闕云端　王東明

腕管綜合征是臨床較為常見(jiàn)的周圍神經(jīng)卡壓綜合征，治療方法包括手術(shù)治療及保守治療。手術(shù)治療的目的主要為腕管松解減壓，其手術(shù)方式包括傳統(tǒng)切口松解術(shù)、單小切口松解術(shù)[1]、雙小切口松解術(shù)[2]和經(jīng)腕關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)松解術(shù)[3]。從2001年8月～2010年4月，我院采用雙小切口治療21例腕管綜合征，對(duì)其安全性、療效及隨訪情況進(jìn)行報(bào)道分析。

1 資料和方法

1.1臨床資料：本組共21例（男2例，女19例）患者，年齡31～53歲，平均42歲，平均病程（13±0.3）個(gè)月；左手13例，右手8例。全部病例都有不同程度橈側(cè)三個(gè)半手指麻木癥狀，其中18例有夜間痛醒病史。示指指腹的兩點(diǎn)辨別覺(jué)平均為5.8mm。所有病例術(shù)前均采用正規(guī)保守治療（類固醇治療或者夾板固定），癥狀無(wú)明顯緩解或輕微緩解后反復(fù)發(fā)作而要求手術(shù)治療。按照浜田[4]分級(jí)方法，其中輕度2例，中度16例，重度3例。

1.2手術(shù)方法：所有病例采用雙小切口方法手術(shù)。麻醉后，上臂驅(qū)血后，維持腕關(guān)節(jié)于背伸位，于手腕掌側(cè)，腕橫紋近端掌長(zhǎng)肌腱尺側(cè)做長(zhǎng)約1.5cm橫切口，作為近端手術(shù)入口，認(rèn)清掌長(zhǎng)肌后，于掌長(zhǎng)肌深面，腕橫韌帶與掌筋膜之間，顯露腕橫韌帶近緣、正中神經(jīng)及指屈肌腱，沿環(huán)指方向向遠(yuǎn)端分離腕橫韌帶。使患者拇指最大被動(dòng)橈側(cè)外展位，向尺側(cè)取一平行線，與中環(huán)指間的長(zhǎng)軸線相交，在此安全區(qū)內(nèi)[5]，從交點(diǎn)向豌豆骨方向可沿皮膚紋理作長(zhǎng)約1.5cm的斜切口作為遠(yuǎn)端手術(shù)入口。切開(kāi)皮膚及掌腱膜，可顯露出腕橫韌帶遠(yuǎn)側(cè)緣以及正中神經(jīng)分支，用小拉鉤從兩個(gè)切口內(nèi)同時(shí)拉起，在直視下暴露及切開(kāi)腕橫韌帶。探查正中神經(jīng)，如果卡壓明顯且質(zhì)地較硬，神經(jīng)增粗及神經(jīng)外膜粘連者則行神經(jīng)外膜松解術(shù)。

2 結(jié)果

術(shù)后第1～3天18例手指麻木癥狀明顯的減輕，3例無(wú)明顯變化，無(wú)1例癥狀加重。術(shù)后3周，15例麻木癥狀基本消失，示指指腹辨別覺(jué)恢復(fù)到4.2mm。術(shù)后回訪12～18個(gè)月，平均（15.2±0.4）個(gè)月，其中1例大魚肌萎縮者，肌萎縮程度有所改善，拇指對(duì)掌功能已明顯恢復(fù)。握力、捏力較術(shù)前改善隨訪期間所有病例未見(jiàn)明顯屈肌腱、尺神經(jīng)及掌淺弓損傷等并發(fā)癥。術(shù)后回訪結(jié)果按照Kelly[6]評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定：①優(yōu)：功能完全恢復(fù)正常；②良：偶有輕度癥狀；③可：仍有部分癥狀；④差：癥狀同術(shù)前或加重。21例中優(yōu)15例，良5例，可1例，優(yōu)良率95%。

3 討論

腕管綜合征是正中神經(jīng)在腕管內(nèi)受壓而引起的手指麻木等癥狀。腕管為骨性纖維管，其橈側(cè)為舟狀骨及大多角骨；尺側(cè)為豌豆骨及鉤狀骨；背側(cè)為頭骨、舟狀骨及小多角骨；掌側(cè)為腕橫韌帶。在腕管內(nèi)有拇長(zhǎng)屈肌腱、指淺屈肌腱、指深屈肌腱及正中神經(jīng)。凡是擠壓或縮小腕管容量的任何原因都可壓迫正中神經(jīng)，從而引起食指、中指疼痛、麻木和拇指肌肉無(wú)力感等癥侯[7]。一些學(xué)者認(rèn)為，手術(shù)治療的總體效果要優(yōu)于非手術(shù)治療[8]。傳統(tǒng)的腕管減壓手術(shù)，采用腕部掌側(cè)4～5cm曲線形切口，術(shù)后幾乎都有不同程度的腕掌瘢痕痛，抓持力降低，且存在血腫、神經(jīng)損傷及弓弦畸形等并發(fā)癥。近年來(lái)內(nèi)鏡下治療腕管綜合征發(fā)展較快，手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，并發(fā)癥少。由于受到器材及操作者熟練程度的影響，限制了其使用的普及。有部分學(xué)者研究認(rèn)為，手術(shù)治療腕管綜合征，開(kāi)放式手術(shù)與內(nèi)鏡下手術(shù)遠(yuǎn)期療效沒(méi)有明顯差異[9]。筆者通過(guò)腕關(guān)節(jié)鏡的的微創(chuàng)切口[2]進(jìn)行開(kāi)放手術(shù)，在直視下通過(guò)屈伸腕關(guān)節(jié)，拉鉤輔助暴露，直視下分別在上下切口切斷腕橫韌帶，顯露正中神經(jīng)，達(dá)到徹底松解的目的。且在術(shù)中保留了掌筋膜和脂肪組織，可加快術(shù)后握力恢復(fù)，減少瘢痕觸痛的發(fā)生，且切口較小，沿皮紋走形較為隱秘，具有美觀的效果。本組病例優(yōu)良率達(dá)到95%，無(wú)遠(yuǎn)期并發(fā)癥的出現(xiàn)，且與國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道的開(kāi)放手術(shù)與關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的并發(fā)癥約0.5%較為符合[10]。因此筆者認(rèn)為，雙小切口微創(chuàng)手術(shù)治療腕管綜合征是安全、有效地方法之一。

[參考文獻(xiàn)]

[1]張高孟，馬建軍，徐建光，等.小切口治療腕管綜合征14例報(bào)告[J].中華手外科雜志，2000，16（1）：32-33.

[2]Chow JC，Hantes ME.Endoscopic carpal tunnel release： thirteen years' experience with the Chow technique[J].J Hand Surg（AM），2002，27（6）：1011-1018.

[3]史其林，薛峰，王金武，等.腕管綜合征在內(nèi)窺鏡視下手術(shù)與常規(guī)手術(shù)的療效比較[J].中華手外科雜志，2000，16（3）：152-155.

[4]浜田良機(jī)，井出隆俊，山口利仁，等.腕管綜合征治療效果[J].日本手外科雜志，1985，87（2）：156-159.

[5]Atik TL，Smith B，Baratz ME.Risk of neurovascular injury with limited-open carpal tunnel release： defining the "safe-zone"[J].J Hand Surg Br，2001，26（5）：484-487.

[6]Kelly CP，Pulisetti D，Jamieson AM.Early experience with endoscopiccarpaltunnelrelease[J].J Hand Surg（Br），1994，19：18-21.

[7]McCartan B，Ashby E，Taylor EJ.Carpal tunnel syndrome[J].British Journal of Hospital，2012，73（4）：199-202.

[8]Rahimi-Movaghar V，Moghtaderi A.Surgery versus non-surgical therapy for carpal tunnel syndrome[J].Lancet，2010，375（9708）：29-30.

[9]Scholten RJ，Mink van der Molen A，Uitdehaag BM，et al.Surgical treatment options for carpal tunnel syndrome[J].Cochrane Database SystRev，2007，4：CD003905.

[10]Benson LS，Bare AA，Nagle DJ，et al.Complications of endoscopic and open carpal tunnel release[J].Arthoscopy，2006，22（09）：919-924.

[收稿日期]2012-12-01 [修回日期]2013-02-20

編輯/何志斌