薛冬梅等

隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，剖宮產(chǎn)術(shù)作為處理高危妊娠的重要手段已在各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍開展，而術(shù)中胎頭娩出情況是評價手術(shù)是否順利的關(guān)鍵步驟。因此，術(shù)中胎頭娩出困難是產(chǎn)科醫(yī)生所努力避免的，但術(shù)中難免會遇到胎頭娩出困難。作者綜合多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，本文將對剖宮產(chǎn)術(shù)中UDI時間的手術(shù)技巧作以下分析和探討。

剖宮產(chǎn)術(shù)中胎頭娩出困難的原因及處理

在頭位剖宮產(chǎn)術(shù)中與出頭困難的有關(guān)因素主要有麻醉效果差、腹膜外剖宮產(chǎn)、胎兒體重過大、胎頭高浮、胎頭深嵌入骨盆，還與孕婦體重過大、腹壁脂肪過厚、腹壁切口小、術(shù)者與助手不能協(xié)調(diào)配合等情況有關(guān)[2]。術(shù)時應(yīng)盡量避免胎兒娩出困難的發(fā)生，無論何種原因致取頭困難，都應(yīng)根據(jù)具體情況，以最快的速度和最安全的方法娩出胎頭。

麻醉效果差：麻醉是剖宮產(chǎn)術(shù)的一個重要環(huán)節(jié)。當(dāng)麻醉效果較差，肌肉松弛差時需調(diào)整麻醉，必要時延長切口，使之夠大。近年來，腰麻硬膜外聯(lián)合阻滯法的應(yīng)用，很少出現(xiàn)麻醉效果較差的情況。

胎頭深嵌骨盆：胎頭深嵌骨盆往往是因?yàn)榻?jīng)過一定時間試產(chǎn)后所致，枕后位占多數(shù)。可采取以下方法處理：取頭低臀高位，因重力作用胎頭退出盆腔便于取頭，術(shù)者以示中兩指分別置于胎兒左右肩部向上牽拉，使胎頭退出骨盆，繼將四指插入頭頂與骨盆之間，手指一邊向胎頭后方前進(jìn)，一邊上撬胎頭，當(dāng)胎頭頂移至子宮切口后，壓迫宮底娩出胎頭。

胎頭高浮：胎頭高浮是剖宮產(chǎn)術(shù)中胎頭娩出困難中最常見的，約31%[3]，胎頭高浮時，子宮下段切口要稍高，行破膜吸盡羊水，助手按在宮底使胎頭下降至切口處，術(shù)者右手指鉤住胎兒下頜角以便娩出胎頭，手法要輕，避免用暴力，必要時采用產(chǎn)鉗娩出胎頭。胎頭高浮往往比胎頭深定更難應(yīng)付，特別是經(jīng)產(chǎn)婦、腹壁松弛、宮腔較寬.胎頭在宮腔內(nèi)有較大的活動空間，似在洞中一個浮球，很難出來。如開宮前先判斷胎頭高浮情況，選擇切口應(yīng)比常規(guī)切口稍高，最佳切口位置是位于胎兒耳朵位置。先吸凈羊水，而后伸手取胎頭，切忌不壓迫宮底固定，及未吸凈羊水伸手取頭，否則必將使高浮的胎頭上推后更加高浮，增加取頭困難。因此，開宮前一定要常規(guī)檢查胎頭高低，選擇恰當(dāng)?shù)奈恢谩?/p>

腹部橫切口：腹壁切口的選擇及腹直肌前鞘切口的方向至關(guān)重要。新式腹部橫切口的手術(shù)操作按馬彥彥的手術(shù)方法操作[4]。在取腹部橫切口時切口方向與腹直肌垂直，使空間相應(yīng)縮小，切口上半部壓迫子宮及胎頭，且往往追求美觀，切口較小，肌肉與切口上半部分同時壓迫胎頭，均導(dǎo)致取頭困難。橫切口長度應(yīng)12cm左右，術(shù)中遇到取頭困難時可術(shù)者左手可往上牽拉皮膚切口，以充分?jǐn)U張皮膚切口周徑以利于胎頭娩出，必要時斷開腹直肌。

子宮切口位置選擇不當(dāng)或切口相對過?。哼m宜的子宮下段橫切口應(yīng)居于胎頭枕骨結(jié)節(jié)或胎耳上方，過高或過低，均不利于胎頭娩出，若第2次剖宮產(chǎn)切口選擇在第一次切口瘢痕下方時，由于上緣彈性較差，可影響胎兒娩出。此外，腹壁切口或子宮切口相對過小術(shù)中經(jīng)切口取出胎兒時，可發(fā)生“腹壁切口梗阻”或“子宮切口梗阻”所致的娩出胎頭困難。因此，術(shù)前應(yīng)充分估計(jì)到胎兒大小，選擇適當(dāng)?shù)那锌凇?/p>

巨大胎兒：當(dāng)胎兒巨大，并且胎頭嵌入骨盆過深出頭困難的情況下，易發(fā)生子宮切口撕裂、大出血等剖宮產(chǎn)并發(fā)癥。故在剖宮產(chǎn)前必須預(yù)測胎兒體重，以確定采用那種切口方式，更利于胎頭娩出。

胎盤因素及處理：當(dāng)胎盤覆蓋子宮下段時，如采用下段橫切口時，胎盤組織易阻礙胎頭娩出，切子宮時應(yīng)盡量避開胎盤組織；如所取切口不能避開胎盤時，應(yīng)迅速完成子宮切口取出胎兒并做好搶救新生兒準(zhǔn)備。

手術(shù)時機(jī)不當(dāng)：擇期剖宮產(chǎn)已經(jīng)成為醫(yī)源性計(jì)劃分娩中的一種重要方式，胎頭浮動時胎頭滑動不易固定，更增加了胎頭娩出的困難。因此頭位妊娠除有妊娠禁忌證者外均可試產(chǎn)，試產(chǎn)要適度，這樣有利于子宮下段良好的形成及胎兒不同程度的下降。過度的試產(chǎn)會使子宮切口撕裂延伸，術(shù)中出血量多，感染增加。完全不試產(chǎn)，胎兒高浮，子宮下段形成差，取頭困難，切口延伸，同樣也增加了新生兒窒息發(fā)生率，所以適當(dāng)?shù)脑嚠a(chǎn)是有利無害的。當(dāng)然，試產(chǎn)要嚴(yán)密觀察，60%的產(chǎn)婦經(jīng)試產(chǎn)可以經(jīng)陰道順娩，這樣的不僅大大降低了剖宮產(chǎn)率，提高了產(chǎn)科的質(zhì)量，也節(jié)約了醫(yī)療資源。

術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足，術(shù)者助手配合不協(xié)調(diào)：剖宮產(chǎn)術(shù)要求術(shù)者有熟練的開腹技術(shù)，同時又要具備產(chǎn)科的專門經(jīng)驗(yàn)，且助手配合協(xié)調(diào)相當(dāng)重要，助手要充分暴露術(shù)野，適時加壓宮底和牽拉子宮切口。當(dāng)術(shù)者助手配合較差時，可導(dǎo)致胎頭娩出困難。熟練操作和配合默契可使剖宮產(chǎn)術(shù)中胎頭娩出困難率下降。

總結(jié)胎頭娩出的手術(shù)技巧

切開子宮可見胎頭枕骨結(jié)節(jié)或胎耳為最佳位置，或?qū)⑻ヮ^轉(zhuǎn)以枕橫位娩出。

術(shù)者右手沿胎頭與子宮切口下緣之間伸入達(dá)胎頭下方，以胎頭耳后枕骨為支撐點(diǎn)，將胎頭向子宮切口處撬起，同時另一手將橫切口上緣向上牽起，以擴(kuò)大子宮切口周徑，減少娩出的阻力。助手固定宮底并持續(xù)向下推壓，使胎頭在牽拉和推壓雙重作用下沿手掌娩出。

術(shù)中術(shù)者和助手配合要默契，切開子宮刺破羊膜囊吸凈大部分羊水后助手應(yīng)右手八字壓迫宮底，術(shù)者徒手扶起胎頭最低點(diǎn)，順利娩出胎頭。而不應(yīng)該在助手固定宮底之前，術(shù)者就徒手伸入子宮切口，將胎頭全部上滑于子宮切口上緣，加上人為的刺激子宮，切口相應(yīng)的收縮，導(dǎo)致取頭困難。

助手右手應(yīng)持續(xù)向下推壓宮底，而不應(yīng)該間斷性加壓。因?yàn)殚g斷性加壓會使宮腔壓力忽高忽低，增加羊水進(jìn)入血液循環(huán)的機(jī)會，增加羊水栓塞的發(fā)生率，再者，也增加了胎兒被動呼吸的機(jī)會，增加了吸入性肺炎的發(fā)生率。