陳靜

摘要目的：探討瘢痕子宮再次妊娠剖宮產(chǎn)的臨床體會。方法：對70例瘢痕子宮再次妊娠剖宮產(chǎn)孕婦的臨床資料進行回顧性分析。結(jié)果：70例瘢痕子宮再次妊娠剖宮產(chǎn)孕婦中，引起子宮破裂2例、產(chǎn)后出血4例、胎盤粘連5例其中植入1例、盆腔粘連9例。結(jié)論：加強圍生期保健，嚴格掌握剖宮產(chǎn)指征，降低剖宮產(chǎn)率并提高產(chǎn)科質(zhì)量，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

關(guān)鍵詞瘢痕子宮子宮破裂產(chǎn)后出血

近10多年來，由于孕婦及醫(yī)務(wù)人員本身和社會方面的原因，我國的剖宮產(chǎn)率逐漸上升達到50%，有些地區(qū)甚至達到60%以上[1]，隨著剖宮產(chǎn)率的增加，使再次妊娠剖宮產(chǎn)的發(fā)生率明顯增加，妊娠風(fēng)險也相應(yīng)提高：如子宮破裂、前置胎盤、胎盤粘連、產(chǎn)后出血等等，對患者均造成一定損傷，增加了母兒的危險。綜合10多年從事產(chǎn)科的臨床體會，近4年來收治瘢痕子宮再次妊娠剖宮產(chǎn)孕婦70例，進行回顧性病例分析與探討。

資料與方法

2008年1月～2012年10月收治瘢痕子宮再次妊娠剖宮產(chǎn)孕婦70例，年齡19～42歲，平均年齡29歲，孕周37+5～40+5周，距上次剖宮產(chǎn)時間1～15年，孕次2～5次。同時隨機抽取70例第1次剖宮產(chǎn)手術(shù)為對照組。

方法：將瘢痕子宮再次妊娠剖宮產(chǎn)出現(xiàn)的并發(fā)癥如子宮破裂，產(chǎn)后出血，胎盤粘連、植入，盆腔粘連，與對照組進行對比，見表1。

結(jié)果

在瘢痕組中發(fā)生子宮不全破裂2例；產(chǎn)后出血4例；胎盤粘連5例其中植入1例；盆腔粘連9例。在對照組中，發(fā)生2例產(chǎn)后出血；1例胎盤粘連；2例盆腔粘連。其中子宮不全破裂術(shù)中行子宮修補術(shù)；產(chǎn)后出血術(shù)中經(jīng)按摩子宮、促宮縮、紗布填塞、捆綁等對癥處理；胎盤粘連經(jīng)徒手剝離，刮匙騷刮宮腔以及縫扎滲血面等，其中有1例胎盤部分植入致產(chǎn)后大出血予以次全子宮切除術(shù)；盆腔粘連術(shù)中行盆腔粘連分解術(shù)。以上患者經(jīng)積極對癥治療生命體征平穩(wěn)，均痊愈出院。

討論

導(dǎo)致瘢痕子宮的主要原因有剖宮產(chǎn)史，其次是子宮肌瘤剔除術(shù)或修補術(shù)[2]。由于剖宮產(chǎn)技術(shù)和麻醉技術(shù)的進步，以及人們醫(yī)療觀念的改變，人們對剖宮產(chǎn)的安全性普遍認可，導(dǎo)致剖宮產(chǎn)指征放寬，剖宮產(chǎn)率明顯上升，剖宮產(chǎn)引起的瘢痕子宮占絕大多數(shù)。本文主要講的是有剖宮產(chǎn)史的瘢痕子宮。瘢痕子宮再次妊娠剖宮產(chǎn)并發(fā)癥多，風(fēng)險大，本資料瘢痕組子宮破裂、產(chǎn)后出血、胎盤粘連植入、盆腔粘連發(fā)生率與對照組比較均存在顯著性差異。分析如下：①子宮破裂是分娩期或妊娠期子宮體部或子宮下段發(fā)生破裂，若未及時診治可導(dǎo)致胎兒及產(chǎn)婦死亡，是產(chǎn)科的嚴重并發(fā)癥[3]。包括完全或不完全破裂，早期診斷、嚴密監(jiān)護、及時處理有利于不良的妊娠結(jié)局。如孕婦基本情況穩(wěn)定，胎心胎動正常，子宮破裂已累及或未累及漿膜層，術(shù)中如果無大出血，待胎兒胎盤娩出后行子宮裂口修補術(shù)，術(shù)后嚴密觀察生命體征；如破口大有難以控制的大量流血，術(shù)中立即清除腹腔積血，抗休克抗感染治療同時予以子宮切除術(shù)。本資料中瘢痕組有2例子宮不全破裂。②產(chǎn)后出血也是產(chǎn)科嚴重的并發(fā)癥，其病情急，來勢兇，早期診斷及時恰當?shù)奶幚硎菗尵瘸晒Φ年P(guān)鍵，產(chǎn)后出血的原因有子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道損傷以及凝血功能障礙，其中大部分是由于子宮收縮乏力或胎盤因素引起的，如子宮收縮乏力在予以按摩子宮、促宮縮、紗布填塞及捆綁等積極處理后大多數(shù)患者均能明顯好轉(zhuǎn)；若胎盤粘連患者應(yīng)徒手剝離胎盤，刮匙搔刮宮腔，如剝離面滲血明顯需要縫扎或紗布填塞等處理；若胎盤粘連緊密甚至植入出現(xiàn)大量出血，危及生命體征時應(yīng)抗休克抗感染治療同時向家屬交代病情后立即行次全子宮切除術(shù)。凡可行次全子宮切除術(shù)能解決問題，如達到止血目的而留下宮頸不會有危險者，宜選擇次全子宮切除術(shù)，而不選擇全子宮切除術(shù)。因為妊娠子宮下段及宮頸肥大增寬，全子宮切除易損傷輸尿管，次全子宮切除位置不必太低，在子宮下段橫切口水平或以下，可保留小部分子宮內(nèi)膜，因為子宮成為雌孕激素的靶器官，部分子宮存在和行經(jīng)對患者生理和心理有特定的作用，對維持正常卵巢功能有重要意義[4]。本資料中瘢痕組有4例產(chǎn)后出血、5例胎盤粘連其中有1例胎盤部分植入患者。③盆腔粘連也是瘢痕子宮剖宮產(chǎn)中常見的并發(fā)癥，在手術(shù)過程中必須注意解剖結(jié)構(gòu)，避免損傷，特別是子宮腹壁粘連，易造成血管移位，大出血，切口愈合不良等情況。本資料中瘢痕組有9例盆腔粘連患者。由此可見，瘢痕子宮再次妊娠剖宮產(chǎn)并非絕對安全有效的分娩方式，其并發(fā)癥均與對照組比較有明顯差異，故術(shù)前應(yīng)充分評價孕婦前次剖宮產(chǎn)指征及間隔時間、產(chǎn)婦合并癥、胎兒大小、子宮切口等情況，只有充分了解病情，適當給予陰道試產(chǎn)機會，才能顯著降低風(fēng)險。

建議：隨著科學(xué)的發(fā)展，瘢痕子宮已不是剖宮產(chǎn)的絕對指征，而是相對指征，為降低剖宮產(chǎn)率，近幾年關(guān)于剖宮產(chǎn)后再次妊娠陰道分娩的報道增多，1次剖宮產(chǎn)永遠剖宮產(chǎn)的格言漸打破，認為瘢痕子宮若沒有胎位異常、重度妊高癥等情況，可予以試產(chǎn)機會，但需要醫(yī)生產(chǎn)前充分評估和討論，如：既往剖宮產(chǎn)病史、切口情況、孕婦的一般情況、醫(yī)院的設(shè)施和醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平等等，對估計可能陰道分娩的孕婦要做好心理指導(dǎo)，增強信心，消除恐懼心理；其次首次妊娠應(yīng)嚴格把關(guān)，掌握好剖宮產(chǎn)指征，控制剖宮產(chǎn)率。

參考文獻

1應(yīng)豪，段濤.剖宮產(chǎn)后在再次妊娠時機及風(fēng)險評估[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2010，8（26）：580.

2董冬梅，蔡大芳，莊佩華.子宮破裂25例臨床分析[J].實用婦產(chǎn)科雜志，2007，23（10）：629.

3樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：210.

4劉新民.婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：906.