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        腭咽阻塞器在語(yǔ)音障礙矯治中的應(yīng)用

        2013-04-29 00:44:03朱靜濤閆海鑫白冰
        中國(guó)美容醫(yī)學(xué) 2013年8期

        朱靜濤 閆海鑫 白冰

        [摘要]目的:探討應(yīng)用腭咽阻塞器對(duì)腭咽閉合不全(VPI)語(yǔ)音功能障礙的治療方法及臨床療效。方法:應(yīng)用腭咽阻塞器治療VPI患者12例,分別于治療前、治療后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月和1年,檢測(cè)VPI患者的語(yǔ)音清晰度并進(jìn)行分析。結(jié)果:應(yīng)用腭咽阻塞器治療的VPI患者的語(yǔ)音清晰度與治療前比較有顯著性差異。結(jié)論:腭咽阻塞器治療腭咽閉合不全具有恢復(fù)語(yǔ)音功能的作用。

        [關(guān)鍵詞]腭咽閉合不全;語(yǔ)音障礙;腭阻塞器

        [中圖分類號(hào)]R782 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008-6455(2013)08-0-03

        腭咽閉合(Velopharyngeal Closure,VPC)是指在吞咽、吹氣或說(shuō)話等動(dòng)作時(shí),腭咽腔通道的暫時(shí)性關(guān)閉。腭咽閉合可分為閉合完全和閉合不全二類。閉合完全是指正常人在吞咽、吹氣和發(fā)大多數(shù)音時(shí),腭咽腔能完全關(guān)閉;而閉合不全(Velopharyngeal Insufficiency,VPI)則有生理和病理兩種。生理的VPI是指正常人在發(fā)鼻輔音和某些元音時(shí),腭咽腔不能完全閉合,留有大小不等的間隙;病理的VPI較為常見的原因是先天性腭裂畸形。通過(guò)鼻咽纖維鏡和X線動(dòng)態(tài)攝影等觀察手段,可以將腭咽閉合功能不全的機(jī)制分為3類:①咽側(cè)壁運(yùn)動(dòng)良好,軟腭運(yùn)動(dòng)不足;②咽側(cè)壁運(yùn)動(dòng)不足,軟腭運(yùn)動(dòng)良好;③咽側(cè)壁及軟腭運(yùn)動(dòng)均不足[1]。腭裂治療的主要目的是通過(guò)手術(shù)方法關(guān)閉裂隙,盡可能延長(zhǎng)軟腭,縮小咽腔,重建良好的腭咽閉合功能,從而獲得清晰可懂的語(yǔ)言。但當(dāng)患者先天條件較差:如腭裂隙過(guò)寬、組織嚴(yán)重缺損、軟腭過(guò)短;全身情況不具備手術(shù)和麻醉的條件;已經(jīng)過(guò)手術(shù)治療的患者,因?yàn)榫植寇浗M織瘢痕嚴(yán)重,腭裂縫合處又有裂孔,無(wú)法再行修補(bǔ)術(shù);因神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起軟腭麻痹等均可采用修復(fù)方法進(jìn)行矯治。除了以上情況,腭裂術(shù)后許多患者仍存在不同的語(yǔ)音障礙,主要與腭咽閉合不全和不良發(fā)音習(xí)慣有關(guān)[2-3]。為了糾正VPI并獲得足夠的語(yǔ)音清晰度,筆者采用腭咽阻塞器治療12例VPI患者,并定期觀察治療效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

        1 材料和方法

        1.1臨床資料:隨機(jī)選擇2009年2月~2012年8月以“發(fā)音不清”為主訴就診的腭裂患者12例(男7例,女5例),年齡5~23歲。其中未做腭裂修補(bǔ)術(shù)患者1例,術(shù)后患者11例。所有研究對(duì)象均為非綜合征型唇腭裂患者,能用普通話進(jìn)行交流,無(wú)聽力減退或聽力障礙病史,未接受過(guò)語(yǔ)音治療。

        1.2腭咽阻塞器的制作與應(yīng)用:①常規(guī)檢查、診斷后,采用表面麻醉法取得深延到腭咽部的完整的初步印模;②灌注模型、修改模型;③模型設(shè)計(jì):在雙側(cè)磨牙上設(shè)計(jì)固位卡環(huán),個(gè)別固位力差者增加固位卡環(huán);④初步測(cè)量腭托后界至咽后壁距離,在制作的鑄造腭基板上制作連接桿;⑤在連接桿的遠(yuǎn)端根據(jù)鼻咽鏡檢查VPI孔大小、形狀,應(yīng)用齒科打樣膏初步制作語(yǔ)音球??蛇x用鼻咽纖維內(nèi)窺鏡或頭顱側(cè)位X線攝影的輔助方法確定語(yǔ)音球的位置(一般在第一頸椎處),然后在冷卻的打樣膏上均勻添加軟基板蠟(Soft Plate Wax, GC Corporation,Tokyo,Japan)進(jìn)行二次印模。常規(guī)進(jìn)行上部印模制取及獲得牙合關(guān)系記錄制作語(yǔ)音球。語(yǔ)音球(甲基丙烯酸甲酯制作) 的周緣用有彈性的有機(jī)硅橡膠材料成型。發(fā)音時(shí)阻塞腭咽漏氣孔,不發(fā)音時(shí)氣流可自由通過(guò),患者無(wú)呼吸不暢和其他不適;⑥每30~60天復(fù)診1次,在鼻咽鏡下進(jìn)行語(yǔ)音球的調(diào)改。

        1.3 語(yǔ)音判聽:令患者朗讀《漢語(yǔ)腭裂語(yǔ)音表》4在確認(rèn)研究對(duì)象完全認(rèn)識(shí)所有漢字后,請(qǐng)其大聲朗讀。對(duì)不能識(shí)字的研究對(duì)象,采用語(yǔ)音治療師帶讀、患者跟讀的形式,要求每3s讀一個(gè)漢字,采樣并錄音。錄音時(shí)研究對(duì)象與話筒保持10cm距離,每個(gè)研究對(duì)象的音頻以MP3的格式用一個(gè)獨(dú)立文件保存。

        由8名大學(xué)生擔(dān)任判聽工作,平均年齡21歲。均無(wú)聽力減退或聽力障礙病史,并且在本研究之前未聽過(guò)腭裂語(yǔ)音。在判聽之前,首先確認(rèn)所有判聽人員能夠準(zhǔn)確認(rèn)讀表中的漢字。將判聽人員分為兩組,每組4人。每組判聽人員都在1天之內(nèi)完成所有判聽工作,中間休息2h。每個(gè)判聽人員判聽兩遍,以檢測(cè)判聽人員自身判聽結(jié)果的一致性。

        1.4分析:①言語(yǔ)清晰度(speech intelligence,SI)=被正確識(shí)別的漢字?jǐn)?shù)/判聽漢字的總數(shù)×100%;②口鼻腔封閉密合性(Oronasal Seal,OS):將阻塞器就位后,囑患者將50ml清水含入口中鼓漱10s,觀察鼻腔有無(wú)水流出。

        2 結(jié)果

        2.1 阻塞器治療前后SI的變化:12例VPI患者經(jīng)過(guò)腭咽阻塞器治療后, 在修復(fù)1個(gè)月后SI均顯著增高;在修復(fù)3個(gè)月后與第1個(gè)月相比略有增高;在修復(fù)6個(gè)月、1年后SI數(shù)值基本穩(wěn)定,SI數(shù)值見表1。腭咽阻塞器治療后,12例患者語(yǔ)音功能均得到改善,達(dá)到語(yǔ)音正?;蚧菊?。其中去除阻塞器后,達(dá)到語(yǔ)音正常者3例(25%),基本正常者6例(50%),共占75%;另有輕度異常者2例(16.7%),中度異常者1例(8.3%),見表1。

        2.2 阻塞器治療前后OS的變化:腭咽阻塞器治療前,患者水鼓漱時(shí)鼻腔均有水流出。阻塞器治療后OS均有較大的改善。

        2.3 典型病例:某女,18歲,上腭后部硬、軟腭全層腭裂,未做腭裂修補(bǔ)手術(shù)。以改善發(fā)音為主訴就診。常規(guī)檢查、診斷后,采用表面麻醉法取得深延到腭咽部的完整的初步印模;常規(guī)制作上頜鑄造支架,在支架后緣上制作連接桿,根據(jù)鼻咽鏡檢查VPI孔大小、形狀, 應(yīng)用齒科打樣膏初步制作語(yǔ)音球;在冷卻的打樣膏上均勻添加軟基板蠟進(jìn)行口內(nèi)二次印模,獲得精密的功能性印模(如圖1~2);常規(guī)進(jìn)行上部印模制取及獲得牙合關(guān)系記錄制作語(yǔ)音球(如圖3)。

        3 討論

        先天性腭裂是比較常見的先天性發(fā)育畸形之一,腭裂序列治療的目的是關(guān)閉裂隙,重建腭咽閉合功能,通過(guò)語(yǔ)音訓(xùn)練最終達(dá)到正常語(yǔ)音。在序列治療當(dāng)中關(guān)閉裂隙、重建腭咽閉合功能是獲得正常語(yǔ)音的解剖基礎(chǔ)。但在臨床上經(jīng)常可見腭裂修復(fù)術(shù)后腭部形態(tài)良好,但患者仍有較明顯的語(yǔ)音障礙。

        鼻化元音是腭裂語(yǔ)音的最重要特征之一,是帶有鼻音音色的元音。它是發(fā)口元音時(shí)的同時(shí)下降軟腭,打開鼻腔通道,引入鼻腔共鳴所產(chǎn)生的一種元音。從聲學(xué)上講,聲道中加入了額外共鳴腔(鼻腔),則在聲音的傳輸過(guò)程中出現(xiàn)負(fù)的共振峰或稱之為反共振峰,數(shù)學(xué)術(shù)語(yǔ)稱共振峰為“極”(poles),稱反共振峰為“零”(zeroes)[5],過(guò)高鼻音及其程度是腭裂語(yǔ)音評(píng)價(jià)和治療的核心內(nèi)容之一。分析其產(chǎn)生的原因有以下幾點(diǎn):①由于手術(shù)前存在的口鼻腔相通以及手術(shù)后的腭咽閉合不全都能夠造成發(fā)音時(shí)口腔壓力的不足,口腔氣流進(jìn)入鼻腔,口音轉(zhuǎn)變成鼻化音或鼻音;②由于口鼻腔相通導(dǎo)致患者在發(fā)音時(shí)代償性抬高舌體,封閉口鼻腔裂隙,而術(shù)后發(fā)音方式?jīng)]有進(jìn)行及時(shí)的調(diào)整。另外由于口腔壓力不足和鼻腔漏氣,還產(chǎn)生了一些特殊的與正常發(fā)音動(dòng)作無(wú)關(guān)的表情運(yùn)動(dòng)[6]。

        VPI患者語(yǔ)音口腔-鼻腔平衡破壞,以致語(yǔ)音功能障礙,臨床上要依據(jù)序列治療的理念進(jìn)行語(yǔ)音訓(xùn)練[7]。阻塞器治療VPI的目的在于使VPI患者發(fā)音過(guò)程中具有正常壓力,以便形成正??谇话l(fā)音習(xí)慣,為語(yǔ)音訓(xùn)練糾正不良習(xí)慣創(chuàng)造良好的條件。發(fā)音時(shí),阻塞器小球周緣與咽側(cè)壁、咽后壁及上抬的軟腭相接觸,完全阻塞了有腭咽閉合不全所致的漏氣孔,達(dá)到暫時(shí)性腭咽閉合。阻塞器小球刺激周邊腭咽肌肉并增強(qiáng)肌肉的收縮力,使腭咽孔逐漸縮小。在筆者進(jìn)行的修復(fù)過(guò)程中,應(yīng)用軟基板蠟進(jìn)行功能印模的制取,此軟基板蠟的主要性能是凝固點(diǎn)-48.5℃,軟化點(diǎn)-71.0℃,加壓短縮率-3.1%(25℃)、91.3%(37℃)、95.5%(45℃);此性能使蠟可以在口腔37℃左右可以長(zhǎng)期(0.5-1h)保持半流動(dòng)狀態(tài),在口腔內(nèi)可以獲得精密的功能性印模;將二次印模取出后需要在涼水中浸泡使軟基板蠟硬固。

        在應(yīng)用阻塞器恢復(fù)腭咽閉合功能后,在第1個(gè)月患者的SI與OS均有顯著的提高,提示患者經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的語(yǔ)音訓(xùn)練可以獲得正常的發(fā)音方式與語(yǔ)言習(xí)慣;在第3個(gè)月時(shí)的SI值較第1個(gè)月有輕微的增加;而在第6個(gè)月和1年數(shù)值基本穩(wěn)定。1年后去除阻塞器后,達(dá)到語(yǔ)音基本正常者占75%;而未作腭裂修補(bǔ)術(shù)的患者去除阻塞器后語(yǔ)音沒有明顯的恢復(fù)。阻塞器球一般在第一頸椎處,如位置過(guò)低時(shí)會(huì)引起異物感與吞咽障礙;語(yǔ)音球過(guò)大則在靜止?fàn)顟B(tài)下與腭咽組織接觸過(guò)緊、影響氣流通過(guò)、呈開口呼吸狀態(tài), 運(yùn)動(dòng)時(shí)則會(huì)感到聘咽部受壓刺激性疼痛。發(fā)音時(shí),阻塞器球周緣與咽側(cè)壁、咽后壁及上抬的軟腭相接觸,完全阻塞了腭咽閉合不全所致的漏氣孔,達(dá)到暫時(shí)性腭咽閉合[8]。阻塞器小球可以刺激周邊腭咽肌肉并增強(qiáng)肌肉的收縮力,使腭咽孔逐漸縮小。阻塞器球的外層選用有彈性的硅橡膠材料成型, 可使周圍軟組織少受損傷, 腭咽閉合功能更完善。

        綜上所述,阻塞器對(duì)于恢復(fù)腭咽閉合不全患者的語(yǔ)音獲得了滿意的效果,是獲得理想語(yǔ)音功能的簡(jiǎn)單快捷的修復(fù)方式。

        [參考文獻(xiàn)]

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        [收稿日期]21012-11-03 [修回日期]2013-01-07

        編輯/何志斌

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