蔣昊昀

摘 要 近年來(lái)，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用激增對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展造成了極大的挑戰(zhàn)，引起了各界對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的廣泛關(guān)注。文章通過(guò)論述醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的重點(diǎn)、難點(diǎn)和對(duì)策這主要的三個(gè)方面，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革提出一條明確的思路，以促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的順利進(jìn)行，并獲得顯著的成效。

關(guān)鍵詞 醫(yī)療保險(xiǎn) 支付方式 改革

中圖分類號(hào)：R197 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

醫(yī)療費(fèi)用劇增已成為近年來(lái)醫(yī)療制度發(fā)展的一大現(xiàn)象，并引起了包括學(xué)者、媒體和政府等各界的廣泛關(guān)注，這主要是因?yàn)獒t(yī)療保險(xiǎn)支付方式的改革將毋庸置疑地推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展與其效果的發(fā)揮。同時(shí)，我們也必須意識(shí)到，要進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革，必須要針對(duì)改革的重點(diǎn)、難點(diǎn)提出相應(yīng)的對(duì)策。

一、醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式概述

（一）概念與分類。

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付是指由醫(yī)療保險(xiǎn)組織機(jī)構(gòu)按照保險(xiǎn)合同的規(guī)定，在被保險(xiǎn)人接受醫(yī)療服務(wù)后對(duì)其所花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行的補(bǔ)償。這里主要探討的是醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方的費(fèi)用支付方式。

1、按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)。按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)是最便捷的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式，也是運(yùn)用較早、較廣泛的支付方式，是醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)院按服務(wù)項(xiàng)目支付費(fèi)用的結(jié)算方式，屬于后付制。

2、按病種費(fèi)用付費(fèi)。按病種費(fèi)用付費(fèi)又稱為按疾病診斷分類定額預(yù)付制，是根據(jù)國(guó)際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)將住院病人的疾病按診斷分為若干組，分別對(duì)不同級(jí)別定價(jià)，按這種價(jià)格向醫(yī)院一次性支付。

3、按人頭付費(fèi)。按人頭付費(fèi)指按照醫(yī)院或醫(yī)生服務(wù)對(duì)象的約定人數(shù)和每人規(guī)定的收費(fèi)定額，預(yù)先償付醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。這種付費(fèi)方式也是屬于預(yù)付制的一種。

4、按服務(wù)人次付費(fèi)。按服務(wù)人次付費(fèi)又稱為平均定額付費(fèi)，首先由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)制定每一門診人次或者每一住院人次的費(fèi)用償付標(biāo)準(zhǔn)，然后醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)院實(shí)際提供的服務(wù)人次（門診與住院人次）向醫(yī)院支付醫(yī)療費(fèi)用。

5、總額預(yù)算制?？傤~預(yù)算制是由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商后確定某一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一年的總額預(yù)算（也可以是一季度的總預(yù)算），醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在支付該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，都以這個(gè)預(yù)算數(shù)作為支付的最高限度，超支不補(bǔ)，以此來(lái)強(qiáng)制性控制費(fèi)用，而定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)被保險(xiǎn)人必須提供規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)。

（二）醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的意義。

醫(yī)療保險(xiǎn)制度決定了醫(yī)療保險(xiǎn)的支付方式，它對(duì)公民的醫(yī)療救治和對(duì)保險(xiǎn)制度的支持都有很重要的作用。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支付為醫(yī)療保險(xiǎn)分?jǐn)偤蜏p少風(fēng)險(xiǎn)損害的功能奠定了基礎(chǔ)，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的效果也是依靠合理的支付方式實(shí)現(xiàn)的，它還決定了醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的供方、需方和醫(yī)療費(fèi)用支付方的政策導(dǎo)向效果。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式導(dǎo)致的現(xiàn)狀及改革的必要性

我國(guó)目前主要的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式仍然是按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)，其余的還是少數(shù)。另外，醫(yī)療保險(xiǎn)主要是為了讓制度參與者共同籌資以此來(lái)分?jǐn)傖t(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用并保護(hù)被保險(xiǎn)人享受醫(yī)療服務(wù)權(quán)利而設(shè)立的。但這一權(quán)利在實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度后，受到兩個(gè)方面的沖擊：一是醫(yī)療保險(xiǎn)支付水平低，二是醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用劇增，醫(yī)療保險(xiǎn)壓力巨大。究其根本，它們都是由于醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)超出醫(yī)療保險(xiǎn)基金的承受能力而導(dǎo)致的。而世界各國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)告訴我們，僅僅實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)的支付方式是造成醫(yī)療費(fèi)用劇增的重要原因之一。這就證明了要想克服醫(yī)療保險(xiǎn)遭遇的重重挑戰(zhàn)，必須先對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式進(jìn)行改革。

三、醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的重點(diǎn)

（一）由后付制轉(zhuǎn)為預(yù)付制。

預(yù)付制引入了預(yù)期性成分，這極大地激勵(lì)了醫(yī)療服務(wù)供方，并避免它們承擔(dān)過(guò)多經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，從而達(dá)到提高資源配置效率的作用。這對(duì)于控制快速增長(zhǎng)的醫(yī)療費(fèi)用是非常有利的，因而是醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式近期的改革重點(diǎn)。

（二）由單一支付方式轉(zhuǎn)向混合型支付方式。

沒(méi)有一種支付方式是全面并且完美的。每種結(jié)算方式都有其優(yōu)缺點(diǎn)、適應(yīng)性和歷史階段性。針對(duì)不同時(shí)期，對(duì)于不同的醫(yī)療行為，采用與此相適應(yīng)的支付方式將有利于經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)穩(wěn)定。就大多數(shù)支付方式而言，某種支付方式的缺陷可從其他支付方式中得到一定程度的彌補(bǔ)。目前，世界各國(guó)對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方的費(fèi)用支付基本趨于采用混合型支付方式，如：美國(guó)在老年醫(yī)療保險(xiǎn)中對(duì)醫(yī)院采取按病種費(fèi)用支付方式，對(duì)初級(jí)保健服務(wù)則采取按人頭預(yù)付的方式；加拿大對(duì)醫(yī)院按照總額預(yù)算制進(jìn)行補(bǔ)償，對(duì)初級(jí)保健醫(yī)生則是根據(jù)服務(wù)項(xiàng)目支付其費(fèi)用。

四、醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的難點(diǎn)

（一）支付方式改革研究上的難點(diǎn)。

支付方式改革在研究上遭遇了不少瓶頸，其中包括：第一，醫(yī)療費(fèi)用由多因素進(jìn)行控制的，在研究支付方式的作用時(shí)，應(yīng)當(dāng)采用化學(xué)和生物領(lǐng)域研究中常采用的“控制變量法”，即控制其他因素不變，只單獨(dú)改變支付方式，以此來(lái)測(cè)試不同支付方式對(duì)研究的具體作用。但在很多研究中，我們只是定性地將支付方式作為醫(yī)療保險(xiǎn)改革的一項(xiàng)內(nèi)容以此來(lái)探討其對(duì)費(fèi)用控制的作用，卻缺乏能進(jìn)一步確定支付方式對(duì)費(fèi)用控制的影響程度的定量機(jī)制。第二，缺乏對(duì)有關(guān)支付方式改革的各方影響群體相互作用效果的研究。支付方式改革需要通過(guò)幾個(gè)著力點(diǎn)，如改變定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生服務(wù)提供者的行為，最終影響費(fèi)用水平。在很多研究中，由于我們對(duì)醫(yī)療服務(wù)供方的不同行為的研究不足，這造成了在研究中支付方式和醫(yī)療服務(wù)供方之間的關(guān)系、醫(yī)療服務(wù)供方行為和醫(yī)療費(fèi)用的關(guān)系還尚不明朗。

（二）支付方式改革實(shí)施上的難點(diǎn)。

1、改革動(dòng)力不足。李向云等人認(rèn)為：雖然支付方式改革帶來(lái)的總收益是大于總成本的，但是由于改革成本主要由供方控制，他們會(huì)利用豐富的經(jīng)濟(jì)和信息的資源來(lái)對(duì)改革造成一定程度的阻礙。這樣的改革并不能為消費(fèi)者帶來(lái)明顯的效益，因此他們支持改革的動(dòng)機(jī)和意愿都不強(qiáng)。

2、缺乏改革后的評(píng)估。支付方式作為醫(yī)療保險(xiǎn)政策中的一個(gè)方面，它的選擇和運(yùn)行需要進(jìn)行實(shí)施后的評(píng)估，即通過(guò)把實(shí)施效果和預(yù)期效果做比較來(lái)獲得有用的經(jīng)驗(yàn)，以此來(lái)支持下一步的改革?，F(xiàn)實(shí)中，全國(guó)很多地區(qū)的支付方式改革已經(jīng)歷了較長(zhǎng)的過(guò)程，如鎮(zhèn)江在11年前便實(shí)行了總額預(yù)算、彈性結(jié)算和部分疾病按病種支付；上海市也自1994年開(kāi)始引入總額預(yù)算制等。如果及時(shí)對(duì)這些地區(qū)的改革效果進(jìn)行評(píng)估，將更有利于總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)并進(jìn)行成功經(jīng)驗(yàn)的推廣。但在實(shí)際的改革過(guò)程，我們?nèi)狈@種評(píng)估，以至造成在經(jīng)驗(yàn)總結(jié)這方面的嚴(yán)重不足，成為了支付方式改革的一大難點(diǎn)。

五、醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的對(duì)策

（一）選擇綜合的、多元化的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式。

既然主要的幾種供給支付方式都各有其優(yōu)缺點(diǎn)，那么有針對(duì)性地采取綜合的、多元化的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式體系，才能將這幾種支付方式的特點(diǎn)發(fā)揮地淋漓盡致。

1、對(duì)于初級(jí)的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，可采取按人頭付費(fèi)的方式。初級(jí)的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)主要指社區(qū)和鄉(xiāng)村醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)。按人頭付費(fèi)的方式能保證醫(yī)療服務(wù)的可獲得性，從而擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)的覆蓋率，并對(duì)提高全民醫(yī)療水平具有不容忽視的作用。

2、對(duì)于特殊疑難病癥可采用按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的方法。這種付費(fèi)方法雖然難以控制醫(yī)療費(fèi)用的上漲，但對(duì)醫(yī)療診治的效果較好，同時(shí)也能很好地提高醫(yī)療服務(wù)的效率。我國(guó)現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)要解決的主要問(wèn)題是確保更多的人能享受到優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，這與費(fèi)用增加是相隨的，因此，這種支付方法要嚴(yán)格控制在一定的比例范圍內(nèi)。

3、對(duì)于有明確治療方法的大多數(shù)病種要實(shí)行按病種付費(fèi)的方式。這種方法要求將診斷出的常見(jiàn)病，根據(jù)種類和程度劃分為若干組別，再對(duì)照醫(yī)療產(chǎn)品和服務(wù)的單價(jià)確定相關(guān)每一組疾病的費(fèi)用，按這一費(fèi)用向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，我們會(huì)對(duì)更多的病種有固定的治療方法，因此，按病種支付很可能成為我國(guó)今后醫(yī)療保險(xiǎn)主要的支付方式。它能有效地控制醫(yī)療費(fèi)用總量并提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。

4、建立以“按人頭付費(fèi)”為核心的復(fù)合支付方式。科學(xué)的復(fù)合型支付方式是以“按人頭付費(fèi)”為核心，以“總額預(yù)算制”為基礎(chǔ)，融合了“按項(xiàng)目付費(fèi)”、“按病種付費(fèi)”和“按人頭付費(fèi)”等付費(fèi)方式。由于“按人頭付費(fèi)”方式真實(shí)地反映了參?；颊叩男枰?，有利于幫助患者享受優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)和提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效率，也有利于控制醫(yī)療費(fèi)用的總量，從而讓更多的患者取得滿意的效果，以此來(lái)促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。

（二）醫(yī)療保險(xiǎn)部門需要改變其管理方式，提高管理能力。

混合支付方式的實(shí)施要求支付方具有比以往更高的管理能力，它需要嚴(yán)謹(jǐn)及時(shí)地對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行考核和評(píng)價(jià)，才能控制醫(yī)療費(fèi)用并避免醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平的下滑。有些地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門對(duì)醫(yī)院的管理已更具彈性，使原來(lái)對(duì)醫(yī)院的單純管理與控制變成了在某種程度上的合作。此外，醫(yī)療保險(xiǎn)部門支持支付方式改革的目的已不單純是局限于控制費(fèi)用，而是希望在保持基金收支平衡的基礎(chǔ)上繼續(xù)發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)制度規(guī)范醫(yī)療行為、提高資源利用效率的作用。

（三）征詢各方意見(jiàn)，及時(shí)評(píng)估效果，不斷進(jìn)行完善和調(diào)整。

通過(guò)研究醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革取得突出效果的地區(qū)，我們不難發(fā)現(xiàn)它們的重要經(jīng)驗(yàn)都是得到了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的理解和支持。他們的許多建設(shè)性和創(chuàng)新性的意見(jiàn)，為完善支付方式、維持支付方式改革的穩(wěn)定運(yùn)行起到了很大的作用。另外，各地醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的改革與探索過(guò)程充分體現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的博弈過(guò)程，它們的改革都是根據(jù)現(xiàn)實(shí)狀況不斷進(jìn)行調(diào)整和完善后得來(lái)的結(jié)果。

六、結(jié)語(yǔ)

醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的改革之路注定是一條不平坦的道路，但世界各國(guó)（包括我國(guó)）都有改革成功的案例。盡管會(huì)遭遇到重重難點(diǎn)，但只要不斷進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，及時(shí)尋求符合我國(guó)國(guó)情和經(jīng)濟(jì)狀況的相應(yīng)對(duì)策，這條改革道路最終將走向勝利?！?/p>

（作者：武漢大學(xué)政治與公共管理學(xué)院公共經(jīng)濟(jì)與社會(huì)保障專業(yè)，大學(xué)本科）

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