朱靜濤　閆海鑫　白冰

[摘要]目的：探討應(yīng)用腭咽阻塞器對(duì)腭咽閉合不全（VPI）語(yǔ)音功能障礙的治療方法及臨床療效。方法：應(yīng)用腭咽阻塞器治療VPI患者12例，分別于治療前、治療后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月和1年，檢測(cè)VPI患者的語(yǔ)音清晰度并進(jìn)行分析。結(jié)果：應(yīng)用腭咽阻塞器治療的VPI患者的語(yǔ)音清晰度與治療前比較有顯著性差異。結(jié)論：腭咽阻塞器治療腭咽閉合不全具有恢復(fù)語(yǔ)音功能的作用。

[關(guān)鍵詞]腭咽閉合不全；語(yǔ)音障礙；腭阻塞器

[中圖分類號(hào)]R782 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2013）08-0-03

腭咽閉合（Velopharyngeal Closure，VPC）是指在吞咽、吹氣或說(shuō)話等動(dòng)作時(shí)，腭咽腔通道的暫時(shí)性關(guān)閉。腭咽閉合可分為閉合完全和閉合不全二類。閉合完全是指正常人在吞咽、吹氣和發(fā)大多數(shù)音時(shí)，腭咽腔能完全關(guān)閉；而閉合不全（Velopharyngeal Insufficiency，VPI）則有生理和病理兩種。生理的VPI是指正常人在發(fā)鼻輔音和某些元音時(shí)，腭咽腔不能完全閉合，留有大小不等的間隙；病理的VPI較為常見的原因是先天性腭裂畸形。通過(guò)鼻咽纖維鏡和X線動(dòng)態(tài)攝影等觀察手段，可以將腭咽閉合功能不全的機(jī)制分為3類：①咽側(cè)壁運(yùn)動(dòng)良好，軟腭運(yùn)動(dòng)不足；②咽側(cè)壁運(yùn)動(dòng)不足，軟腭運(yùn)動(dòng)良好；③咽側(cè)壁及軟腭運(yùn)動(dòng)均不足[1]。腭裂治療的主要目的是通過(guò)手術(shù)方法關(guān)閉裂隙，盡可能延長(zhǎng)軟腭，縮小咽腔，重建良好的腭咽閉合功能，從而獲得清晰可懂的語(yǔ)言。但當(dāng)患者先天條件較差：如腭裂隙過(guò)寬、組織嚴(yán)重缺損、軟腭過(guò)短；全身情況不具備手術(shù)和麻醉的條件；已經(jīng)過(guò)手術(shù)治療的患者，因?yàn)榫植寇浗M織瘢痕嚴(yán)重，腭裂縫合處又有裂孔，無(wú)法再行修補(bǔ)術(shù)；因神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起軟腭麻痹等均可采用修復(fù)方法進(jìn)行矯治。除了以上情況，腭裂術(shù)后許多患者仍存在不同的語(yǔ)音障礙，主要與腭咽閉合不全和不良發(fā)音習(xí)慣有關(guān)[2-3]。為了糾正VPI并獲得足夠的語(yǔ)音清晰度，筆者采用腭咽阻塞器治療12例VPI患者，并定期觀察治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料和方法

1.1臨床資料：隨機(jī)選擇2009年2月～2012年8月以“發(fā)音不清”為主訴就診的腭裂患者12例（男7例，女5例），年齡5～23歲。其中未做腭裂修補(bǔ)術(shù)患者1例，術(shù)后患者11例。所有研究對(duì)象均為非綜合征型唇腭裂患者，能用普通話進(jìn)行交流，無(wú)聽力減退或聽力障礙病史，未接受過(guò)語(yǔ)音治療。

1.2腭咽阻塞器的制作與應(yīng)用：①常規(guī)檢查、診斷后，采用表面麻醉法取得深延到腭咽部的完整的初步印模；②灌注模型、修改模型；③模型設(shè)計(jì)：在雙側(cè)磨牙上設(shè)計(jì)固位卡環(huán)，個(gè)別固位力差者增加固位卡環(huán)；④初步測(cè)量腭托后界至咽后壁距離，在制作的鑄造腭基板上制作連接桿；⑤在連接桿的遠(yuǎn)端根據(jù)鼻咽鏡檢查VPI孔大小、形狀，應(yīng)用齒科打樣膏初步制作語(yǔ)音球?？蛇x用鼻咽纖維內(nèi)窺鏡或頭顱側(cè)位X線攝影的輔助方法確定語(yǔ)音球的位置（一般在第一頸椎處），然后在冷卻的打樣膏上均勻添加軟基板蠟（Soft Plate Wax， GC Corporation，Tokyo，Japan）進(jìn)行二次印模。常規(guī)進(jìn)行上部印模制取及獲得牙合關(guān)系記錄制作語(yǔ)音球。語(yǔ)音球（甲基丙烯酸甲酯制作） 的周緣用有彈性的有機(jī)硅橡膠材料成型。發(fā)音時(shí)阻塞腭咽漏氣孔，不發(fā)音時(shí)氣流可自由通過(guò)，患者無(wú)呼吸不暢和其他不適；⑥每30～60天復(fù)診1次，在鼻咽鏡下進(jìn)行語(yǔ)音球的調(diào)改。

1.3 語(yǔ)音判聽：令患者朗讀《漢語(yǔ)腭裂語(yǔ)音表》4在確認(rèn)研究對(duì)象完全認(rèn)識(shí)所有漢字后，請(qǐng)其大聲朗讀。對(duì)不能識(shí)字的研究對(duì)象，采用語(yǔ)音治療師帶讀、患者跟讀的形式，要求每3s讀一個(gè)漢字，采樣并錄音。錄音時(shí)研究對(duì)象與話筒保持10cm距離，每個(gè)研究對(duì)象的音頻以MP3的格式用一個(gè)獨(dú)立文件保存。

由8名大學(xué)生擔(dān)任判聽工作，平均年齡21歲。均無(wú)聽力減退或聽力障礙病史，并且在本研究之前未聽過(guò)腭裂語(yǔ)音。在判聽之前，首先確認(rèn)所有判聽人員能夠準(zhǔn)確認(rèn)讀表中的漢字。將判聽人員分為兩組，每組4人。每組判聽人員都在1天之內(nèi)完成所有判聽工作，中間休息2h。每個(gè)判聽人員判聽兩遍，以檢測(cè)判聽人員自身判聽結(jié)果的一致性。

1.4分析：①言語(yǔ)清晰度（speech intelligence，SI）=被正確識(shí)別的漢字?jǐn)?shù)/判聽漢字的總數(shù)×100%；②口鼻腔封閉密合性（Oronasal Seal，OS）：將阻塞器就位后，囑患者將50ml清水含入口中鼓漱10s，觀察鼻腔有無(wú)水流出。

2 結(jié)果

2.1 阻塞器治療前后SI的變化：12例VPI患者經(jīng)過(guò)腭咽阻塞器治療后， 在修復(fù)1個(gè)月后SI均顯著增高；在修復(fù)3個(gè)月后與第1個(gè)月相比略有增高；在修復(fù)6個(gè)月、1年后SI數(shù)值基本穩(wěn)定，SI數(shù)值見表1。腭咽阻塞器治療后，12例患者語(yǔ)音功能均得到改善，達(dá)到語(yǔ)音正?；蚧菊?。其中去除阻塞器后，達(dá)到語(yǔ)音正常者3例（25%），基本正常者6例（50%），共占75%；另有輕度異常者2例（16.7%），中度異常者1例（8.3%），見表1。

2.2 阻塞器治療前后OS的變化：腭咽阻塞器治療前，患者水鼓漱時(shí)鼻腔均有水流出。阻塞器治療后OS均有較大的改善。

2.3 典型病例：某女，18歲，上腭后部硬、軟腭全層腭裂，未做腭裂修補(bǔ)手術(shù)。以改善發(fā)音為主訴就診。常規(guī)檢查、診斷后，采用表面麻醉法取得深延到腭咽部的完整的初步印模；常規(guī)制作上頜鑄造支架，在支架后緣上制作連接桿，根據(jù)鼻咽鏡檢查VPI孔大小、形狀， 應(yīng)用齒科打樣膏初步制作語(yǔ)音球；在冷卻的打樣膏上均勻添加軟基板蠟進(jìn)行口內(nèi)二次印模，獲得精密的功能性印模（如圖1～2）；常規(guī)進(jìn)行上部印模制取及獲得牙合關(guān)系記錄制作語(yǔ)音球（如圖3）。

3 討論

先天性腭裂是比較常見的先天性發(fā)育畸形之一，腭裂序列治療的目的是關(guān)閉裂隙，重建腭咽閉合功能，通過(guò)語(yǔ)音訓(xùn)練最終達(dá)到正常語(yǔ)音。在序列治療當(dāng)中關(guān)閉裂隙、重建腭咽閉合功能是獲得正常語(yǔ)音的解剖基礎(chǔ)。但在臨床上經(jīng)常可見腭裂修復(fù)術(shù)后腭部形態(tài)良好，但患者仍有較明顯的語(yǔ)音障礙。

鼻化元音是腭裂語(yǔ)音的最重要特征之一，是帶有鼻音音色的元音。它是發(fā)口元音時(shí)的同時(shí)下降軟腭，打開鼻腔通道，引入鼻腔共鳴所產(chǎn)生的一種元音。從聲學(xué)上講，聲道中加入了額外共鳴腔（鼻腔），則在聲音的傳輸過(guò)程中出現(xiàn)負(fù)的共振峰或稱之為反共振峰，數(shù)學(xué)術(shù)語(yǔ)稱共振峰為“極”（poles），稱反共振峰為“零”（zeroes）[5]，過(guò)高鼻音及其程度是腭裂語(yǔ)音評(píng)價(jià)和治療的核心內(nèi)容之一。分析其產(chǎn)生的原因有以下幾點(diǎn)：①由于手術(shù)前存在的口鼻腔相通以及手術(shù)后的腭咽閉合不全都能夠造成發(fā)音時(shí)口腔壓力的不足，口腔氣流進(jìn)入鼻腔，口音轉(zhuǎn)變成鼻化音或鼻音；②由于口鼻腔相通導(dǎo)致患者在發(fā)音時(shí)代償性抬高舌體，封閉口鼻腔裂隙，而術(shù)后發(fā)音方式?jīng)]有進(jìn)行及時(shí)的調(diào)整。另外由于口腔壓力不足和鼻腔漏氣，還產(chǎn)生了一些特殊的與正常發(fā)音動(dòng)作無(wú)關(guān)的表情運(yùn)動(dòng)[6]。

VPI患者語(yǔ)音口腔-鼻腔平衡破壞，以致語(yǔ)音功能障礙，臨床上要依據(jù)序列治療的理念進(jìn)行語(yǔ)音訓(xùn)練[7]。阻塞器治療VPI的目的在于使VPI患者發(fā)音過(guò)程中具有正常壓力，以便形成正?？谇话l(fā)音習(xí)慣，為語(yǔ)音訓(xùn)練糾正不良習(xí)慣創(chuàng)造良好的條件。發(fā)音時(shí)，阻塞器小球周緣與咽側(cè)壁、咽后壁及上抬的軟腭相接觸，完全阻塞了有腭咽閉合不全所致的漏氣孔，達(dá)到暫時(shí)性腭咽閉合。阻塞器小球刺激周邊腭咽肌肉并增強(qiáng)肌肉的收縮力，使腭咽孔逐漸縮小。在筆者進(jìn)行的修復(fù)過(guò)程中，應(yīng)用軟基板蠟進(jìn)行功能印模的制取，此軟基板蠟的主要性能是凝固點(diǎn)-48.5℃，軟化點(diǎn)-71.0℃，加壓短縮率-3.1%（25℃）、91.3%（37℃）、95.5%（45℃）；此性能使蠟可以在口腔37℃左右可以長(zhǎng)期（0.5-1h）保持半流動(dòng)狀態(tài)，在口腔內(nèi)可以獲得精密的功能性印模；將二次印模取出后需要在涼水中浸泡使軟基板蠟硬固。

在應(yīng)用阻塞器恢復(fù)腭咽閉合功能后，在第1個(gè)月患者的SI與OS均有顯著的提高，提示患者經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的語(yǔ)音訓(xùn)練可以獲得正常的發(fā)音方式與語(yǔ)言習(xí)慣；在第3個(gè)月時(shí)的SI值較第1個(gè)月有輕微的增加；而在第6個(gè)月和1年數(shù)值基本穩(wěn)定。1年后去除阻塞器后，達(dá)到語(yǔ)音基本正常者占75%；而未作腭裂修補(bǔ)術(shù)的患者去除阻塞器后語(yǔ)音沒有明顯的恢復(fù)。阻塞器球一般在第一頸椎處，如位置過(guò)低時(shí)會(huì)引起異物感與吞咽障礙；語(yǔ)音球過(guò)大則在靜止?fàn)顟B(tài)下與腭咽組織接觸過(guò)緊、影響氣流通過(guò)、呈開口呼吸狀態(tài)， 運(yùn)動(dòng)時(shí)則會(huì)感到聘咽部受壓刺激性疼痛。發(fā)音時(shí)，阻塞器球周緣與咽側(cè)壁、咽后壁及上抬的軟腭相接觸，完全阻塞了腭咽閉合不全所致的漏氣孔，達(dá)到暫時(shí)性腭咽閉合[8]。阻塞器小球可以刺激周邊腭咽肌肉并增強(qiáng)肌肉的收縮力，使腭咽孔逐漸縮小。阻塞器球的外層選用有彈性的硅橡膠材料成型， 可使周圍軟組織少受損傷， 腭咽閉合功能更完善。

綜上所述，阻塞器對(duì)于恢復(fù)腭咽閉合不全患者的語(yǔ)音獲得了滿意的效果，是獲得理想語(yǔ)音功能的簡(jiǎn)單快捷的修復(fù)方式。

[參考文獻(xiàn)]

[1]劉暉，劉善學(xué)，袁文化.鼻咽鏡和X線技術(shù)研究腭咽閉合的現(xiàn)狀[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)口腔醫(yī)學(xué)分冊(cè)，1986，13（3）：163-166.

[2]陳仁吉，王光和，孫勇剛，等.腭裂術(shù)后功能性語(yǔ)音不清分類的初步研究[J].中華口腔醫(yī)學(xué)雜志，1995，30（1）：17-20.

[3]朱洪平，孫勇剛，王光和，等.腭裂兒童鼻化元音的頻譜特點(diǎn)[J].中華口腔醫(yī)學(xué)志，1999， 34（5）：304-306.

[4]王光和.唇腭裂的序列治療[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1995：337-338.

[5]王科，李寧毅.腭裂語(yǔ)音治療中腭咽阻塞器對(duì)鼻化元音的影響[J].齊魯醫(yī)學(xué)雜志，2005，20（5）：397-399.

[6]Wyatt R，Sell D，Russell J，et al.Cleft palate speech dissected：a review of current knowledge and analysis[J].Br J Plast Surg，1996，49（3）：143-149.

[7]吳楠，秦曉飛.唇腭裂的序列治療及相關(guān)問(wèn)題探討[J].中國(guó)實(shí)用口腔科雜志，2008，1（12）：761-762.

[8]孫桂蘭，陳春霞，陳建治.腭咽阻塞器在腭裂術(shù)后腭咽閉合不全語(yǔ)音障礙中的治療作用[J].實(shí)用口腔醫(yī)學(xué)雜志，2003，19（5）：503-505.

[收稿日期]21012-11-03 [修回日期]2013-01-07

編輯/何志斌