楊文輝　胡揚(yáng)喜

【摘要】目的為了進(jìn)一步研究腹腔腹膜前補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)，完全腹膜外補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)，腹腔內(nèi)補(bǔ)片植入術(shù)，三種手術(shù)方式的操作以及優(yōu)缺點(diǎn)，為患者提供更佳的治療方式。方法筆者收集了大量腹腔鏡疝修補(bǔ)TEP、TAPP、IPOM術(shù)患者的臨床研究。結(jié)果IPOM易學(xué)、簡(jiǎn)單，應(yīng)用在腹股溝疝比較容易出現(xiàn)并發(fā)癥。TEP手術(shù)操作方式與TAPP手術(shù)操作基本相同，這兩種手術(shù)方式在腹腔鏡修補(bǔ)腹腔鏡腹股溝疝手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥、住院時(shí)間以及復(fù)發(fā)率等幾個(gè)方面沒(méi)有顯出的差異性。結(jié)論需要結(jié)合患者的具體情況以及主治醫(yī)師的特點(diǎn)，選擇合適的手術(shù)方式。

【關(guān)鍵詞】腹腔腹膜前補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)；完全腹膜外補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)；腹腔內(nèi)補(bǔ)片植入術(shù)

早在1982年腹股溝疝囊結(jié)扎術(shù)報(bào)道以來(lái)，腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)就逐漸在臨床上應(yīng)用開來(lái)。隨著醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步，腹腔鏡技術(shù)也不斷發(fā)展和成熟，比如說(shuō)，多種疝治療儀器的研究、醫(yī)師操作水平的不斷提高、各種補(bǔ)片的研究開發(fā)，大大促進(jìn)了腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)的飛速發(fā)展。近年來(lái)，腹腔鏡技術(shù)已經(jīng)被廣泛的應(yīng)用到食管裂孔疝、切口疝以及腹股溝疝等修補(bǔ)中來(lái)。

1腹腔內(nèi)補(bǔ)片植入手術(shù)

腹腔內(nèi)補(bǔ)片植入手術(shù)（IPOM）這種手術(shù)方式是在腹腔鏡可視環(huán)境下，在腹壁疝缺損位置覆蓋并固定補(bǔ)片，不做腹膜分離。這種手術(shù)主要適用于切口疝的治療，應(yīng)用在腹股溝疝在醫(yī)學(xué)界存在爭(zhēng)議。主要是因?yàn)椋旱谝唬骨火みB，直接在腹腔內(nèi)植入聚丙烯補(bǔ)片，會(huì)導(dǎo)致腸管與補(bǔ)片直接接觸，手術(shù)之后會(huì)發(fā)生腸梗塞、腸粘連的可能。第二，補(bǔ)片移位，因?yàn)椴磺虚_腹膜、不暴露腱膜或腹橫筋膜等比較牢固的層，只是簡(jiǎn)單地使用釘槍固定腹膜，患者脂肪層不同、釘子長(zhǎng)度有限，這些因素都會(huì)引發(fā)補(bǔ)片松動(dòng)。第三，補(bǔ)片的費(fèi)用也相對(duì)較高。現(xiàn)階段使用的補(bǔ)片價(jià)格非常高，有兩個(gè)不同的面，粗糙一面放置在腹壁上，較為光滑的一面朝向腸道，可以預(yù)防發(fā)生腸粘連。這種手術(shù)顯著的優(yōu)勢(shì)就是易學(xué)、簡(jiǎn)單，操作步驟分為三步：第一，進(jìn)入腹腔之后成功建立氣腹。第二，將切口周圍粘連切除。第三，植入補(bǔ)片，固定補(bǔ)片，修補(bǔ)缺損。

2腹腔腹膜前補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)

腹腔腹膜前補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)（TAPP），這種手術(shù)方式適用于多種形式的腹股溝疝，比如說(shuō)，股疝、直疝、斜疝等，并且對(duì)于雙側(cè)疝、復(fù)發(fā)疝的治療更有優(yōu)勢(shì)。這種手術(shù)是在腹腔鏡的可視環(huán)境中，將腹膜打開，從后徑進(jìn)入患者腹膜前間隙，將恥骨肌孔結(jié)構(gòu)解剖出來(lái)，使用大補(bǔ)片將恥骨肌孔覆蓋，補(bǔ)片超過(guò)缺損部位3cm-5cm，將補(bǔ)片與聯(lián)合肌腱、腹直肌、恥骨結(jié)節(jié)、恥骨梳韌帶固定，將切開的腹膜縫合或訂合關(guān)閉，腹膜化完成。因?yàn)檠a(bǔ)片位于腹膜前部位，不會(huì)直接與腸管接觸，因此，可以選用價(jià)格相對(duì)較低的聚丙烯補(bǔ)片，大大降低了患者的醫(yī)療費(fèi)用。很多專家比較喜歡選擇3-0吸收線進(jìn)行腹膜縫合，不僅可以避免了B字釘槍縫合欠牢固的不足，還可以相對(duì)降低患者費(fèi)用，比較符合現(xiàn)階段降低醫(yī)療費(fèi)用的形勢(shì)要求。腹腔腹膜前補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)之后，復(fù)發(fā)疝氣的幾率為0.8%-2.6%，其主要的并發(fā)癥為：第一，陰囊氣腫，輕微癥狀一般在6小時(shí)左右自行消失。第二，血清腫，血清腫的發(fā)生率約是4.1%-7.2%，比較小的血清腫一般能夠自行消失，比較大的血清腫可以通過(guò)穿刺、抽吸的方式治愈。第三，神經(jīng)感覺(jué)異常。如果是暫時(shí)性的神經(jīng)異常感覺(jué)，也就是疼痛感出現(xiàn)，這可能與手術(shù)過(guò)程中皮神經(jīng)挫傷有關(guān)，術(shù)后3周左右自行緩解。慢性持續(xù)性神經(jīng)痛處理起來(lái)比較麻煩，有的時(shí)候需要再次進(jìn)行手術(shù)治療，預(yù)防發(fā)生的關(guān)鍵就在于盡可能的少用B釘槍。

3完全腹膜外補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)

完全腹膜外補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)（TEP）這類手術(shù)方式適用于多種形式的腹股溝疝，比如說(shuō)，股疝、直疝、斜疝等，并且對(duì)于雙側(cè)疝、復(fù)發(fā)疝的治療更有優(yōu)勢(shì)。這種手術(shù)的進(jìn)行不進(jìn)入患者腹腔，緊貼患者腹直肌后鞘，將腹膜前間隙解剖分離出來(lái)，成功進(jìn)入腹膜前間隙之后，手術(shù)操作方式與TAPP手術(shù)操作基本相同，這兩種手術(shù)方式在腹腔鏡修補(bǔ)腹腔鏡腹股溝疝手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥、住院時(shí)間以及復(fù)發(fā)率等幾個(gè)方面沒(méi)有顯出的差異性。筆者認(rèn)為，因?yàn)門EP手術(shù)方式不進(jìn)入患者腹腔，也就避免了腹膜縫合，手術(shù)時(shí)間相對(duì)更短，對(duì)患者的創(chuàng)傷更小。TAPP手術(shù)通常情況下解剖清晰，而且標(biāo)志結(jié)構(gòu)學(xué)清楚，比較易學(xué)。在早期TEP手術(shù)開展的時(shí)候，由于解剖面的層次不清，比較難學(xué)，這種技術(shù)掌握熟練之后，更多的醫(yī)師會(huì)選擇這種手術(shù)方式。在進(jìn)行TEP手術(shù)過(guò)程中，如果遇到困難或者穿刺不小心進(jìn)入患者腹腔，就可以及時(shí)的轉(zhuǎn)化成TAPP手術(shù)方式。在進(jìn)行TEP手術(shù)過(guò)程中，一定要使用足夠大的補(bǔ)片，對(duì)于是否需要牢固的訂合，現(xiàn)在依然存在著爭(zhēng)論，相關(guān)研究資料證實(shí)，兩種情況下，疝氣再次復(fù)發(fā)的幾率，還需要進(jìn)行大量的病例研究。

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