楊華瓊

摘要目的：探討剖宮產(chǎn)手術(shù)的原因，分析剖宮產(chǎn)手術(shù)的合理性，制定降低剖宮產(chǎn)率的對(duì)策。方法：收治剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦244例，頭盆不稱，疤痕子宮，胎兒宮內(nèi)窘迫，胎位不正，社會(huì)因素，成為剖宮產(chǎn)的主要手術(shù)指征。結(jié)論：正確處理難產(chǎn)，嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，加強(qiáng)孕期保健，和諧醫(yī)患關(guān)系，降低剖宮產(chǎn)率。

關(guān)鍵詞剖宮產(chǎn)手術(shù)指政征

“凡是診斷為>28周的妊娠而進(jìn)行剖腹、切開子宮娩出胎兒以及其附屬物者”。被定義為剖宮產(chǎn)手術(shù)。它在難產(chǎn)、急危妊娠和妊娠并發(fā)癥、搶救孕產(chǎn)婦和圍生兒生命的情況中是一種很重要并且有效的手段，已經(jīng)被廣泛的應(yīng)用于臨床治療當(dāng)中，但是近幾年來(lái)，各地的剖宮產(chǎn)手術(shù)不斷增多，在手術(shù)指征的掌握標(biāo)準(zhǔn)上有著宜寬不宜嚴(yán)的傾向。久而久之，剖宮產(chǎn)手術(shù)的近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥和產(chǎn)科的健康發(fā)展都會(huì)受到影響。現(xiàn)在分析244例剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，且對(duì)手術(shù)的指征進(jìn)行明晰，探討正確掌握剖宮產(chǎn)手術(shù)指征的問(wèn)題。

資料與方法

2011年1月1日～2012年11月30日收治剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦244例，這期間的分娩總數(shù)1096例，剖宮產(chǎn)達(dá)到22.26%。

方法分析：上述所列患者資料的剖宮產(chǎn)手術(shù)指征相關(guān)的影響因素，剖宮產(chǎn)手術(shù)指征標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用現(xiàn)狀被顯示。參考曹澤毅主編的《中華婦產(chǎn)科學(xué)》剖宮產(chǎn)指征分類：難產(chǎn)（包括頭盆不稱、軟產(chǎn)道異常、胎兒異常、臍帶脫垂、胎兒窘迫、疤痕子宮等），妊娠并發(fā)癥、妊娠合并癥。但近年來(lái)增加“社會(huì)因素”指征。社會(huì)因素為無(wú)明顯手術(shù)指征而孕產(chǎn)婦及其家屬堅(jiān)決要求以剖宮產(chǎn)手術(shù)結(jié)束分娩者。

結(jié)果

剖宮產(chǎn)手術(shù)構(gòu)成比，各剖宮產(chǎn)手術(shù)指征的分類、構(gòu)成比、排位：頭盆不稱73例，構(gòu)成比29.9%，排位1；疤痕子宮57例，構(gòu)成比23.3%，排位2；胎兒窘迫30例，構(gòu)成比12.3%，排位3。胎位不正29例，構(gòu)成比11.9%，排位4；社會(huì)因素21例，構(gòu)成比8.6%，排位5；巨大兒10例，構(gòu)成比4.0%，排位6；前置胎盤7例，構(gòu)成比2.8%，排位7；妊娠合并高血壓疾病與珍貴兒各5例，構(gòu)成比2%，排位8；過(guò)期妊娠4例，構(gòu)成比0.16%，排位9；先兆子宮破裂3例，構(gòu)成比1.35%，排位10。

討論

頭盆不稱：頭盆不稱分絕對(duì)頭盆不稱和相對(duì)頭盆不稱。前者5例，后者68例。骨盆入口平面或者中骨盆平面或者出口平面絕對(duì)性狹窄和均小盆骨成為絕對(duì)性頭盆不稱（骨盆狹窄）。中骨盆平面絕對(duì)狹窄和均小骨盆可試產(chǎn)，但是極其容易導(dǎo)致持續(xù)性枕橫位和枕后位、胎兒窘迫、活躍期停止或延長(zhǎng)等并發(fā)癥，而骨盆入口平面和出口平面絕對(duì)狹窄的不能試產(chǎn)，最好以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。所以，剖宮產(chǎn)指征必須是絕對(duì)性盆骨狹窄。相對(duì)性頭盆不稱分兩種，胎頭大小在正常范圍而母親骨盆存在輕度狹窄和胎頭徑線超過(guò)正常值而母親骨盆正常。在任何情況下，胎頭與骨產(chǎn)道在分娩中不相適應(yīng)是相對(duì)性頭盆不稱，是充分試產(chǎn)失敗的原因。試產(chǎn)失敗的原則：在正常的產(chǎn)力狀態(tài)下，試產(chǎn)在6～8小時(shí)無(wú)產(chǎn)程進(jìn)展的，并且伴或不伴活躍期停滯或延長(zhǎng)、胎頭的下降遲緩或停滯等為試產(chǎn)失敗。并需進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)。

瘢痕子宮：瘢痕子宮57例，構(gòu)成比23.3%，排位2。有過(guò)剖宮產(chǎn)史的足月分娩一般以瘢痕子宮為手術(shù)指征，試產(chǎn)中易出現(xiàn)子宮破裂，選擇剖宮產(chǎn)也是必須有的，但瘢痕子宮也有經(jīng)陰道分娩成功的病例。

胎兒異常：胎兒異常76例，構(gòu)成比31.1%，分胎兒窘迫30例，胎位不正29例，巨大兒10例，珍貴兒7例。胎位不正中主要是臀位。由于臀位經(jīng)陰道分娩很容易并發(fā)胎膜早破、臍帶脫垂、胎兒窘迫、后出頭困難等圍生兒高病死率，近些年來(lái)剖宮產(chǎn)手術(shù)解決臀位結(jié)束分娩已經(jīng)成為慣例，但是當(dāng)產(chǎn)力、產(chǎn)道適宜，非巨大兒，臀先露的臀位經(jīng)陰道分娩也是可以的。剖宮產(chǎn)中巨大兒4%，若經(jīng)陰道分娩巨大兒，很容易造成新生兒產(chǎn)傷和母體軟產(chǎn)道裂傷以及明顯的頭盆不稱，所以選擇剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩臀位巨大兒情況下最理想的。珍貴兒在產(chǎn)科實(shí)踐中是指經(jīng)多方診治的不孕不育患者所懷的胎兒，在婦產(chǎn)科學(xué)中沒(méi)有很明確的定義，以其胎兒十分珍貴為意取之。所以說(shuō)，珍貴兒作為剖宮產(chǎn)的指征這一說(shuō)法沒(méi)有有效的依據(jù)。但是，這一現(xiàn)象普遍存在于產(chǎn)科臨床。

妊娠合并癥：22例，構(gòu)成比9%。分3類：妊娠高血壓疾病8例，過(guò)期妊娠4例，前置胎盤7例，先兆子宮破裂3例。妊娠高血壓疾病在國(guó)內(nèi)的發(fā)病率9.4%，可分為兩種情況：妊娠期發(fā)生的高血壓、孕前已有的高血壓。妊娠高血壓疾病會(huì)嚴(yán)重影響母親與嬰兒的健康，時(shí)造成孕產(chǎn)婦和圍生兒病率病死率的主要原因。3例妊娠高血壓疾病已達(dá)足月妊娠，在病情嚴(yán)重，短期內(nèi)不能經(jīng)陰道分娩選擇剖宮產(chǎn)可以更好的控制病情。妊娠晚期出血的常見危急的并發(fā)癥存在兩種：胎盤前置、胎盤早剝。這兩種情況一點(diǎn)確認(rèn)應(yīng)馬上采用剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。

社會(huì)因素：社會(huì)因素21例，構(gòu)成比8.6%。這一手術(shù)指征出現(xiàn)并呈逐年上升趨勢(shì)的原因：①剖宮產(chǎn)手術(shù)在麻醉、輸血、抗感染等手段的完善，再加上經(jīng)陰道分娩動(dòng)態(tài)過(guò)程的風(fēng)險(xiǎn)性讓患者在這二者比較中對(duì)剖宮產(chǎn)存在了一種安全性較高的錯(cuò)覺(jué)。②因于一些產(chǎn)科疾病的隱匿性，在手術(shù)中可以在有些以社會(huì)因素為基礎(chǔ)的剖宮產(chǎn)中發(fā)現(xiàn)真正的手術(shù)指征，從而影響醫(yī)師的判斷力。③由于現(xiàn)在很多醫(yī)療事故的發(fā)生醫(yī)方承擔(dān)了舉證責(zé)任、醫(yī)療秩序得不到保證，醫(yī)患糾紛率逐漸上升讓產(chǎn)科醫(yī)師為了自保放寬了剖宮產(chǎn)的條件。④由于孕產(chǎn)婦對(duì)分娩疼痛的懼怕，對(duì)陰道分娩無(wú)信心而產(chǎn)生的精神心理因素也導(dǎo)致剖宮產(chǎn)手術(shù)。⑤要求吉日吉時(shí)出生的迷信心理。

244例剖宮產(chǎn)減去21例社會(huì)因素、珍貴兒7例，剩余216例。全年剖宮產(chǎn)率19.7%，降低了2.56%。且很多剖宮產(chǎn)指征不是很絕對(duì)的，而是相對(duì)的，剖宮產(chǎn)對(duì)母嬰的近遠(yuǎn)期影響還是比較確定的，特別對(duì)產(chǎn)婦的再次妊娠更是影響深遠(yuǎn)。這就要求我們產(chǎn)科醫(yī)生加強(qiáng)技術(shù)能力和責(zé)任心，在保證母嬰安全基礎(chǔ)上盡量把剖宮產(chǎn)率降到最低，正確掌握剖宮產(chǎn)指征這一課題，需要我們迫在眉睫地去解決。