楊文輝 胡揚喜
【摘要】目的為了進一步研究腹腔腹膜前補片修補術(shù),完全腹膜外補片修補術(shù),腹腔內(nèi)補片植入術(shù),三種手術(shù)方式的操作以及優(yōu)缺點,為患者提供更佳的治療方式。方法筆者收集了大量腹腔鏡疝修補TEP、TAPP、IPOM術(shù)患者的臨床研究。結(jié)果IPOM易學(xué)、簡單,應(yīng)用在腹股溝疝比較容易出現(xiàn)并發(fā)癥。TEP手術(shù)操作方式與TAPP手術(shù)操作基本相同,這兩種手術(shù)方式在腹腔鏡修補腹腔鏡腹股溝疝手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥、住院時間以及復(fù)發(fā)率等幾個方面沒有顯出的差異性。結(jié)論需要結(jié)合患者的具體情況以及主治醫(yī)師的特點,選擇合適的手術(shù)方式。
【關(guān)鍵詞】腹腔腹膜前補片修補術(shù);完全腹膜外補片修補術(shù);腹腔內(nèi)補片植入術(shù)
早在1982年腹股溝疝囊結(jié)扎術(shù)報道以來,腹腔鏡疝修補術(shù)就逐漸在臨床上應(yīng)用開來。隨著醫(yī)學(xué)的不斷進步,腹腔鏡技術(shù)也不斷發(fā)展和成熟,比如說,多種疝治療儀器的研究、醫(yī)師操作水平的不斷提高、各種補片的研究開發(fā),大大促進了腹腔鏡疝修補術(shù)的飛速發(fā)展。近年來,腹腔鏡技術(shù)已經(jīng)被廣泛的應(yīng)用到食管裂孔疝、切口疝以及腹股溝疝等修補中來。
1腹腔內(nèi)補片植入手術(shù)
腹腔內(nèi)補片植入手術(shù)(IPOM)這種手術(shù)方式是在腹腔鏡可視環(huán)境下,在腹壁疝缺損位置覆蓋并固定補片,不做腹膜分離。這種手術(shù)主要適用于切口疝的治療,應(yīng)用在腹股溝疝在醫(yī)學(xué)界存在爭議。主要是因為:第一,腹腔黏連,直接在腹腔內(nèi)植入聚丙烯補片,會導(dǎo)致腸管與補片直接接觸,手術(shù)之后會發(fā)生腸梗塞、腸粘連的可能。第二,補片移位,因為不切開腹膜、不暴露腱膜或腹橫筋膜等比較牢固的層,只是簡單地使用釘槍固定腹膜,患者脂肪層不同、釘子長度有限,這些因素都會引發(fā)補片松動。第三,補片的費用也相對較高?,F(xiàn)階段使用的補片價格非常高,有兩個不同的面,粗糙一面放置在腹壁上,較為光滑的一面朝向腸道,可以預(yù)防發(fā)生腸粘連。這種手術(shù)顯著的優(yōu)勢就是易學(xué)、簡單,操作步驟分為三步:第一,進入腹腔之后成功建立氣腹。第二,將切口周圍粘連切除。第三,植入補片,固定補片,修補缺損。
2腹腔腹膜前補片修補術(shù)
腹腔腹膜前補片修補術(shù)(TAPP),這種手術(shù)方式適用于多種形式的腹股溝疝,比如說,股疝、直疝、斜疝等,并且對于雙側(cè)疝、復(fù)發(fā)疝的治療更有優(yōu)勢。這種手術(shù)是在腹腔鏡的可視環(huán)境中,將腹膜打開,從后徑進入患者腹膜前間隙,將恥骨肌孔結(jié)構(gòu)解剖出來,使用大補片將恥骨肌孔覆蓋,補片超過缺損部位3cm-5cm,將補片與聯(lián)合肌腱、腹直肌、恥骨結(jié)節(jié)、恥骨梳韌帶固定,將切開的腹膜縫合或訂合關(guān)閉,腹膜化完成。因為補片位于腹膜前部位,不會直接與腸管接觸,因此,可以選用價格相對較低的聚丙烯補片,大大降低了患者的醫(yī)療費用。很多專家比較喜歡選擇3-0吸收線進行腹膜縫合,不僅可以避免了B字釘槍縫合欠牢固的不足,還可以相對降低患者費用,比較符合現(xiàn)階段降低醫(yī)療費用的形勢要求。腹腔腹膜前補片修補術(shù)之后,復(fù)發(fā)疝氣的幾率為0.8%-2.6%,其主要的并發(fā)癥為:第一,陰囊氣腫,輕微癥狀一般在6小時左右自行消失。第二,血清腫,血清腫的發(fā)生率約是4.1%-7.2%,比較小的血清腫一般能夠自行消失,比較大的血清腫可以通過穿刺、抽吸的方式治愈。第三,神經(jīng)感覺異常。如果是暫時性的神經(jīng)異常感覺,也就是疼痛感出現(xiàn),這可能與手術(shù)過程中皮神經(jīng)挫傷有關(guān),術(shù)后3周左右自行緩解。慢性持續(xù)性神經(jīng)痛處理起來比較麻煩,有的時候需要再次進行手術(shù)治療,預(yù)防發(fā)生的關(guān)鍵就在于盡可能的少用B釘槍。
3完全腹膜外補片修補術(shù)
完全腹膜外補片修補術(shù)(TEP)這類手術(shù)方式適用于多種形式的腹股溝疝,比如說,股疝、直疝、斜疝等,并且對于雙側(cè)疝、復(fù)發(fā)疝的治療更有優(yōu)勢。這種手術(shù)的進行不進入患者腹腔,緊貼患者腹直肌后鞘,將腹膜前間隙解剖分離出來,成功進入腹膜前間隙之后,手術(shù)操作方式與TAPP手術(shù)操作基本相同,這兩種手術(shù)方式在腹腔鏡修補腹腔鏡腹股溝疝手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥、住院時間以及復(fù)發(fā)率等幾個方面沒有顯出的差異性。筆者認為,因為TEP手術(shù)方式不進入患者腹腔,也就避免了腹膜縫合,手術(shù)時間相對更短,對患者的創(chuàng)傷更小。TAPP手術(shù)通常情況下解剖清晰,而且標(biāo)志結(jié)構(gòu)學(xué)清楚,比較易學(xué)。在早期TEP手術(shù)開展的時候,由于解剖面的層次不清,比較難學(xué),這種技術(shù)掌握熟練之后,更多的醫(yī)師會選擇這種手術(shù)方式。在進行TEP手術(shù)過程中,如果遇到困難或者穿刺不小心進入患者腹腔,就可以及時的轉(zhuǎn)化成TAPP手術(shù)方式。在進行TEP手術(shù)過程中,一定要使用足夠大的補片,對于是否需要牢固的訂合,現(xiàn)在依然存在著爭論,相關(guān)研究資料證實,兩種情況下,疝氣再次復(fù)發(fā)的幾率,還需要進行大量的病例研究。
參考文獻
[1]王存川,張松柏,陳望,等.腹腔鏡疝修補手術(shù)222例經(jīng)驗[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2010,12(6):551-553.
[2]王軍,周權(quán),周欣.腹腔鏡下4qL腹股溝疝的診治進展[J].中華實用外科雜志,2012,27(6):322-324.
[3]李健文,鄭民華.腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)的臨床應(yīng)用與評價[J].中國實用外科雜志,2011,25(10):602-604.
中國保健營養(yǎng)·下旬刊2013年8期