劉子忠　尹希燕　吉琳　樊富民　付首科

【關(guān)鍵詞】改良心包穿刺引流技術(shù)；治療；心包積液

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.07.283文章編號(hào)：1004-7484（2013）-07-3742-01

心包積液是比較常見(jiàn)的疾病，其有效的治療方法之一是心包穿刺。而傳統(tǒng)的心包穿刺作為一項(xiàng)高風(fēng)險(xiǎn)的有創(chuàng)操作，其致死性并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)11%-20%，且反復(fù)穿刺更易增加并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。我院自2007年7月至2013年5月，采用改良的心包穿刺技術(shù)，經(jīng)皮穿刺心包，Seldinger法留置中心靜脈導(dǎo)管引流，治療心包積液63例，取得了滿意的臨床效果，介紹如下。

1資料與方法

1.1材料中心靜脈導(dǎo)管包（深圳市益心達(dá)醫(yī)學(xué)新技術(shù)有限公司，SCW-CVCP-1型），包括中心靜脈導(dǎo)管（16G，20+15cm，單腔、側(cè)孔）、指引導(dǎo)絲（J型，0.035"×60cm）、穿刺針（Y型，18GA，7cm）、擴(kuò)張管、肝素帽、蝴蝶夾等。

1.2方法取心包穿刺常用體位（45度半臥位），心電監(jiān)護(hù)，超聲檢查確定進(jìn)針位置、角度、深度，并結(jié)合胸部CT平掃或X線胸片，通常選用心尖部或劍突下為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒、鋪無(wú)菌巾、局麻，應(yīng)用Seldinger導(dǎo)管法行心包穿刺并置入中心靜脈導(dǎo)管：將穿刺針連接注射器，緩慢進(jìn)針保持負(fù)壓，待有突破感并抽出液體證實(shí)后停止進(jìn)針，自穿刺針側(cè)孔送入指引導(dǎo)絲20cm，取出穿刺針，沿導(dǎo)絲送入16G單腔中心靜脈導(dǎo)管10-15cm達(dá)心包腔內(nèi)，撤出導(dǎo)絲，抽取積液證實(shí)后，以切口帖妥善包扎，固定導(dǎo)管，留取標(biāo)本送檢，連接引流袋持續(xù)引流，以輸液夾控制引流速度，若需間斷引流，則以肝素帽封堵備用。

2結(jié)果

63例患者（年齡15-92歲）均經(jīng)心臟彩超或CT明確診斷，其中結(jié)核性心包炎18例、繼發(fā)性心包腫瘤15例、心衰11例、尿毒癥4例、甲減3例、心臟損傷3例、外科及介入術(shù)后2例，其他及不明原因7例。60例1次穿刺引流成功，引出液體600-2300ml，平均960ml?；颊吲R床癥狀得到顯著緩解，超聲或CT檢查液體引流徹底，引流時(shí)間3小時(shí)-7天，平均36小時(shí)。術(shù)中1例因引流速度過(guò)快，心悸、出汗，立即停止引流，補(bǔ)液治療后恢復(fù)；1例發(fā)生迷走神經(jīng)反射，血壓下降，對(duì)癥處理后逐漸緩解；1例因心包腔內(nèi)積液包裹，行二次操作。

3討論

3.1改良心包穿刺引流技術(shù)優(yōu)點(diǎn)①安全性高：常規(guī)心包穿刺法嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率高，主要是穿刺及抽液時(shí)損傷心肌、冠狀動(dòng)脈及肝肺等組織，導(dǎo)致惡性心律失常、低血壓、休克、心包填塞、氣胸、胸腹腔內(nèi)出血、循環(huán)衰竭等，嚴(yán)重時(shí)危及生命；抽液時(shí)穿刺針不易固定，尤其是在當(dāng)心包腔液體減少到一定程度時(shí)，隨著心臟搏動(dòng)、穿刺針固定不穩(wěn)、病人咳嗽或體位變化，操作風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。而采用改良心包穿刺技術(shù)，當(dāng)進(jìn)針刺破心包壁層，回流或抽得積液后，即停止進(jìn)針，先推送安全性較高的指引導(dǎo)絲，并沿其置入中心靜脈導(dǎo)管至心包腔，有效地減少了以上并發(fā)癥的發(fā)生；另外，與應(yīng)用股動(dòng)脈及撓動(dòng)脈鞘管并置入“豬尾巴”導(dǎo)管引流比較，本方法采用的導(dǎo)絲及導(dǎo)管的順應(yīng)性及組織相容性具有明顯優(yōu)勢(shì)。②治療效果明顯，患者臨床癥狀通常迅速得到顯著緩解。③留置導(dǎo)管，引流充分：18G單腔帶側(cè)孔中心靜脈導(dǎo)管引流通暢，一次性治療徹底，可選擇持續(xù)或間斷引流、注射藥物，避免了反復(fù)穿刺操作。④操作創(chuàng)傷及病人痛苦較小。夾閉封堵導(dǎo)管后，病人體位及活動(dòng)不受限制，易于接受。⑤操作簡(jiǎn)便，易于掌握，一般操作時(shí)間在5-15分鐘即可完成。作者特別提出并積極建議，置入16G中心靜脈導(dǎo)管時(shí)，不必切口、擴(kuò)張及縫合，可在床旁進(jìn)行。⑥縮短住院時(shí)間，減輕病人負(fù)擔(dān)，節(jié)約醫(yī)療資源。

3.2體會(huì)及注意事項(xiàng)①所有患者在穿刺前至拔管后期間，進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，觀察血壓、心率、SPO2變化及心律失常情況并做相應(yīng)處理。②控制心包積液的引流量和引流速度是避免發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)并發(fā)癥的關(guān)鍵，建議從小劑量開(kāi)始持續(xù)引流，作者認(rèn)為30-120mL/小時(shí)是最佳引流速度，持續(xù)引流，直至拔管。③導(dǎo)管留置時(shí)間最好不要超過(guò)72小時(shí)，經(jīng)變化體位及抽取無(wú)心包積液時(shí)，即可拔管。④嚴(yán)格無(wú)菌操作，避免心包感染。另外，改良經(jīng)皮心包穿刺留置導(dǎo)管引流技術(shù)，適用于各種原因所致的心包積液（血），也可用于胸腔積液（血）、氣胸的診斷和治療。

4結(jié)論

改良心包穿刺中心靜脈導(dǎo)管引流技術(shù)與傳統(tǒng)心包穿刺方法比較，具有療效顯著，操作簡(jiǎn)便，安全性高，經(jīng)濟(jì)方便等諸多優(yōu)點(diǎn)，適合我國(guó)各級(jí)醫(yī)院，待進(jìn)一步積累病例，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，建議及早取代傳統(tǒng)的心包穿刺方法，作為心包積液的診療操作技術(shù)規(guī)范，應(yīng)用推廣。