王忠堂　李弘毅

[摘要]目的：評價內視鏡旋轉刨刀治療腋臭效果。方法：2006年7月～2012年3月，門診內視鏡旋轉刨刀技術治療初次手術腋臭患者683例。切口選擇腋窩皺襞內，切口長度5 mm。負壓吸引輔助旋轉刨刀切除汗腺及毛囊，制成較薄中厚皮。內視鏡下判斷手術終點，完善止血。6-0 尼龍線縫合切口。打包包扎。結果：手術時間平均約45 min。隨訪期3月～2年，術區(qū)完全絕毛，無異味。無感染病例。無皮膚壞死。手術瘢痕幾乎不可見。結論：負壓吸引輔助內視鏡旋轉刨刀技術可視下實現(xiàn)根治與絕毛雙重效果。無嚴重并發(fā)癥。切口小，瘢痕不明顯。

[關鍵詞]腋臭；頂泌汗腺；根治術；內視鏡旋轉刨刀

[中圖分類號]R758.74 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2013）09-0911-03

腋窩難聞的氣味給患者本人及周圍人群帶來不快，甚至嚴重影響到人際交往、求職求學。因此，很多人求助醫(yī)院，以迄根治。治療腋臭的手術方法很多，包括腋毛區(qū)全層皮膚梭形切除，腋皺襞切開翻皮瓣修剪，微創(chuàng)負壓抽吸法，刮刀皮下搔刮法等[1-5]。隨著患者對手術瘢痕的關注度提高，近年來小切口微創(chuàng)方法得到廣泛應用。負壓抽吸法或腋臭刮刀刮除法雖然切口小，但臨床醫(yī)師基本在盲視下操作，大汗腺是否完全切除不能確定，手術治療終點沒有明確標準，因此，術后復發(fā)率較高[3]。筆者應用膝關節(jié)鏡系統(tǒng)切除腋臭多年，獲得良好根治效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料：2006年7月至2012年3月，基隆長庚紀念醫(yī)院和廈門長庚醫(yī)院整形外科門診應用內視鏡旋切刀治療腋臭患者共830人，其中初次手術者683例，男性129例，女性554例，年齡9歲～46歲。隨訪時間3月～2年。

1.2 腋臭診斷標準：參考文獻[5]。

1.3 手術方法

1.3.1 術前準備：術前常規(guī)行血常規(guī)、出凝血時間檢查；腋區(qū)無感染灶；女性避開月經期；腋下無需備皮。

1.3.2 手術步驟：患者取仰臥位，上肢外展抱頭；肥皂液清洗術區(qū)；常規(guī)消毒鋪單；設計手術范圍（通常超出腋毛區(qū)1cm，參見圖1），切口選擇腋窩橫皺襞內，長度5mm。局部皮下腫脹麻醉（生理鹽水100ml，2%利多卡因注射液20ml，0.75%布比卡因注射液10ml，腎上腺素1 mg），每側皮下注射60ml。10分鐘后11號刀片切開，細長組織剪皮下淺筋膜層次分離，形成腔隙。刨削刀從切口置入腔隙，按順序從切口遠端到近端，扇面狀切削。

1.3.3 主機參數設置：選用Stryker公司的膝關節(jié)鏡系統(tǒng)，主機轉速1800 rpm，雙向切削模式。

1.3.4 旋轉刨刀選擇：外套管孔無鋸齒，內刀有齒。刨刀直徑分別為4 mm和5.5 mm。皮下脂肪薄，手術范圍小者，選用4 mm刀頭；皮下脂肪較厚或男性手術范圍較大者，選用5.5 mm刀頭，皮下脂肪基本切除后，改用4mm刀頭，以縮短手術時間。

1.3.5 負壓使用時機選擇：皮下脂肪薄者，選用直徑4 mm刀，切割時不使用負壓；皮下脂肪較厚，選用直徑5.5 mm刀，使用負壓（壓力 0.08 MPa），當皮下脂肪層切除，基本成全厚皮時，改用4mm刀，關閉負壓。

1.3.6 手術終點判斷：設計術區(qū)范圍內皮膚削薄為中厚皮，無毛囊，無汗腺，無皮脂腺，手術燈下透亮；輕輕拔毛，即可拔除；內視鏡檢視皮片真皮面，無可見粉紅色大汗腺（可疑為頂漿汗腺者，帶保護套電極燒灼，聞及惡臭者即為頂泌汗腺，燒豬毛味者，排除為頂泌汗腺。此方法基本可以替代病理檢查）。參見圖2。

1.3.7 內視鏡下檢查出血點，完善止血。沖洗腔隙，輕輕擠壓，排出皮片下積液。6-0 尼龍線縫合切口。術區(qū)間斷將皮片與皮下組織縫合3針，防止皮片滑動錯位。切口外涂抗生素藥膏，制作稍超出創(chuàng)面縱軸長度的緊實紗布卷，6～8枚紗布卷，打包包扎。彈力繃帶適當外固定。

1.3.8 術后照護：雙側上臂保持輕松自然下垂，肩關節(jié)避免劇烈活動，術后5天拆除紗布卷，拆縫合線。拆線后1周內適當活動，并進行肩關節(jié)功能練習，循序漸進。

2 結果

手術時間平均約45 min，出血量極少。術后5天創(chuàng)面愈合，恢復基本正常生活。創(chuàng)面無感染，未發(fā)生皮膚壞死。隨訪期間腋部無異味，無復發(fā)，術區(qū)完全絕毛。手術瘢痕幾乎不可見或極細小痕跡。手術操作簡便，自動化，省力。術者可準確判定手術終點。

3 討論

腋臭與腋下頂泌汗腺的數量、分泌狀態(tài)及局部細菌等因素有關。無論手術切除或激光破壞頂泌汗腺組織，還是肉毒桿菌毒素注射減少汗腺分泌，局部涂抹抑菌劑，都可以獲得減少異味效果。

肉毒桿菌毒素局部注射或涂抹抑菌劑等無創(chuàng)治療[6-7]，雖然效短，但簡便易行，仍是腋臭患者群體的主流選擇。激光或電解等治療，因不能完全破壞汗腺，療效不佳，100%會復發(fā)[8-9]。

腋臭患者局部解剖及病理研究證實，頂泌汗腺主要分布于腋毛區(qū)域，分泌部肉眼清晰可辨，位于真皮網狀層與腋淺筋膜之間淺層脂肪組織內，并向真皮網狀層移行為導管部，被完整、堅韌、不易刮除的膜狀結構纏繞，與腋淺筋膜連接緊密[10]。只有完全切除腋部汗腺分泌部及導管部，才能實現(xiàn)真正意義上的根治。

腋毛區(qū)皮膚切除法，創(chuàng)傷大，瘢痕明顯，瘢痕增生者甚至影響肩關節(jié)活動，并且腋毛區(qū)外圍少量頂泌汗腺殘留，也會導致復發(fā)。腋皺襞切開，翻轉皮瓣，修剪皮下組織，制成真皮下血管網，大部分汗腺殘留，復發(fā)率100%；制成全厚皮，少量汗腺殘留，導致復發(fā)；制成中厚皮，困難在于耗時，會剪破皮膚，對醫(yī)師的耐心是極大考驗。

借鑒脂肪抽吸方法，腫脹麻醉下，小切口，抽脂針管刮吸，表皮挫傷明顯，治療終點僅依據拔毛試驗或醫(yī)師感覺等極不可靠，無法實現(xiàn)真正根治。搔刮法，盲視下依靠醫(yī)師手感，基本可實現(xiàn)全厚皮程度，療效肯定。同樣存在真皮層頂漿汗腺殘留，大量運動后異味，也不能實現(xiàn)根本意義上的根治。表皮挫傷愈合后色素沉著明顯等。因方法局限，盲視下操作，治療終點不好判斷，無法達到根治。腋臭復發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率仍較高[11]，而一旦復發(fā)，患者要求再次手術，因術區(qū)瘢痕增生，再抽吸或搔刮非常困難。醫(yī)師多會知難而退，導致患者不滿。

膝關節(jié)手術系統(tǒng)的旋切（刨）刀細小，刀片鋒利，用于高速切削骨骼，可以輕松切除脂肪及纖維結締組織，用于腋臭頂泌汗腺切除獲得良好效果，明顯提升患者生活質量[12]。我們早期切割術中常規(guī)使用負壓吸引（壓力0.08 MPa），但用直徑5.5 mm刀頭時，偶發(fā)皮片吸入刀孔內，導致皮膚局部破損。后期修正手術操作流程，當皮下脂肪薄者，選用直徑4 mm刀，切割時不使用負壓，僅用于切割停頓時，刨刀鹽水沖洗；皮下脂肪較厚，選用直徑5.5 mm刀，接負壓吸引，當皮下脂肪層切除，基本成全厚皮時，改用直徑4 mm刀，關閉負壓。如此，即不會延長手術時間，也避免誤傷皮膚。操作過程中，依靠主機旋轉刀頭轉動，實現(xiàn)高效切割，結合內視鏡輔助，明確是否達到手術終點。內視鏡輔助下，實現(xiàn)準確止血，避免術后血腫。6-0 Nylon縫合切口同時，做3處皮釘縫合，結合打包固定，防止皮膚移動，避免皮膚皺褶、壞死等嚴重并發(fā)癥。術后肩關節(jié)減少活動5天，創(chuàng)面基本愈合，拆線后即可逐步肩關節(jié)活動練習，恢復基本正常生活。

總之，常規(guī)小切口腋臭根治術無法實現(xiàn)真正根治，而借助負壓吸引輔助內視鏡旋轉刨刀技術可視下實現(xiàn)根治與絕毛雙重效果。無嚴重并發(fā)癥。瘢痕不明顯。值得推廣使用。

[參考文獻]

[1]Qian JG，Wang XJ. Effectiveness and complications of subdermal excision of apocrine glands in 206 cases with axillary osmidrosis [J]. J Plast Reconstr Aesthet Surg， 2010， 63（6）： 1003-1007.

[2]李弼偉，陶宏煒，王明軍.三種手術方法治療腋臭的對比[J].中華醫(yī)學美學美容雜志，2009， 15（2）： 107-109

[3]馬博，任菲，梁國平.兩種美容術式治療腋臭的療效分析[J].中國美容醫(yī)學，2011，20（1）：15-18.

[4]郭科，孫家明，馮曉玲，等.大汗腺盲視下刮除和直視下剔除兩種方式治療腋臭的臨床對比研究[J].中國美容醫(yī)學，2012， 21（2）： 203-205.

[5]Park YJ，Shin MS.What is the best method for treating osmidrosis[J]？Ann Plast Surg，2001， 47（3）： 303-309.

[6]Nakane T，Gomyo H，Sasaki I，et al. New antiaxillary odour deodorant made with antimicrobial Ag-zeolite （silver-exchanged zeolite）[J].Int J Cosmet Sci，2006，28（4）：299-309.

[7]王琳，高赫，魏麗巖，等.A型肉毒毒素注射治療腋窩多汗癥或伴腋臭癥[J].中華醫(yī)學美學美容雜志， 2009， 15（3）：173-175.

[8]Kim D，Kim J，Yeo H，et al. Treatment of axillary osmidrosis using a subcutaneous pulsed Nd-YAG Laser[J].Arch Plast Surg，2012，39（2）：143-149.

[9]張良.Ellman 射頻機治療腋臭48 例臨床分析[J].中國美容醫(yī)學，2011，20（11）：1812-1813.

[10]王摯，柳大烈，王晉煌，等.腋窩頂泌汗腺的應用解剖與組織病理學觀察[J].中華醫(yī)學美學美容雜志，2011，17（3）： 212-215.

[11]陳國章.小切口腋臭根治術并發(fā)癥原因探討及其防治[J].中國美容醫(yī)學，2011，20（3）： 369-370.

[12]Huang YH，Yang CH，Chen YH，et al. Reduction in osmidrosis using a suction-assisted cartilage shaver improves the quality of life [J].Dermatol Surg，2010，36（10）：1573-1577.

[收稿日期]2013-04-11 [修回日期]2013-05-10

編輯/張惠娟