陳小江

本文分析近3年住院分娩的12886例產(chǎn)婦病歷資料中7680例剖宮產(chǎn)指征構(gòu)成比等因素，明確在保證母嬰安全的前提下應(yīng)積極尋找降低剖宮產(chǎn)率的對(duì)策。

資料與方法

2009年6月～2012年6月收治分娩產(chǎn)婦12886例，剖宮產(chǎn)7680例，其中初產(chǎn)婦5211例，經(jīng)產(chǎn)婦2469例，孕周32～42+6周，年齡19～44歲。回顧分析其剖宮產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)主要指征構(gòu)成比，探討高剖宮產(chǎn)率的原因。統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用X2檢驗(yàn)。

結(jié)果

3年來(lái)產(chǎn)科住院分娩12886例，其中剖宮產(chǎn)7680例，平均剖宮產(chǎn)率596%。主要指征依次為：社會(huì)因素41%，瘢痕子宮32%，巨大兒98%，胎兒宮內(nèi)窘迫65%，產(chǎn)程異常51%，胎位不正34%，雙胎138%，妊娠并發(fā)癥與合并癥082%。社會(huì)因素、疤痕子宮成為剖宮產(chǎn)的主要手術(shù)指征。

剖宮產(chǎn)指征剖宮產(chǎn)指征統(tǒng)計(jì)中，當(dāng)同一病例有幾個(gè)指征時(shí)，以第一指征為準(zhǔn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。3年來(lái)剖宮產(chǎn)指征及構(gòu)成比，見(jiàn)表1。

表1剖宮產(chǎn)7680例指征分析

第一手術(shù)指征例數(shù)構(gòu)成比社會(huì)因素314841%瘢痕子宮245732%巨大兒7529.8%胎兒窘迫4996.5%產(chǎn)程異常3915.1%胎位異常2613.4%雙胎1051.38%妊娠并發(fā)癥及合并癥670.82%

社會(huì)因素指無(wú)醫(yī)學(xué)指征孕婦及家屬要求的剖宮產(chǎn)手術(shù)，包括珍貴兒、高齡孕婦、B超提示的羊水量異常臍帶纏繞，懼怕分娩疼痛及產(chǎn)后形體改變、擇吉時(shí)辰出生等社會(huì)突出現(xiàn)象。瘢痕子宮指曾經(jīng)剖宮產(chǎn)及子宮肌瘤剔除術(shù)。巨大兒指出生體重達(dá)到及超過(guò)4000g。急慢性胎兒窘迫指胎心率異常、羊水胎糞污染、胎動(dòng)異常、酸中毒、胎兒電子監(jiān)護(hù)異常、胎兒生物物理評(píng)分低、及胎盤(pán)功能低下[1]，妊娠并發(fā)癥及合并癥包括前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝?nèi)迅甙Y、骨盆畸形以及妊娠期糖尿病，肝病等。

討論

產(chǎn)手術(shù)在解決難產(chǎn)及嚴(yán)重的妊娠并發(fā)癥及合并癥降低母兒病率和死亡率方面起了重要作用。隨著現(xiàn)代麻醉技術(shù)、剖宮產(chǎn)手術(shù)技術(shù)、抗生素預(yù)防感染技術(shù)的成熟與提高，我國(guó)的剖宮產(chǎn)率逐年提高，很多醫(yī)院報(bào)道在40%～60%，個(gè)別醫(yī)院達(dá)到70%，這一引起社會(huì)廣泛關(guān)注[2]。積極開(kāi)展分娩鎮(zhèn)痛，在無(wú)痛或減痛狀態(tài)下分娩，提倡導(dǎo)樂(lè)陪伴分娩，減少恐懼、焦慮、緊張心理對(duì)產(chǎn)程的不良影響；進(jìn)行科學(xué)知識(shí)普及，對(duì)孕產(chǎn)婦及家屬正確引導(dǎo)，可減少社會(huì)因素所致的剖宮產(chǎn)。

瘢痕子宮是剖宮產(chǎn)率快速上升的又一重要因素。在本院分析總結(jié)中2457例（32%），居第2位。統(tǒng)計(jì)分析：①要嚴(yán)格掌握第1次剖宮產(chǎn)指征，減少瘢痕子宮的形成；②要轉(zhuǎn)變“1次剖宮產(chǎn)，次次剖宮產(chǎn)”的觀念，對(duì)前次剖宮產(chǎn)指征不存在，本次妊娠又無(wú)新的指征出現(xiàn)，無(wú)嚴(yán)重的妊娠并發(fā)癥或合并癥，此次妊娠距前次手術(shù)≥2年，前次手術(shù)為子宮下段切口且愈合良好的病例，應(yīng)鼓勵(lì)其在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下陰道試產(chǎn)，做好手術(shù)輸血、搶救的準(zhǔn)備。有資料表明，3410%～9010%的瘢痕子宮妊娠經(jīng)陰道分娩成功[3]。

巨大兒與剖宮產(chǎn)：本組統(tǒng)計(jì)分析巨大兒為第一指征752例（98%），居第3位。隨著生活水平提高，某些孕婦飲食結(jié)構(gòu)不合理，運(yùn)動(dòng)量減少，孕期體重過(guò)快增長(zhǎng)，巨大兒近些年呈上升勢(shì)態(tài)。來(lái)自WHO的調(diào)查發(fā)現(xiàn)孕期體重增長(zhǎng)115～16kg時(shí)母兒并發(fā)癥最低[4]。因此加強(qiáng)圍產(chǎn)期保健，合理膳食適當(dāng)運(yùn)動(dòng)可減少巨大而發(fā)生，從而降低剖宮產(chǎn)率。

以胎兒窘迫為指征的剖宮產(chǎn)，隨著胎兒電子監(jiān)護(hù)的普及近些年增多。該組數(shù)據(jù)胎兒窘迫發(fā)生499例（65%），位居第4位。其中有的單憑一時(shí)的胎心率變化或單純的羊水輕、中度糞染，或單純的胎兒電子監(jiān)護(hù)結(jié)果異常而做出診斷，有約1/4的胎兒窘迫未找到任何原因，術(shù)前、術(shù)后胎兒窘迫診斷符合率亦較低，提示有一部分不合理的操之過(guò)急的過(guò)度診斷胎兒窘迫而剖宮產(chǎn)。對(duì)無(wú)任何相關(guān)高危因素存在的“胎兒窘迫”，需作多方面分析，可能是胎頭在迅速下降過(guò)程中受壓而產(chǎn)生的迷走神經(jīng)經(jīng)張力變化引起暫時(shí)性胎心異常，或因胎動(dòng)干擾臍血流產(chǎn)生的一過(guò)性胎心變化[5]，應(yīng)予吸氧，改變體位等處理，胎心恢復(fù)正常后，可繼續(xù)陰道分娩，減少剖宮產(chǎn)。

各種產(chǎn)程異常剖宮產(chǎn)391例（51%），居第5位。若無(wú)胎兒窘迫，無(wú)分娩禁忌證，估計(jì)短時(shí)間可經(jīng)陰道分娩，應(yīng)創(chuàng)造條件經(jīng)陰道分娩，持續(xù)性枕橫位、枕后位可行徒手旋轉(zhuǎn)胎頭，宮縮乏力者靜點(diǎn)催產(chǎn)素，必要時(shí)行低位產(chǎn)鉗或胎吸助產(chǎn)，亦可降低剖宮產(chǎn)率。

胎位異?？傆?jì)261例（34%），居第6位。首先孕期應(yīng)加強(qiáng)管理，孕27～28周及早發(fā)現(xiàn)，對(duì)B超無(wú)臍帶繞頸者，可采用各種矯治措施，使之轉(zhuǎn)為頭位，創(chuàng)造陰道分娩的條件。對(duì)骨盆正常，胎兒≤3000g，胎兒雙頂徑≤92mm，完全臀先露者，可在嚴(yán)密觀察下陰道分娩降低剖宮產(chǎn)率。

應(yīng)開(kāi)展產(chǎn)前檢查，做好圍產(chǎn)期保健工作，監(jiān)測(cè)血壓，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，給予治療及糾正，減少妊高征的發(fā)生。對(duì)中、重度妊高征、胎盤(pán)功能良好、產(chǎn)道無(wú)異常，給予陰道試產(chǎn)機(jī)會(huì)，降低剖宮產(chǎn)率。

妊娠期糖尿病本身不是剖宮產(chǎn)指征，臨產(chǎn)后及時(shí)監(jiān)測(cè)血糖水平、胎兒無(wú)缺氧者可在12小時(shí)內(nèi)結(jié)束陰道分娩。

綜上所述，剖宮產(chǎn)率的快速上升不是一個(gè)單純的醫(yī)學(xué)問(wèn)題，而是涉及到社會(huì)、心理、文化的綜合問(wèn)題。應(yīng)加強(qiáng)圍產(chǎn)期保健，開(kāi)辦孕婦學(xué)校宣傳正確科學(xué)的分娩方式。全社會(huì)要大力普及宣傳科普知識(shí)法律知識(shí)，讓產(chǎn)科醫(yī)生能在寬松和諧的環(huán)境下執(zhí)業(yè)，不一味順從產(chǎn)婦及家屬的無(wú)指征手術(shù)要求，更要不斷提高產(chǎn)科質(zhì)量，提高分娩安全性，不斷推進(jìn)產(chǎn)時(shí)分娩鎮(zhèn)痛，嚴(yán)格剖宮產(chǎn)醫(yī)學(xué)指征，降低剖宮產(chǎn)率保護(hù)婦女身心健康。

參考文獻(xiàn)

1樂(lè)杰.婦產(chǎn)科[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：135-136.

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3耿正惠，馬楠.剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩方式的選擇[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2000，16（5）：275.

4王允鋒，鄭淑敏，李?lèi)?ài)陽(yáng)，趙秀花.剖宮產(chǎn)2391例指征分析[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2008，24（7）：247-249.

5郭玉清，邢淑敏.胎兒窘迫孕婦剖宮產(chǎn)110例分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志，1995，30（2）：88.