李紅梅

如今湖北武漢市居民可以和家庭（全科）醫(yī)生團隊簽約，享受基本醫(yī)療、基本公共衛(wèi)生、健康管理等服務，一年費用為95元，由基本公共衛(wèi)生服務經費和醫(yī)保基金支付。

按人頭包干，構建分級診療的協(xié)作模式

此次改革試點中，全科醫(yī)生服務將實行人頭包干的支付制度，建立服務導向的分配機制，形成自由選擇的競爭機制，構建分級診療的協(xié)作模式。不過，有專家認為，人頭包干的服務費用支付方式有待改進，否則醫(yī)生很可能會為了增加服務量，而忽視了服務的質量。另外，有人提出，全科醫(yī)生一年簽約一次，如果在年中對服務質量不滿意，怎么辦？還有人說，按人頭包干，不管居民年齡大小、身體好壞，收費標準都一樣，這合理嗎？華中科技大學同濟醫(yī)學院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學院教授陶紅兵介紹，“為了對醫(yī)療機構形成正向激勵，在人頭預付的基礎上，根據管理的居民疾病風險程度和年齡等因素進行適當權重，對不同居民的簽約費用加以區(qū)別，這樣可以更好地體現(xiàn)全科醫(yī)生的工作量，同時也可保障醫(yī)生的服務質量?！睆尼t(yī)保制度的設計來看，可以借鑒臺灣的總額預付制度，在地區(qū)總額預付的基礎上，對醫(yī)院提供的醫(yī)療服務根據疾病風險程度測算一定點數(shù)，總額除以地區(qū)所有機構的總點數(shù)，就是每點的點值，如果病人多或者嚴重程度高，則會降低每點的點值，這樣可以鼓勵醫(yī)院密切和社區(qū)的合作，加強健康教育和慢病管理。此外，從對醫(yī)生的監(jiān)管來說，中科院院士、北京協(xié)和醫(yī)學院校長曾益新認為，我國還缺乏一整套完整的考評體系。有的國家如英國、加拿大，針對醫(yī)生有很完善的考評標準和體系。對醫(yī)療機構的管理、服務質量和診療效果也有專門的機構進行評估，在我國，類似的全方位監(jiān)管體系還有待建立。

契約式服務，有效簽約率影響服務可持續(xù)性

除武漢以外，還有很多試點地區(qū)也在開展全科醫(yī)生契約式服務。比如，河南焦作市今年初啟動了試點，先期在20%的家庭推開服務，基本標準暫定為每人每年80元，其中醫(yī)療保險基金50元、基本公共衛(wèi)生服務經費30元。對社區(qū)居民而言，全科醫(yī)生的診療水平高低，是決定是否愿意簽約的關鍵。而對醫(yī)生而言，試點后有效簽約率的高低，會直接影響服務的可持續(xù)性。其實，在試點之前，一些城市已經開展了家庭醫(yī)生服務，但是大部分地區(qū)家庭醫(yī)生服務因為人手不足、吸引力不強難以展開，或因覆蓋面不廣，甚至服務包內所有項目都是免費的，最終難以持續(xù)。此外，有不少人對全科醫(yī)學存在偏見，認為全科醫(yī)生與?？漆t(yī)生相比，技術水平不行，屬于“二流”醫(yī)生；社區(qū)居民并不熟悉自己簽約的醫(yī)生，不清楚醫(yī)生的水平。這些因素都會造成居民對醫(yī)生信任度偏低，全科醫(yī)生的簽約率也就很難提高?！靶湃味仁怯绊懢用窈灱s的關鍵因素。”曾益新說，簽約率是影響全科醫(yī)生收入的關鍵，也是促使全科醫(yī)生提高服務水平和服務質量的關鍵。瑞典全科醫(yī)生收入是社會平均水平的2.2倍，在英國達到4.2倍，美國全科醫(yī)生達到3.3-3.7倍。而且越是偏遠基層地區(qū)，全科醫(yī)生的收入越高。“我國城鄉(xiāng)差距大，要吸引高水平的人才去工作，不能單純依靠契約服務的收入，必須要建立完善的機制和制度。好的待遇不僅是經濟方面的，還應該包括非經濟方面的，如福利、繼續(xù)教育、職稱晉升、子女教育等系統(tǒng)的制度?！痹嫘抡f。

服務體系、醫(yī)保支付必須聯(lián)動，保證服務質量

高效而有質量的全科醫(yī)生服務，有助于小病、慢病在社區(qū)解決，均衡醫(yī)療資源，防止“看病難”。但“健康守門人”有效運作的前提是醫(yī)療服務提供體系、醫(yī)保支付制度和醫(yī)療救助制度的有效聯(lián)動，通過支付方式的改革促進社區(qū)與大醫(yī)院的利益共享和分工協(xié)作。“推行契約服務必須要實現(xiàn)基層與大醫(yī)院的有效聯(lián)動，把首診留在社區(qū)，形成有序轉診、分級診療的機制，否則難以體現(xiàn)全科醫(yī)生‘守門人的功能。比如高血壓病人可在社區(qū)首診中發(fā)現(xiàn)，部分病人需要轉到醫(yī)院進一步明確并發(fā)癥并進行治療，然后再轉到社區(qū)進行后續(xù)治療和健康管理，這是體現(xiàn)低成本并維護健康的服務模式。但如果沒有醫(yī)療支付制度約束和標準的相應改變，手持醫(yī)?？ǖ牟∪丝梢宰杂删驮\，大部分可在社區(qū)診療的病人直接到了大醫(yī)院，不僅增加大醫(yī)院專家的工作負擔，也影響了社區(qū)全科醫(yī)生‘守門人的功能?！碧占t兵說。不過，試點地區(qū)已為全科醫(yī)生走進家庭開了好頭，并且出臺了很多完善措施。由于我國大多數(shù)地區(qū)的醫(yī)保報銷比例已向基層傾斜，報銷比例提高，新版國家基本藥物目錄面向各級醫(yī)療機構，醫(yī)保、醫(yī)藥已為“小病、慢病在社區(qū)”鋪好了路?！斑@種情況下，如果家庭醫(yī)生團隊里有合格的全科醫(yī)生，能力較強，會得到居民的信任，提高簽約率?！痹嫘抡f。