朱靜濤　閆海鑫　白冰

[摘要]目的：探討應(yīng)用腭咽阻塞器對腭咽閉合不全（VPI）語音功能障礙的治療方法及臨床療效。方法：應(yīng)用腭咽阻塞器治療VPI患者12例，分別于治療前、治療后1個月、3個月、6個月和1年，檢測VPI患者的語音清晰度并進行分析。結(jié)果：應(yīng)用腭咽阻塞器治療的VPI患者的語音清晰度與治療前比較有顯著性差異。結(jié)論：腭咽阻塞器治療腭咽閉合不全具有恢復(fù)語音功能的作用。

[關(guān)鍵詞]腭咽閉合不全；語音障礙；腭阻塞器

[中圖分類號]R782 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2013）08-0-03

腭咽閉合（Velopharyngeal Closure，VPC）是指在吞咽、吹氣或說話等動作時，腭咽腔通道的暫時性關(guān)閉。腭咽閉合可分為閉合完全和閉合不全二類。閉合完全是指正常人在吞咽、吹氣和發(fā)大多數(shù)音時，腭咽腔能完全關(guān)閉；而閉合不全（Velopharyngeal Insufficiency，VPI）則有生理和病理兩種。生理的VPI是指正常人在發(fā)鼻輔音和某些元音時，腭咽腔不能完全閉合，留有大小不等的間隙；病理的VPI較為常見的原因是先天性腭裂畸形。通過鼻咽纖維鏡和X線動態(tài)攝影等觀察手段，可以將腭咽閉合功能不全的機制分為3類：①咽側(cè)壁運動良好，軟腭運動不足；②咽側(cè)壁運動不足，軟腭運動良好；③咽側(cè)壁及軟腭運動均不足[1]。腭裂治療的主要目的是通過手術(shù)方法關(guān)閉裂隙，盡可能延長軟腭，縮小咽腔，重建良好的腭咽閉合功能，從而獲得清晰可懂的語言。但當患者先天條件較差：如腭裂隙過寬、組織嚴重缺損、軟腭過短；全身情況不具備手術(shù)和麻醉的條件；已經(jīng)過手術(shù)治療的患者，因為局部軟組織瘢痕嚴重，腭裂縫合處又有裂孔，無法再行修補術(shù)；因神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起軟腭麻痹等均可采用修復(fù)方法進行矯治。除了以上情況，腭裂術(shù)后許多患者仍存在不同的語音障礙，主要與腭咽閉合不全和不良發(fā)音習(xí)慣有關(guān)[2-3]。為了糾正VPI并獲得足夠的語音清晰度，筆者采用腭咽阻塞器治療12例VPI患者，并定期觀察治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 材料和方法

1.1臨床資料：隨機選擇2009年2月～2012年8月以“發(fā)音不清”為主訴就診的腭裂患者12例（男7例，女5例），年齡5～23歲。其中未做腭裂修補術(shù)患者1例，術(shù)后患者11例。所有研究對象均為非綜合征型唇腭裂患者，能用普通話進行交流，無聽力減退或聽力障礙病史，未接受過語音治療。

1.2腭咽阻塞器的制作與應(yīng)用：①常規(guī)檢查、診斷后，采用表面麻醉法取得深延到腭咽部的完整的初步印模；②灌注模型、修改模型；③模型設(shè)計：在雙側(cè)磨牙上設(shè)計固位卡環(huán)，個別固位力差者增加固位卡環(huán)；④初步測量腭托后界至咽后壁距離，在制作的鑄造腭基板上制作連接桿；⑤在連接桿的遠端根據(jù)鼻咽鏡檢查VPI孔大小、形狀，應(yīng)用齒科打樣膏初步制作語音球。可選用鼻咽纖維內(nèi)窺鏡或頭顱側(cè)位X線攝影的輔助方法確定語音球的位置（一般在第一頸椎處），然后在冷卻的打樣膏上均勻添加軟基板蠟（Soft Plate Wax， GC Corporation，Tokyo，Japan）進行二次印模。常規(guī)進行上部印模制取及獲得牙合關(guān)系記錄制作語音球。語音球（甲基丙烯酸甲酯制作） 的周緣用有彈性的有機硅橡膠材料成型。發(fā)音時阻塞腭咽漏氣孔，不發(fā)音時氣流可自由通過，患者無呼吸不暢和其他不適；⑥每30～60天復(fù)診1次，在鼻咽鏡下進行語音球的調(diào)改。

1.3 語音判聽：令患者朗讀《漢語腭裂語音表》4在確認研究對象完全認識所有漢字后，請其大聲朗讀。對不能識字的研究對象，采用語音治療師帶讀、患者跟讀的形式，要求每3s讀一個漢字，采樣并錄音。錄音時研究對象與話筒保持10cm距離，每個研究對象的音頻以MP3的格式用一個獨立文件保存。

由8名大學(xué)生擔(dān)任判聽工作，平均年齡21歲。均無聽力減退或聽力障礙病史，并且在本研究之前未聽過腭裂語音。在判聽之前，首先確認所有判聽人員能夠準確認讀表中的漢字。將判聽人員分為兩組，每組4人。每組判聽人員都在1天之內(nèi)完成所有判聽工作，中間休息2h。每個判聽人員判聽兩遍，以檢測判聽人員自身判聽結(jié)果的一致性。

1.4分析：①言語清晰度（speech intelligence，SI）=被正確識別的漢字數(shù)/判聽漢字的總數(shù)×100%；②口鼻腔封閉密合性（Oronasal Seal，OS）：將阻塞器就位后，囑患者將50ml清水含入口中鼓漱10s，觀察鼻腔有無水流出。

2 結(jié)果

2.1 阻塞器治療前后SI的變化：12例VPI患者經(jīng)過腭咽阻塞器治療后， 在修復(fù)1個月后SI均顯著增高；在修復(fù)3個月后與第1個月相比略有增高；在修復(fù)6個月、1年后SI數(shù)值基本穩(wěn)定，SI數(shù)值見表1。腭咽阻塞器治療后，12例患者語音功能均得到改善，達到語音正常或基本正常。其中去除阻塞器后，達到語音正常者3例（25%），基本正常者6例（50%），共占75%；另有輕度異常者2例（16.7%），中度異常者1例（8.3%），見表1。

2.2 阻塞器治療前后OS的變化：腭咽阻塞器治療前，患者水鼓漱時鼻腔均有水流出。阻塞器治療后OS均有較大的改善。

2.3 典型病例：某女，18歲，上腭后部硬、軟腭全層腭裂，未做腭裂修補手術(shù)。以改善發(fā)音為主訴就診。常規(guī)檢查、診斷后，采用表面麻醉法取得深延到腭咽部的完整的初步印模；常規(guī)制作上頜鑄造支架，在支架后緣上制作連接桿，根據(jù)鼻咽鏡檢查VPI孔大小、形狀， 應(yīng)用齒科打樣膏初步制作語音球；在冷卻的打樣膏上均勻添加軟基板蠟進行口內(nèi)二次印模，獲得精密的功能性印模（如圖1～2）；常規(guī)進行上部印模制取及獲得牙合關(guān)系記錄制作語音球（如圖3）。

3 討論

先天性腭裂是比較常見的先天性發(fā)育畸形之一，腭裂序列治療的目的是關(guān)閉裂隙，重建腭咽閉合功能，通過語音訓(xùn)練最終達到正常語音。在序列治療當中關(guān)閉裂隙、重建腭咽閉合功能是獲得正常語音的解剖基礎(chǔ)。但在臨床上經(jīng)?？梢婋窳研迯?fù)術(shù)后腭部形態(tài)良好，但患者仍有較明顯的語音障礙。

鼻化元音是腭裂語音的最重要特征之一，是帶有鼻音音色的元音。它是發(fā)口元音時的同時下降軟腭，打開鼻腔通道，引入鼻腔共鳴所產(chǎn)生的一種元音。從聲學(xué)上講，聲道中加入了額外共鳴腔（鼻腔），則在聲音的傳輸過程中出現(xiàn)負的共振峰或稱之為反共振峰，數(shù)學(xué)術(shù)語稱共振峰為“極”（poles），稱反共振峰為“零”（zeroes）[5]，過高鼻音及其程度是腭裂語音評價和治療的核心內(nèi)容之一。分析其產(chǎn)生的原因有以下幾點：①由于手術(shù)前存在的口鼻腔相通以及手術(shù)后的腭咽閉合不全都能夠造成發(fā)音時口腔壓力的不足，口腔氣流進入鼻腔，口音轉(zhuǎn)變成鼻化音或鼻音；②由于口鼻腔相通導(dǎo)致患者在發(fā)音時代償性抬高舌體，封閉口鼻腔裂隙，而術(shù)后發(fā)音方式?jīng)]有進行及時的調(diào)整。另外由于口腔壓力不足和鼻腔漏氣，還產(chǎn)生了一些特殊的與正常發(fā)音動作無關(guān)的表情運動[6]。

VPI患者語音口腔-鼻腔平衡破壞，以致語音功能障礙，臨床上要依據(jù)序列治療的理念進行語音訓(xùn)練[7]。阻塞器治療VPI的目的在于使VPI患者發(fā)音過程中具有正常壓力，以便形成正?？谇话l(fā)音習(xí)慣，為語音訓(xùn)練糾正不良習(xí)慣創(chuàng)造良好的條件。發(fā)音時，阻塞器小球周緣與咽側(cè)壁、咽后壁及上抬的軟腭相接觸，完全阻塞了有腭咽閉合不全所致的漏氣孔，達到暫時性腭咽閉合。阻塞器小球刺激周邊腭咽肌肉并增強肌肉的收縮力，使腭咽孔逐漸縮小。在筆者進行的修復(fù)過程中，應(yīng)用軟基板蠟進行功能印模的制取，此軟基板蠟的主要性能是凝固點-48.5℃，軟化點-71.0℃，加壓短縮率-3.1%（25℃）、91.3%（37℃）、95.5%（45℃）；此性能使蠟可以在口腔37℃左右可以長期（0.5-1h）保持半流動狀態(tài)，在口腔內(nèi)可以獲得精密的功能性印模；將二次印模取出后需要在涼水中浸泡使軟基板蠟硬固。

在應(yīng)用阻塞器恢復(fù)腭咽閉合功能后，在第1個月患者的SI與OS均有顯著的提高，提示患者經(jīng)過一段時間的語音訓(xùn)練可以獲得正常的發(fā)音方式與語言習(xí)慣；在第3個月時的SI值較第1個月有輕微的增加；而在第6個月和1年數(shù)值基本穩(wěn)定。1年后去除阻塞器后，達到語音基本正常者占75%；而未作腭裂修補術(shù)的患者去除阻塞器后語音沒有明顯的恢復(fù)。阻塞器球一般在第一頸椎處，如位置過低時會引起異物感與吞咽障礙；語音球過大則在靜止狀態(tài)下與腭咽組織接觸過緊、影響氣流通過、呈開口呼吸狀態(tài)， 運動時則會感到聘咽部受壓刺激性疼痛。發(fā)音時，阻塞器球周緣與咽側(cè)壁、咽后壁及上抬的軟腭相接觸，完全阻塞了腭咽閉合不全所致的漏氣孔，達到暫時性腭咽閉合[8]。阻塞器小球可以刺激周邊腭咽肌肉并增強肌肉的收縮力，使腭咽孔逐漸縮小。阻塞器球的外層選用有彈性的硅橡膠材料成型， 可使周圍軟組織少受損傷， 腭咽閉合功能更完善。

綜上所述，阻塞器對于恢復(fù)腭咽閉合不全患者的語音獲得了滿意的效果，是獲得理想語音功能的簡單快捷的修復(fù)方式。

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[收稿日期]21012-11-03 [修回日期]2013-01-07

編輯/何志斌