李麗巖　舒廣　陳樺

[摘要]目的：采用無托槽隱形矯治技術(shù)，治療成人安氏I類輕中度牙列擁擠，檢驗其療效。方法：選擇使用無托槽隱形矯治器的安氏I類輕中度牙列擁擠的成人患者31例。設(shè)計為牙弓擴展、個別牙鄰面去釉或拔除一顆下切牙。通過配戴無托槽隱形矯治器，每2周患者自行更換下一副矯治器，4～6周來院復(fù)診1次。結(jié)果：31例患者均實現(xiàn)了牙齒排列整齊、無間隙，上下中線正（拔除1顆下切牙的除外），覆牙合、覆蓋關(guān)系正常，雙側(cè)磨牙中性關(guān)系不變。矯治時間8～14個月。結(jié)論：無托槽隱形矯治技術(shù)可以矯治成人安氏I類輕中度牙列擁擠，療效確定。

[關(guān)鍵詞]無托槽；隱形矯治；安氏I類錯牙合；輕中度牙列擁擠

[中圖分類號]R783.5 [文獻標(biāo)識碼]A [文章編號]1008-6455（2013）09-0970-05

隨著人民生活水平的提高，人們對牙齒整齊美觀的要求也在不斷提升，但由于社會、心理等因素，往往不愿接受傳統(tǒng)的固定矯治。而無托槽隱形矯治器本身具有美觀、舒適、安全、便捷等優(yōu)點，所以越來越多的成人患者樂于采用無托槽隱形矯治技術(shù)進行治療。但其適用范圍及療效也是醫(yī)生和患者共同關(guān)注的問題。雖然利用該矯治技術(shù)有矯治成功的病例，但是較為系統(tǒng)的針對安氏I類輕中度牙列擁擠的應(yīng)用文章未見報道。本研究旨在有針對性的臨床應(yīng)用無托槽隱形矯治技術(shù)并觀察療效，從而使其更好地滿足臨床醫(yī)生和患者的需求[1]。

1 資料和方法

1.1病例選擇：自2008年7月～2011年7月就診的患者中，選擇要求使用無托槽隱形矯治器的安氏I類輕中度牙列擁擠的成人患者31例（男11例，女20例），年齡18～54歲，平均32歲。

1.2方法：①治療前后取全口研究、記存模型，拍攝全頜曲面斷層片和頭顱側(cè)位定位片，拍照面牙合像；②應(yīng)用華正頭影測量系統(tǒng)進行頭影測量分析ANB角均2～4°，骨型I類。牙列擁擠3～7mm，磨牙中性關(guān)系；③設(shè)計為牙弓擴展、個別牙臨面去釉或拔除一顆下切牙，排齊牙列，磨牙關(guān)系不變。采用時代天使無托槽隱形矯治技術(shù)開展個性化設(shè)計，通過計算機三維圖像技術(shù)模擬牙齒移動后生產(chǎn)的透明的高分子材料制成的矯治器，每2周患者自行更換下一副矯治器，4～6周來院復(fù)診1次。

2 結(jié)果

31例患者均實現(xiàn)了牙齒排列整齊、無間隙，上下牙列中線正（拔除一顆下切牙的除外），覆牙合、覆蓋關(guān)系正常，雙側(cè)磨牙中性關(guān)系不變。矯治時間8～14個月。

3 典型病例

3.1病例1

3.1.1臨床資料：某女，35歲，牙齒排列不齊，要求隱形矯治?；颊呷頎顩r良好，無家族遺傳病史。檢查與診斷：正面觀顏面部基本對稱，側(cè)面觀直面型。雙側(cè)磨牙關(guān)系中性，上前牙擁擠3mm，下前牙擁擠5mm，前牙覆牙合、覆蓋正常，上牙中線正，牙冠呈三角形，牙釉質(zhì)發(fā)育良好。開口度及開口型正常，雙側(cè)顳頜關(guān)節(jié)未發(fā)現(xiàn)明顯彈響和壓痛。曲面斷層片顯示：未見多生牙、缺失牙，牙根發(fā)育正常。頭顱側(cè)位定位片分析顯示：ANB角均3°Ⅰ類骨面型，均角。診斷：安氏Ⅰ類錯牙合。

3.1.2矯治目標(biāo)：由于該患者只要求排齊牙列，咬合狀況良好，開唇不露下齒，不要求下牙中線位置。故設(shè)計如下：①排齊上下牙列；②保持雙側(cè)磨牙中性關(guān)系；③保持上牙列中線不變。

3.1.3矯治設(shè)計：患者要求使用無托槽隱形矯治器進行正畸治療：①矯治前潔治，口腔衛(wèi)生宣教；②使用國產(chǎn)無托槽隱形矯治器（北京時代天使生物科技有限公司生產(chǎn)的EAB型無托槽隱形矯治器）；③拔除31，排齊下前牙，關(guān)閉拔牙間隙；④上前牙通過鄰面去釉（interproximal reduction，IPR）排齊，適當(dāng)內(nèi)收11、21；⑤保持磨牙關(guān)系不變。

3.1.4矯治過程：①先將患者研究模型、全頜曲面斷層片、頭顱側(cè)位定位片、面部及口內(nèi)照片、矯治計劃提交并確認收治后，下頜拔除31，上頜11、12、13和21、22、23鄰面去釉2.5mm，然后提交加聚型硅橡膠印模及硅橡膠咬合記錄，并給患者佩戴預(yù)先制作好的透明壓膜保持器，以保持等待矯治器期間的牙列穩(wěn)定。②通過OrthoPlayer軟件瀏覽三維模擬矯治過程動畫，并確認依次加工矯治器。該病例初次模擬的矯治步驟上頜為12步，下頜為22步。③收到的第一副矯治器無矯治量，為附件粘結(jié)模板。在患者佩戴1周后粘結(jié)附件。為了更好地控制其整體移動，在32、33、41上設(shè)計了垂直矩形附件；為了加強矯治器固位，在4個第一磨牙上設(shè)計了水平橢圓附件。④附件粘結(jié)后給予2～3副后續(xù)矯治器。4～6周定期復(fù)診。⑤主動矯治周期為11個月，牙齒排列整齊。但由于拔除1顆下切牙，前牙區(qū)出現(xiàn)了“黑三角”，所以又追加32、41、42鄰面去釉量各0.2mm，11、21鄰面去釉量各0.2mm，再增加下牙4步，上牙2步矯治器，最終關(guān)閉間隙，前牙覆牙合、覆蓋關(guān)系正常。⑥完成：用壓膜保持器保持。主動矯治周期為13個月。

3.1.5矯治結(jié)果：上下牙列排齊，前牙覆牙合、覆蓋正常。雙側(cè)磨牙為保持中性關(guān)系，雙側(cè)尖牙為中性關(guān)系。上牙列中線保持不變，開口度及開口型正常，雙側(cè)顳頜關(guān)節(jié)未發(fā)現(xiàn)明顯彈響和壓痛。曲面斷層片未見牙槽骨進一步吸收及牙根吸收，面型無變化（如圖1～9）。

3.2病例2

3.2.1臨床資料：某男，34歲，前牙不齊，要求隱形矯治。

3.2.2檢查與診斷：面部對稱，雙側(cè)磨牙中性偏近中關(guān)系。上牙列擁擠3mm，下牙列擁擠5mm；上中線正，下中線右偏2mm。12、22外翻，12、22略唇向，11、21牙軸略直，42舌向。前牙深覆牙合Ⅱ°，開口度及開口型正常，雙側(cè)顳頜關(guān)節(jié)未發(fā)現(xiàn)明顯彈響和壓痛。全頜曲面斷層片顯示：未見多生牙、缺失牙，牙根發(fā)育正常。華正頭影測量頭顱側(cè)位定位片分析顯示： SNA角79.4°，SNB角77.2°，ANB角2.2°，上下頜骨發(fā)育正常。直面型，均角。診斷：安氏Ⅰ類錯牙合。

3.2.3矯治目標(biāo)：①排齊上下前牙；②改善前牙覆牙合覆蓋；③糾正下中線；④保持磨牙、尖牙關(guān)系。

3.2.4矯治設(shè)計：因患者要求使用無托槽隱形矯治器進行正畸治療，并且不要求改變現(xiàn)有的磨牙咬合關(guān)系，故設(shè)計如下：①使用國產(chǎn)無托槽隱形矯治器（北京時代天使生物科技有限公司生產(chǎn)的EAB型無托槽隱形矯治器）；②矯治前潔治，口腔衛(wèi)生宣教；③首先12、11、21、22鄰面去釉1.5mm， 唇傾11、21后開始下牙矯治；④鄰面去釉，排齊并唇傾壓低下前牙，糾正下中線，改善前牙覆牙合、覆蓋關(guān)系。

3.2.5矯治過程：①先將患者研究模型、全頜曲面斷層片、頭顱側(cè)位定位片、面部及口內(nèi)照片、矯治計劃提交并確認收治后，鄰面去釉2mm，然后提交加聚型硅橡膠印模及硅橡膠咬合記錄，并給患者佩戴預(yù)先制作好的透明壓膜保持器，以保持等待矯治器期間的牙列穩(wěn)定。②通過OrthoPlayer軟件瀏覽三維模擬矯治過程動畫，并確認依次加工矯治器。該病例模擬的矯治步驟上頜為12步，下頜為20步。③收到的第一副矯治器無矯治量，為附件粘結(jié)模板。在患者佩戴1周后粘結(jié)附件；為了加強矯治器固位，在4個第一磨牙設(shè)計了水平橢圓附件。④附件粘結(jié)后給予2步上牙矯治器。先唇傾11、21，然后開始下牙矯治。在矯治6個月時臨床發(fā)現(xiàn)，12扭轉(zhuǎn)與矯治器不貼合，說明設(shè)計移動與實際移動有偏差，故12粘舌側(cè)扣及14唇側(cè)樹脂扣糾正扭轉(zhuǎn)，皮圈牽引的同時佩戴矯治器，以防牙齒發(fā)生非預(yù)期移動。追加上牙4步矯治器，過矯治糾正12扭轉(zhuǎn)。⑤完成：用壓膜保持器保持。主動矯治周期為10個月。

3.2.6矯治結(jié)果：上下牙列排齊，上下牙列中線一致，前牙覆牙合、覆蓋改善，雙側(cè)磨牙、尖牙關(guān)系保持不變。開口度及開口型正常，雙側(cè)顳頜關(guān)節(jié)未發(fā)現(xiàn)明顯彈響和壓痛。全頜曲面斷層片未見牙槽骨進一步吸收及牙根吸收，面型無明顯改變（如圖10～18）。

4 討論

4.1合理選擇適應(yīng)證是獲得理想隱形矯治治療效果的重要保證：對于成人臨床牙冠高度足夠、患者配合程度良好的安氏Ⅰ類錯牙合，面型正常，前牙覆牙合、覆蓋關(guān)系接近正常，后牙咬合關(guān)系穩(wěn)定，只有前牙區(qū)擁擠2～5mm以內(nèi)，上牙適當(dāng)唇展或配合適量鄰面去釉后排齊，下牙可以在忽略下中線的前提下拔除一顆下前牙或者配合適量鄰面去釉，排齊或者同時內(nèi)收關(guān)閉拔牙間隙，改善前牙覆牙合、覆蓋關(guān)系。通過以上31例患者的治療效果可以進一步證實安氏Ⅰ類輕中度牙列擁擠錯牙合畸形是無托槽隱形矯治器技術(shù)的明確適應(yīng)證[2-3]。

4.2隱形矯治中鄰面去釉的選擇與臨床操作注意事項：對于輕、中度牙列擁擠以及存在牙齒大小、形態(tài)異?；駼olton指數(shù)比例異常的病例，在隱形矯治治療設(shè)計的過程中，常會考慮進行鄰面去釉（interproximal reduction，IPR）。但有些情況下，不適合進行鄰面去釉，如對于口腔衛(wèi)生差、對冷熱刺激敏感、牙冠外形為矩形等情況，應(yīng)盡可能避免鄰面去釉的設(shè)計。在進行IPR前最好首先將去釉的牙齒進行分牙，這樣能保證對牙齒鄰面進行更準(zhǔn)確的去釉操作。根據(jù)鄰面去釉量的大小，可以選用單面或雙面金剛砂條、金剛砂盤或?qū)Ｓ糜卩徝嫒ビ缘慕饎偵搬樃鶕?jù)牙齒的解剖形態(tài)進行操作，初始去釉量寧少勿多。鄰面去釉量不得超過原牙釉質(zhì)厚度的50%，同時要保護牙鄰面形態(tài)，拋光處理操作面，并做防齲處理。

4.3患者與醫(yī)生的良好配合是矯治成功的關(guān)鍵之一：患者只有按醫(yī)囑每天佩戴足夠的時間（≥20h），并且按時復(fù)診，在每次復(fù)診時醫(yī)生要仔細檢查牙齒是否與矯治器貼合，牙齒移動是否達到預(yù)期目標(biāo)，才能決定是否配戴后續(xù)矯治器，如果出現(xiàn)了異常，要及時分析原因，有時需要延長替換矯治器的時間，甚至需要配合一定的輔助手段，實現(xiàn)牙齒的有效移動，保證療效。無托槽隱形矯治器在牙列上的固位方式和具有一定彈性的矯治器本身，決定了有些移動會導(dǎo)致牙齒與矯治器脫離，從而使矯治器失去了對牙齒的有效控制，因而需要設(shè)計一定形狀和數(shù)量的附件來確保移動過程中矯治器對牙齒的控制和矯治器的固位。可以根據(jù)臨床醫(yī)生的治療方案和要求將附件設(shè)計到任何牙齒的任何位置[4]。

4.4成人與青少年兒童牙頜畸形矯治有所不同，故無托槽隱形矯治尤為適。有如下特點：①美觀性要求高，更偏重口唇區(qū)的美觀及整體容貌的改善，特別是中線的一致，面部比例的協(xié)調(diào)，更加注重矯治過程的美觀舒適；②咬合趨于平衡和穩(wěn)定：對成年人的咬合已經(jīng)因長期代償及磨耗達穩(wěn)定的后牙段牙弓，一般不應(yīng)有較大范圍的改動和重建；③治療主動迫切，配合好，但正畸動機和治療心態(tài)較青少年更復(fù)雜，充分重視“知情同意”，而決不能貿(mào)然開始矯治；④對正畸醫(yī)生不能達到的矯治目標(biāo)，絕不輕易承諾；⑤由于成人患者常出現(xiàn)牙體牙髓病變、牙周病變、牙列缺失、牙體缺損等情況，所以在治療目標(biāo)上可能需要折衷處理，應(yīng)強調(diào)牙齒的功能和美觀并重，實現(xiàn)生理性功能及合的穩(wěn)定，與患者共同決定治療目標(biāo)；⑥制定矯治方案的獨特性：一般以簡化、對癥治療為主。隨著無托槽隱形矯治技術(shù)的不斷完善，臨床應(yīng)用的不斷推廣，會有越來越多的錯牙合畸形患者受益于此[5]。

[參考文獻]

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[5]白玉興，田杰，周潔珉，等.國產(chǎn)無托槽隱形矯治技術(shù)的臨床應(yīng)用初探[J].中華口腔醫(yī)學(xué)雜志，2008，43（8）：464-467.

[收稿日期]2013-04-07 [修回日期]2013-05-12

編輯/何志斌