁不能排出結(jié)石就會產(chǎn)生劇烈的疼痛，這就是膽絞痛。如果疼痛消失是由于結(jié)石全部排出，那么就不用治療，但這種情況很少發(fā)生，絕大多數(shù)是由于結(jié)石暫時(shí)離開堵塞的部位。在一定的條件下，如進(jìn)食油膩食物、疲勞、飲酒等，膽絞痛可再次發(fā)作。所以只要結(jié)石存在，就要堅(jiān)決清除它。

十、膽結(jié)石為什么會引起眼睛發(fā)黃、還發(fā)冷發(fā)熱？

問：我兒子患膽結(jié)石，為什么眼睛會發(fā)黃？還發(fā)冷發(fā)熱，這是怎么回事？

答：膽汁是由肝臟產(chǎn)生，通過膽管進(jìn)入腸道。膽管像一棵樹，肝內(nèi)膽管好比是樹枝，膽總管好比是樹干，膽汁從分支匯入膽管左右支，最后排入腸道。如果在主干梗阻，則肝臟產(chǎn)生的膽汁就排不出去，倒流到血液里，膽汁內(nèi)的膽紅素就會沉著在眼睛和皮膚，表現(xiàn)為眼睛鞏膜和皮膚黃染，這就是黃疸。膽管內(nèi)有結(jié)石引起膽流不暢，腸道細(xì)菌就容易進(jìn)入并大量繁殖，產(chǎn)生毒素，人體就會出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱等反應(yīng)。