亢靜　彭明慧　周建明

[摘要]目的：分析上頜前方牽引矯治兒童Class III類錯牙合治療前后軟組織變化的側(cè)貌美學(xué)相關(guān)性探討。方法：選取就診于我所正畸科8～12歲Class III高角型前牙反牙合患兒14例，采用上頜鑄造式固定前牽引矯治6～8個月，治療前后拍攝頭顱定位側(cè)位片，對正畸前后側(cè)貌進(jìn)行美學(xué)評價(jià)，并對側(cè)貌美學(xué)指標(biāo)的相關(guān)性進(jìn)行探討。結(jié)果：上頜前牽引矯治后患者的軟組織側(cè)貌有顯著改善，美學(xué)測量指標(biāo)與頜骨的改建以及軟組織的厚度有較明顯的關(guān)系。結(jié)論：上頜前牽引矯治對Class III類錯牙合患者的側(cè)貌美觀有明顯改善，但對于垂直性骨面型無法改善。

[關(guān)鍵詞]上頜前方牽引；Class III類錯牙合；頭影測量分析

[中圖分類號]R783.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]1008-6455（2013）08-0854-04

Class III類錯牙合是臨床發(fā)病率較高的錯牙合畸形，在亞洲人群中尤其是兒童中有著較高的發(fā)病率。據(jù)中華口腔醫(yī)學(xué)會2000年的調(diào)查顯示，中國人群中Class III類錯牙合乳牙列發(fā)病率為14.94%，替牙列發(fā)病率為9.65%，恒牙列為14.98%，而恒牙列時期的反牙合患者通常在兒童時期也已經(jīng)表現(xiàn)為反牙合。Class III類錯牙合多表現(xiàn)為前牙反牙合或全牙弓反牙合，上前牙代償性唇傾以及下前牙代償性舌傾，磨牙近中關(guān)系，軟組織側(cè)貌為凹面型，面中1/3發(fā)育不足，下唇突出面部凹陷。Class III類錯牙合不僅對兒童口頜系統(tǒng)功能方面的影響很大，還是引發(fā)顳下頜關(guān)節(jié)功能紊亂的常見病因之一，并且不美觀的牙齒和面型嚴(yán)重影響了兒童的心理健康，造成兒童自卑心理。目前國內(nèi)的文獻(xiàn)報(bào)道多集中在對采用前牽引治療后患者骨組織和牙齒的變化方面的研究，對治療前后軟組織的改變以及美學(xué)方面的標(biāo)準(zhǔn)還沒有明確的研究和報(bào)道。本研究將從軟組織美學(xué)變化入手，研究上頜鑄造式固定前牽引矯治Class III錯牙合前后的軟組織側(cè)貌變化，探索治療的效果及矯治機(jī)理，并通過對治療前后患兒的側(cè)貌美學(xué)分析整理出一組有效判斷Class III治療成功的美學(xué)指標(biāo)，對今后兒童替牙期Class III錯牙合的矯治提供更加有效判斷標(biāo)準(zhǔn)，并對軟組織側(cè)貌預(yù)測系統(tǒng)的建立提供實(shí)驗(yàn)依據(jù)。

1 材料和方法

1.1病例選擇：標(biāo)本納入在盧灣區(qū)牙病防治所進(jìn)行正畸治療的8～12歲Class III高角型錯牙合兒童14例（男8例，女6例），平均10.3歲，臨床表現(xiàn)為凹面型，前牙反牙合，上頜骨后縮，下頜骨基本正常，下頜骨不能后退，ANB角

1.2 矯治器設(shè)計(jì)：矯治器采用鑄造式固定上頜前牽引矯治器加面弓，矯治時間6～8個月，患者每天牽引時間為12～14h，每側(cè)牽引力4.5～4.9N。治療前后拍攝全口曲面斷層片以及頭顱定位側(cè)位片。

1.3 X線頭應(yīng)測量分析：拍攝治療前后X線頭影測量片各1張，由一位醫(yī)師在一段連續(xù)的時間測量。測量項(xiàng)目[1]為SNA、SNB、ANB、CV、下頜角、MP-SN、PP-SN、Y軸、1-SN、1-MP、面凸角，覆牙合、覆蓋、A-OLp、Pg-OLp、Is-OLp、Ii-OLp、ls-OLp、Li-OLp、N-Me、ANS-Me、S-Go、6-PP、6-MP。5項(xiàng)軟組織側(cè)貌美學(xué)指標(biāo)Li-E、G-Sn-Pg'、Pg'B'-FH、 A'Ls-F H、FH-Ns-Pg'，美學(xué)指標(biāo)判別方程如下：Y=-31.45+0.55X1（TLL-EP）+0.28X2（面凸角）-0.32X3（頦唇溝傾角）-0.10X4（上唇傾角）+0.19X5（軟組織面角），Y<0者為側(cè)貌美觀，反之則不美觀。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：治療前后的軟硬組織數(shù)據(jù)由Winceph v9.0軟件測量得出。使用SPSS13.0軟件進(jìn)行配對t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1臨床改變：14例患者采用上頜前方牽引矯治6～8個月后，軟組織側(cè)貌都有明顯改善，為直面性，反牙合、解除。其中10例患者前牙覆牙合、覆蓋正常，4例患者覆牙合覆蓋較淺。

2.2 治療前后的軟硬組織變化：牽引后，A-OLp增加2.21mm（P<0.05），SNA 增加2.34°（P<0.01），CV值增大3.0°（P<0.01），ANB增加2.91°（P<0.001），表明上頜骨明顯前移；Pg-OLp減小O.59mm（P>0.05），SNB減0.66°（P>0.05），上下頜骨的矢狀關(guān)系得到明顯改善，ANB角增大2.91°（P<0.001）。垂直向方面沒有顯著性變化；前面高增3.17mm（P<0.01），后面高增加2，40mm（P<0.05），前下面高增加0～88mm（P0.05）。1.MP減小1.96°（P>0，05），表明下前牙沒有明顯的后移及舌傾。由于上下頜骨及上下牙齒的變化，前牙覆蓋增加4.18mm（P<0，001）。垂直向方面上頷磨牙沒有明顯伸長，而下頜磨牙的伸長沒有得到完全抑制（見表1）。面凸角增加2.83°（P<0.05），上唇前移2.86mm（P<0.01），下唇后退0.32mm（P>0.05），上唇厚減小l.94mm（P<0.05），鼻唇角減小7.91°（P<0.01），表明牽引后面部側(cè)貌凸度增加，上唇部位的變化較明顯，而下唇的變化不明顯（見表2）。

2.3 治療前后側(cè)貌美學(xué)評價(jià)：采用羅衛(wèi)紅、傅民魁篩[2]的美學(xué)指標(biāo)判別方程對患者正畸治療前后的側(cè)貌美學(xué)作評價(jià)，并分析影響側(cè)貌美學(xué)指標(biāo)的因素。美學(xué)指標(biāo)共5項(xiàng)：TLL-EP、面凸角、頦唇溝傾角、上唇傾角和軟組織面角。美學(xué)指標(biāo)判別方程為：Y=-31.45+0.55X1（TLL-EP）+0.28X2（面凸角）-0.32X3（頦唇溝傾角）-0.10X4（上唇傾角）+0.19X5（軟組織面角），Y<0者為側(cè)貌美觀，反之則不美觀。治療前后的美學(xué)指標(biāo)帶入判別方程，治療前均顯示為Y>0，治療后顯示有1例患者仍為Y>0，其余13例患者均顯示Y<0，分析該結(jié)果產(chǎn)生原因可能與該名患者有張嘴習(xí)慣，嘴唇無法閉合，且該患者有家族遺傳史有關(guān)。

3 討論

3.1側(cè)貌美學(xué)指標(biāo)的改變：運(yùn)用美學(xué)指標(biāo)判別方程[2]作治療前后側(cè)貌改善情況的研究，可知Class III錯牙合在前牽引矯治后側(cè)貌美學(xué)指標(biāo)均有所改善，尤其是面中1/3變化比較明顯。因此在臨床上對于生長發(fā)育高峰的患者進(jìn)行前牽引能夠明顯改善患者側(cè)貌，取得良好的面型。因此提倡較早進(jìn)行矯治，從而更大程度的改善患者的側(cè)貌，健康患者心理。

3.2上頜前牽引矯治后的軟組織側(cè)貌的變化：寇波等[3]認(rèn)為，應(yīng)用粘結(jié)基托式牽引矯治使面凸角增加，全面凸角減小，患者側(cè)貌由Ⅲ類凹面型變?yōu)橹泵嫘?。芮建功等[4]研究表明，前方牽引對上頜軟組織影響較大，上唇對硬組織變化的反應(yīng)較為敏感，而對下頜軟組織的作用較小。大部分研究者均報(bào)道前牽引后面型有明顯改善。Ngan等[5]認(rèn)為，矯治后軟組織側(cè)面型變直，唇位置改善，由于切牙正常覆蓋的建立，使覆蓋于其上的唇獲得更好的緊張度和形態(tài)。他發(fā)現(xiàn)前牽引后上頜軟組織前移的量為硬組織前移量的50%～79%，下頜軟組織下前移動的量為硬組織移動量的71%～81%。Kilicoglu等[6]認(rèn)為，治療后軟組織面角減小，面突角減小，上唇區(qū)更突出，上唇共前移4.5mm，軟組織頦前點(diǎn)向后移位，使面部趨于平衡。他認(rèn)為上前牙前移1.25mm能使上唇相應(yīng)前移1mm，矯治后上唇厚度減小，上唇溝深度也減少，而下唇區(qū)改變不顯著，可能與下唇位置受多種因素影響有關(guān)。

3.3前牽引矯治與頜骨的旋轉(zhuǎn)：上頜復(fù)合體的阻力中心位于正中矢狀面上對應(yīng)于第二雙尖牙根尖處，前方牽引力的方向、作用部位及其與阻力中心的關(guān)系不同，上頜復(fù)合體所發(fā)生的位移也不同。加載于上頜第一磨牙處的牽引力與牙合平面成45°～30°時，上頜復(fù)合體產(chǎn)生整體的與牽引力方向一致的移動，而水平方向尤其是向上前的牽引力使上頜復(fù)合體產(chǎn)生順時針的旋轉(zhuǎn)移動；作用于尖牙部位的向前向下的牽引力可以減少上頜復(fù)合體的旋轉(zhuǎn)，產(chǎn)生更為有效的上頜生長發(fā)育的改變。Julie等也發(fā)現(xiàn)，根據(jù)前方牽引的部位及牽引方向與上頜骨阻力中心位置的不同關(guān)系，上頜復(fù)合體將產(chǎn)生順時針旋轉(zhuǎn)、逆時針旋轉(zhuǎn)和整體移動3種趨勢。由于患者生長型各異，臨床應(yīng)根據(jù)具體情況對牽引部位和牽引方向進(jìn)行針對性調(diào)整。

本研究中選取病例主要是輕度高角患者（平均34.5°），牽引后CV值增大3.0°，ANB增加2.91°，表明上頜骨明顯前移； SNB減0.66°，上下頜骨的矢狀關(guān)系得到明顯改善，ANB角增大2.91°。垂直向方面沒有顯著性變化；前面高增3.17mm，后面高增加2，40mm，前下面高增加0～88mm，表明上下頜骨無明顯旋轉(zhuǎn)，垂直向問題無進(jìn)一步加劇，前后面高的增加，可能主要是治療期間生長發(fā)育的結(jié)果。

3.4 上頜前牽引對Class III錯牙合療效的長期穩(wěn)定性：本研究中患者在6～8個月的治療期間內(nèi)，上頜發(fā)育不足都有不同程度的改善，前牙覆蓋增大4.18mm，其中骨骼因素占覆蓋變化占主體。同時下頜平面角增大，對低角型骨性安氏III類錯牙合面型的改善十分有利，對高角病例牽引力方向應(yīng)斜向前上方，使力作用線通過上頜復(fù)合體中心上方，防止開牙合的產(chǎn)生。本研究對象的牽引力為4.5～4.90N/側(cè)，斜向前上方30°～45°，臨床未見開牙合發(fā)生。但是本組病例觀察時間尚短，療效的長期穩(wěn)定性有待進(jìn)一步探討。Patrieia等，安氏Ⅲ類錯牙合患者矯治后復(fù)發(fā)病例作回顧性研究時發(fā)現(xiàn)Wits值、覆蓋及ANB角可預(yù)知長期效果穩(wěn)定，而對于下頜骨向下向后旋轉(zhuǎn)所致的骨性Ⅲ類錯牙合的矯正，治療后下頜骨有向前向上復(fù)發(fā)的趨勢。提示，上頜前方牽引矯治上頜發(fā)育不足的ClassⅢ類錯牙合達(dá)到過矯正，即獲得盡量多的骨骼改正，甚至成安氏II類磨牙關(guān)系，獲得過量的前牙覆牙合、覆蓋，對于療效的長期穩(wěn)定性極為重要。由于臨床上骨性Ⅲ類錯牙合病例較少，本研究的樣本量較少，且未能設(shè)立非治療組作比較。研究結(jié)果對治療前后的側(cè)貌美學(xué)變化與自然生長后的側(cè)貌美學(xué)變化比較，今后應(yīng)增加樣本量并設(shè)立對照組作進(jìn)一步的研究。

[參考文獻(xiàn)]

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[收稿日期]2013-03-04 [修回日期]2013-03-25

編輯/何志斌