楊瑞　何家才

[摘要]目的：評估上頜前牙骨量不足種植修復(fù)的美學(xué)效果。方法：25例上頜前牙骨量不足的缺牙患者接受種植手術(shù)及軟硬組織移植術(shù)，共植入44顆種植體，修復(fù)后追蹤1年以上。結(jié)果：經(jīng)1～3年的臨床隨訪，25例患者44顆植體的存留率為100%。13例患者行軟組織手術(shù)成形的粘膜瓣均成活，術(shù)后1年收縮率平均為52%。紅色美學(xué)指數(shù)評分，18例為高得分組，7例為中得分組。10例女性患者出血指數(shù)均為0，15例男性患者出血指數(shù)為0或1。單個種植體植入，齦乳頭Jemt分級為3度，多種植體植入時，Jemt分級為1到3度。冠修復(fù)半年后行問卷調(diào)查，患者滿意度為100%。結(jié)論：前牙種植區(qū)骨量不足經(jīng)過軟硬組織移植后美學(xué)效果基本能達(dá)到患者要求，但隨訪時間稍短，特別對于軟組織移植的效果還需做長時間的隨訪觀察。

[關(guān)鍵詞]上頜前牙；種植體；骨量不足；美學(xué)效果

[中圖分類號]R783.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]1008-6455（2013）09-0932-04

種植修復(fù)已廣泛應(yīng)用于臨床，且成功率越來越高，因此人們開始關(guān)注修復(fù)的美觀問題。但外傷、腫瘤手術(shù)及長期缺牙狀態(tài)均會造成牙槽嵴軟硬組織的吸收、缺損或改建，造成種植體植入時軟硬組織量不足，種植修復(fù)困難，特別是前牙區(qū)的種植美學(xué)修復(fù)已成為當(dāng)前國內(nèi)外種植學(xué)界的熱點?，F(xiàn)將我院對上頜前牙區(qū)骨量不足患者行種植修復(fù)的美學(xué)效果分析報道如下。

1 資料和方法

2008年6月～2011年6月在我院種植中心接受上頜前牙骨量不足種植治療的患者25例（男15例，女10例），年齡17～50歲（平均 27 歲）。單個種植體12例，兩個種植體8例，兩個以上種植體5例，共44顆種植體。缺失原因主要是外傷及牙周病拔除。其中水平型骨缺損8例，垂直型骨缺損5例，剩余12例均為混合型骨缺損。所有患者無種植手術(shù)禁忌證，缺牙間隙有足夠的近遠(yuǎn)中寬度、頜間距離及良好的咬合關(guān)系。

1.1 術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前常規(guī)檢查，排除種植手術(shù)禁忌證；告知并簽署手術(shù)知情同意書；拍攝缺牙區(qū)根尖X線片、上下頜骨曲面體層攝影片，了解缺牙區(qū)牙槽骨骨密度、骨量、鄰牙情況，測量可用骨的高度，選取適當(dāng)?shù)姆N植體。

1.2 種植手術(shù)：25例患者采用Replace或3i種植體系統(tǒng)。在嚴(yán)格消毒條件下，常規(guī)局部麻醉后于種植部位切開牙齦（偏腭側(cè)切口），翻瓣，暴露牙槽骨，刮盡肉芽組織。球鉆定位，逐級備洞，植入種植體，Bio-oss人工骨粉植入缺損區(qū)并覆蓋Bio-Gide可吸收膜，潛入式縫合。其中13例植入?yún)^(qū)軟組織不足者，在Ⅰ期或Ⅱ期手術(shù)時采用腭側(cè)旋轉(zhuǎn)瓣、齦乳頭再生技術(shù)[1]來增加種植體兩側(cè)齦乳頭高度。種植體植入后1周、3個月、6個月、12個月復(fù)診，以后每年復(fù)診1次，攝X線片，檢查種植體生長穩(wěn)定情況、種植體和修復(fù)體的穩(wěn)定情況和種植體周圍牙齦健康情況。

1.3 種植修復(fù)：6個月后進(jìn)行義齒修復(fù)。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1 存留率：統(tǒng)計種植體松動脫落數(shù)量，計算種植體術(shù)后1～3年累計存留率。

1.4.2 粘膜瓣收縮率：手術(shù)當(dāng)天在固定粘膜瓣后立即測量瓣的長與寬，計算記錄移植粘膜的初始面積，術(shù)后1年時再次測量粘膜瓣區(qū)域的長與寬，計算其面積，確定收縮率。計算公式：（初始面積-1年時測量面積）/初始面積×100%[2]。

1.4.3 紅色美學(xué)指數(shù)：2005年Furhauser等[3]提出了美學(xué)區(qū)種植體周軟組織評估指標(biāo)紅色美學(xué)指數(shù)（the pink esthetic scores，PES）。PES共包括7個參數(shù)，即近中齦乳頭、遠(yuǎn)中齦乳頭、唇側(cè)齦緣水平、軟組織形態(tài)、牙槽突外形、軟組織顏色、軟組織質(zhì)地，每個參數(shù)等級評定有0、1、2三個等級，2代表最佳，0代表最差，總分最高為14，最低分為0，分別代表種植體周軟組織美學(xué)療效最佳和最差。PES可分為低（0～4）、中（5～10）、高（10～14）3組。

1.4.4 出血指數(shù)：出血指數(shù)（bleeding index，BI）0=牙齦健康，無炎癥及出血；1=牙齦顏色有炎癥性改變，探診不出血；2=探診后有點狀出血；3=探診出血沿牙齦緣擴(kuò)散；4=出血流滿并溢出齦溝；5=自動出血。所有種植患者檢查時均未進(jìn)行牙周潔治。

1.4.5 齦乳頭外形指數(shù)：Jemt齦乳頭外形指數(shù)：①0度為無齦乳頭；②1度為齦乳頭高度不足楔狀隙高度的一半；③2度為齦乳頭高度達(dá)楔狀隙高度的一半，但不足以填滿整個楔狀隙；④3度為齦乳頭完全充滿楔狀隙；⑤4度為齦乳頭過度增生[4]。

1.4.6 在冠修復(fù)6個月后進(jìn)行復(fù)診時，對每個患者進(jìn)行調(diào)查，將美學(xué)區(qū)種植修復(fù)后患者的滿意度分為滿意、較滿意和不滿意3個等級。

2 結(jié)果

經(jīng)1～3年的臨床隨訪，25例患者44顆種植體存留率為100%，13例行軟組織手術(shù)成形的粘膜瓣均成活，收縮率平均為52%，12例未行軟組織手術(shù)患者PES均為高得分組，13例行軟組織手術(shù)中有6例為高得分組，7例為中得分組。患者依從性比較好，特別是女性患者，出血指數(shù)均為0，男性患者出血指數(shù)為0或1。所有患者口腔衛(wèi)生良好。12例單個種植體植入患者，復(fù)診時齦乳頭Jemt分級為3度。多植體植入患者，種植牙與天然牙之間的齦乳頭Jemt分級為2度或3度，種植牙與種植牙之間的齦乳頭Jemt分級為1度或2度。問卷調(diào)查結(jié)果顯示，有87%的患者對種植修復(fù)的效果表示滿意，13%的患者表示較滿意，無不滿意患者。

綜合各種觀察指標(biāo)，8例水平型骨缺損患者齦乳頭Jemt為分級3度，唇側(cè)豐滿度較好；5例垂直型骨缺損患者齦乳頭Jemt分級為3度或2度，唇側(cè)豐滿度較水平型骨缺損稍好；12例混合型骨缺損不管是齦乳頭Jemt分級還是唇側(cè)豐滿度較前兩種骨缺損稍差。

3 典型病例

某女，24歲。因車禍外傷導(dǎo)致11、21、22根折，于外院拔除21、22殘根。并行11根管治療樁冠修復(fù)。患者來我院就診欲行21、22區(qū)種植修復(fù)，要求盡早修復(fù)缺牙并盡可能提高美學(xué)效果?？谇粰z查可見左上中切牙和側(cè)切牙的唇側(cè)有明顯凹陷，骨板薄且軟組織量少呈混合性組織缺損（如圖1）。全景片顯示：骨水平高度較為理想，上下頜骨無其它骨質(zhì)折裂（如圖2）。治療：于21、22區(qū)牙槽嵴偏腭側(cè)切開，唇側(cè)做附加切開，翻瓣查看， 缺牙區(qū)域近遠(yuǎn)中間隙小于12mm，頰舌側(cè)牙槽嵴頂組織寬度約為4mm，角化牙齦寬度可。在21、22原牙槽嵴位置逐級備洞，植入兩枚3i IFNT 3.25mm×13mm種植體，上封閉螺絲。左上側(cè)切牙區(qū)種植體根方頰側(cè)暴露少許植體，加入人工骨和自體骨（如圖3），并在腭側(cè)切牙乳頭取帶蒂隨意型骨膜-結(jié)締組織瓣（vascularized interpositional periosteal-connective tissue，VIP-CT）嵌插于唇側(cè)黏膜與骨組織之間，潛入式縫合（如圖4）。術(shù)后6個月復(fù)診行二期手術(shù)，見種植區(qū)軟硬組織豐滿，粘膜色澤正常（如圖5）。二期手術(shù)后常規(guī)取模，并行貴金屬烤瓷單冠修復(fù)，修復(fù)后唇側(cè)軟硬組織豐滿，患者無不適，對修復(fù)效果表示滿意（如圖6）。

4 討論

4.1牙槽嵴的形態(tài)是牙齦形態(tài)的基礎(chǔ)，同天然牙一樣，種植體與天然牙、種植體之間的牙槽嵴的骨吸收同樣引起齦乳頭的退縮。Tarrow等[5]的研究發(fā)現(xiàn)，鄰牙接觸點到牙槽骨的距離不大于5mm時，齦乳頭的存在率為98%，距離為6mm時，存在率為56%，7mm時則下降至27%。因此認(rèn)為鄰牙接觸點到牙槽骨的距離是保存齦乳頭存在的一個關(guān)鍵因素。本組病例均采用引導(dǎo)骨再生（guided bone regeneration，GBR）技術(shù)恢復(fù)牙槽骨的高度和寬度。結(jié)果顯示，能恢復(fù)和保留較好的軟組織和齦乳頭形態(tài)。本次臨床觀察還顯示，水平型骨缺損患者美學(xué)效果要好于垂直型及混合型骨缺損患者。Simion M[6]認(rèn)為，單純引導(dǎo)骨組織再生技術(shù)成骨量受限制，GBR技術(shù)多用于牙槽嵴厚度不足時，以增加牙種植區(qū)唇頰側(cè)厚度。對于垂直型及混合型骨缺損患者還可以利用上置法植骨（Onlay）術(shù)、骨劈開術(shù)來增加呀牙槽骨的高度和寬度，但由于Onlay植骨術(shù)需要取自體骨，骨劈開術(shù)的創(chuàng)傷也較大，所以在臨床上患者選擇不多。

4.2 手術(shù)時盡可能保留附著齦和游離齦，因為附著齦和游離齦能為種植體周圍提供正常色澤﹑質(zhì)地的軟組織[7]。使用各種軟組織處理方法幫助獲得長期的美觀及功能良好的種植修復(fù)。

4.3 種植體與鄰牙之間骨的寬度至少為2mm，兩種植體間距離至少為3mm，有利于牙間乳頭成形。這是種植修復(fù)獲得美觀效果的先決條件。研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)兩個種植體間的距離<3mm時，會導(dǎo)致種植體間牙槽嵴水平吸收，進(jìn)而影響齦乳頭的形態(tài)[8-9]。本組病例中兩種植體之間的距離>3mm，修復(fù)后觀察齦乳頭形態(tài)尚能充滿牙間隙。

4.4在上前牙區(qū)域，單個與多個牙缺失的種植修復(fù)程序﹑方法都有所不同，單牙修復(fù)后，齦乳頭重建率比較高，如果缺失牙大于2顆，且種植數(shù)目等于缺牙數(shù)目，那種植體之間很難產(chǎn)生良好形態(tài)的齦乳頭，適當(dāng)?shù)臏p少種植體數(shù)目，將有利于增加美學(xué)效果，因為這樣能防止修復(fù)體覆蓋的軟組織區(qū)域過小，使種植體周圍軟組織更加豐滿[10]。

4.5 在有些情況下，通過軟硬組織移植后仍無法達(dá)到種植美學(xué)效果時，也可以利用視錯覺的手段一種植義齒修復(fù)技術(shù)達(dá)到目的，例如利用粉紅瓷來模擬牙齦組織[11]。

4.6 種植體周圍軟組織的每一次切開和剝離都會造成軟組織本身的創(chuàng)傷和對基骨血運的影響[11]，所以要求在術(shù)前要有周密、審慎的計劃和預(yù)測，從而達(dá)到種植美學(xué)效果[13]。

綜上所述，前牙種植區(qū)骨量不足經(jīng)過軟硬組織移植后美學(xué)效果基本能達(dá)到患者要求，但隨訪時間稍短，特別對于軟組織移植的效果還需做長時間的隨訪觀察?？傊_(dá)到前牙區(qū)種植的美學(xué)效果除了規(guī)范的手術(shù)操作，種植術(shù)后足夠的愈合時間、口腔健康教育工作和定期復(fù)查都是必須的。

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[收稿日期]2013-02-20 [修回日期]2013-04-15

編輯/何志斌