李新滿　尤良軍　胡義平

【關(guān)鍵詞】急性腦梗死；動脈溶栓；臨床研究

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.07.117文章編號：1004-7484（2013）-07-3608-02

椎-基底動脈閉塞臨床癥狀重，有高病死率和致殘率，病死率75%-86%[1]。動脈內(nèi)溶栓治療能降低病死率，受到越來越多的重視.現(xiàn)將我院2007年6月——2008年6月，動靜脈溶栓治療的36例后循環(huán)急性腦梗死患者的治療結(jié)果分析總結(jié)如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

1.1.1病例一般資料2007年6月至2008年6月收治的后循環(huán)急性腦梗死患者36例，入選病例隨機分為治療組與對照組.治療組18例，其中男12例，女6例；年齡40-68歲，平均54歲；對照組18例，其中男11例，女7例；年齡44-71歲，平均55歲；2組均做心電圖，急查血糖，排除低血糖及心臟病引起的癥狀。

1.1.2臨床表現(xiàn)眩暈伴惡心，嘔吐20例；飲水嗆咳，吞咽困難18例；偏身感覺障礙8例；意識障礙4例；偏癱6例.發(fā)病6h以內(nèi)接受治療11例，大于6h7例，其中最長達(dá)15h。

1.1.3治療組與對照組36例患者均行CT檢查，除外腦出血及大面積低密度灶并且無動脈溶栓的禁忌證[2]，包括：臨床癥狀呈明顯改善趨勢；有出血傾向；2個月內(nèi)有手術(shù)或外傷史；重要臟器功能障礙或衰竭；治療前收縮壓>180mmHg，或舒張壓>110mmHg。

1.2方法

1.2.1對照組即行靜脈溶栓治療組介入前急查免疫四項，凝血四項，心電圖和其他必要檢查，即建立靜脈通路，局部麻醉下行股動脈穿刺全腦血管造影，確定腦動脈閉塞部位，腦動脈循環(huán)代償情況，找出解釋臨床癥狀的責(zé)任血管，給予接觸性或局部主流動脈溶栓治療：尿激酶1萬單位/分，持續(xù)注入，總量50-130萬單位，并通過導(dǎo)引導(dǎo)管間歇造影了解閉塞血管再通情況，臨床表現(xiàn)及相關(guān)檢驗，決定尿激酶用量.術(shù)后常規(guī)擴(kuò)容，抗凝，抗血小板聚集等對癥治療。

1.2.2隨防觀察指標(biāo)將病人分成治療組和對照組兩組，各18例。對比觀察治療前后兩組臨床癥狀、體征變化，近遠(yuǎn)期療效，并發(fā)癥、生化學(xué)改變：①溶栓前后檢查凝血時間，凝血酶原時間，纖維蛋白原量，血小板計數(shù)等；②血壓變化；③溶栓后24h復(fù)查頭顱CT或MRI。

1.2.3療效標(biāo)準(zhǔn)臨床癥狀、體征完全改善為治愈，部分改善為好轉(zhuǎn)，病情無改善也無進(jìn)展為有效，病情進(jìn)展加重或死亡為無效。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS11.5統(tǒng)計軟件包，治療總有效率的比較用X2檢驗。

2結(jié)果

2.1動脈溶栓前造影結(jié)果雙側(cè)椎動脈閉塞4例；一側(cè)椎動脈重度狹窄，一側(cè)椎動脈閉塞8例；單側(cè)椎動脈狹窄，基底動脈閉塞4例；基底動脈狹窄，閉塞2例。

2.2動脈溶栓后造影情況血管完全再通6例（22.2%），血管部分再通9例（61.1%），血管未通3例（16.7%）。

2.3兩組療效比較，治療組總有效率（治愈+好轉(zhuǎn)+有效）為94.4%，對照組為66.7%，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，2組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

3討論

3.1急性椎-基底動脈重度狹窄或閉塞是引起椎-基底動脈供血不足的重要原因。因其分支供應(yīng)腦干，小腦等重要部位，一但出現(xiàn)閉塞將導(dǎo)致嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)，較高的病死率和致殘率，常規(guī)治療并未取得滿意療效.隨著動脈內(nèi)溶栓技術(shù)應(yīng)用于缺血性腦血管病治療及治療經(jīng)驗的不斷積累，將為這部分病人的治療帶來超新的手段和良好的結(jié)果。

3.2腦是全身需氧，耗氧最多的器官之一.腦結(jié)構(gòu)和功能的正常必須依靠足夠的血氧和血糖供應(yīng)，一旦發(fā)生缺血，數(shù)分鐘至數(shù)小時即產(chǎn)生不可逆性腦損害[3]，依據(jù)缺血半暗帶的理論，局部腦缺血存在中心壞死區(qū)和缺血周邊半暗帶，而缺血周邊半暗帶區(qū)神經(jīng)細(xì)胞仍然存活，如果及時恢復(fù)血供，缺血半暗帶區(qū)的大部分腦細(xì)胞可以避免缺血壞死.急性腦梗死動脈溶栓的目的是使血管再通，在治療的時間窗內(nèi)盡快恢復(fù)血流，挽救缺血半暗帶，才能使梗死面積及神經(jīng)功能缺損縮小到最低限度.由于椎基低動脈系統(tǒng)阻塞對生命危害極大，患者年齡，延遲診斷，CT軟化灶及神經(jīng)癥狀惡化不應(yīng)成為該治療的絕對禁忌證，時間窗可延長。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為后循環(huán)系統(tǒng)溶栓治療的時間窗為發(fā)病變24h內(nèi)[4]，本組病例中4例超過6h溶栓并成功存活，雖無前瞻性對照研究，我們在臨床工作中發(fā)現(xiàn)有些患者雖然在治療時間窗內(nèi)，但頭顱CT有相應(yīng)的低密度灶，溶栓療效差，而超過治療時間窗，頭顱CT無責(zé)任病灶，溶栓效果好，說明人為設(shè)置治療時間窗會有一定局限性，因為腦缺血的病因，病變部位，側(cè)支循環(huán)狀況，腦組織和細(xì)胞缺血耐受性及再灌注等都存在較大的個體差異。

本組18例患者動脈溶栓后，無一例死亡，僅3例短期內(nèi)生活不能自理，其他均獲得滿意療效。

總之，后循環(huán)急性腦梗死患者的治療應(yīng)積極進(jìn)行動脈溶栓，同時，掌握溶栓治療時間窗的個體化，盡量使血管再通.溶栓后血管重度狹窄可考慮支架植入治療，相信隨著介入技術(shù)的發(fā)展，缺血性腦血管病的治療更能顯示令人鼓舞的前景。

參考文獻(xiàn)

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[2]中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)外科分會，中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)外科分會，中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)內(nèi)科分會.介入神經(jīng)放射診斷治療規(guī)范（3）[J].中國腦血管病雜志，2005，2：476-480.

[3]賀茂林，陳清棠.急性腦梗死的溶栓治療時間窗及其病理生理[J].中國危重急救醫(yī)學(xué)，2000，12：315-317.

[4]繆中榮.后循環(huán)急性血栓形成動脈溶栓治療的時間窗及其病理生理[J].中國腦血管病雜志，2004，1：362-365.