黃丹丹 聶立華

【摘 要】 目的：探討急性心肌梗死采用愛通立（阿替普酶）溶栓治療的觀察和護理。方法：對54例急性心肌梗死溶栓治療進行回顧性分析總結(jié)。結(jié)果：54例患者中，42例再通，再通率77%，2例腦出血死亡。結(jié)論：護士對溶栓治療患者的觀察和護理是急性心肌梗死患者取得成功療效的重要因素之一。

【關(guān)鍵詞】 愛通立；心肌梗死，急性，溶栓

【中圖分類號】 R473.5 【文獻標識碼】 B

急性心肌梗死是在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，引起心肌嚴重而持久的缺血，導致心肌急性缺血性壞死，是當今危及人類健康的主要疾病之一，大量研究證明，急性心肌梗死后，閉塞冠狀動脈的早期開通，心肌得到再灌注，是改善患者預后的關(guān)鍵。急診PCI由于受到地域、經(jīng)濟、技術(shù)條件等的限制，靜脈使用溶栓劑治療仍是治療急性心肌梗死患者的重要方法，可以減少并發(fā)癥，提高存活率。我院自2011年以來應用愛通立靜脈溶栓治療急性心肌梗死患者54例，取得較好療效?，F(xiàn)將護理過程中的體會總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 從2011年5月～2013年5月，我科收治的急性心肌梗死行溶栓治療的患者54例，男13例，女5例；年齡42～75歲，平均年齡67歲；發(fā)病及溶栓時間1-5h，平均2.93h。所有患者均符合中華醫(yī)學會心血管學會《急性心肌梗死診斷和治療指南》中AMI的診斷標準。再通42例，失敗12例，再通率77%。

1.2 治療方法 溶栓前嚼服腸溶阿司匹林300mg，氯吡格雷300mg，阿托伐他丁40mg口服。溶栓方案：對于發(fā)病后6小時內(nèi)給予治療的患者，應采取90分鐘加速給藥法：5毫克靜脈推注，其1后30分鐘內(nèi)靜脈滴注50mg，剩余的35mg在60分鐘內(nèi)靜脈滴注，直至最大劑量達100mg。對于在發(fā)病后6-12小時內(nèi)給予治療的患者，應采取3小時給藥法。10毫克靜脈推入，其后1小時內(nèi)靜脈滴注50毫克，剩余40毫克在2小時內(nèi)勻速靜脈滴注，最大劑量達100毫克。體重在65公斤以下的患者，給藥總劑量按體重調(diào)整，詳見說明書。溶栓后12小時，使用低分子肝素抗凝治療，每12小時一次。

1.3 冠狀動脈再通的判斷指征 （1）心電圖抬高的ST段于2小時內(nèi)回降大于50%；（2）血清CK-MB酶峰提前出現(xiàn)，距發(fā)病后14小時內(nèi)；（3）胸痛2小時內(nèi)迅速減輕或完全緩解；（4）溶栓治療后的2小時內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常。具備上訴4項中的2項或以上者可判斷為再通，但3、4項組合不能判斷為再通。

2 護理措施

2.1 溶栓前的護理 （1）環(huán)境 置患者于CCU病房，專人護理，謝絕探視，減少刺激，絕對臥床休息，備好除顫器、吸痰機、急救車等急救物品和藥品，以利患者的治療與搶救。（2）持續(xù)心電監(jiān)護，監(jiān)測心率及其節(jié)律、血壓、血氧飽和度，定時測量生命征，予氧氣吸入，吸氧可增加心肌氧的供應，縮小梗死范圍，從而減少心肌缺氧性損傷。（3）建立靜脈通路，必要時備兩條或以上靜脈通路，盡可能選用靜脈留置針，以保證用藥及搶救，為患者贏得時間，提高搶救成功率。（4）急查血常規(guī)+血型、心肌酶、出凝血時間、肌鈣蛋白、電解質(zhì)等，試管法測出凝血時間及配血等，以便與溶栓后做對照和備應急輸血。并做十二導聯(lián)心電圖，與溶栓后心電圖做對比。（5）做好患者及家屬的思想工作，說明用阿替普酶溶栓治療的意義、方法以及可能出現(xiàn)的副作用等，消除其緊張恐懼心理，從而配合治療。

2.2 溶栓后的護理

2.2.1 嚴密心電監(jiān)護，動態(tài)觀察心率及其節(jié)律、血壓、意識、皮膚粘膜有無出血等情況，注意傾聽病人的主訴，了解胸痛部位、程度、性質(zhì)、持續(xù)時間以及有無伴隨癥狀，如有異常及時處理。溶栓開始后，每30分鐘查心電圖一次，共六次，以后每日描記心電圖1-2次至ST短恢復至正常。并詳細記錄準確的日期及時間。按醫(yī)囑抽血檢查心肌酶，分別于起病后6、8、10、12、14、16、20、24、48h抽血，以了解其動態(tài)變化。如酶峰前移在發(fā)病后14h以內(nèi)，也是提示冠脈再通的有效指征之一[1]。

2.2.2 并發(fā)癥的觀察及護理

2.2.2.1 預防出血的護理 可表現(xiàn)為不同程度、不同部位的出血，重者可全身出血而危及生命。因此應密切觀察患者皮膚粘膜、消化道、呼吸道、泌尿道出血及顱內(nèi)出血等情況。并定期復查出凝血時間，以維持凝血時間在溶栓前的1～1.5倍。

2.2.2.2 低血壓的護理 低血壓因心肌廣泛壞死，心排血量急劇下降所致。也可能與血容量不足、血管擴張藥、利尿劑的使用有關(guān)[2]。因此應嚴密測量血壓、脈搏、呼吸和肢端溫度、皮膚顏色等。根據(jù)患者的病情，動態(tài)調(diào)節(jié)血壓測量時間，達到有效觀察，并減少患者的不適。

2.2.2.3 再灌注心律失常的護理 急性心肌梗死溶栓再通后會出現(xiàn)心律失常，是判斷溶栓治療的有效指征之一。室性心律失常可引起猝死，必須及時消除。林小芬等[3]觀察了55例AMI患者使用阿替普酶溶栓治療情況，結(jié)果冠狀動脈再通率為83.63%，發(fā)生RA 40例，占再通率的86.95%，多發(fā)生在0.5-2小時內(nèi)，心律失常類型多為單純室性早搏，少數(shù)為短陣室速、室顫及房室傳導阻滯。因此應嚴密心電監(jiān)護，發(fā)現(xiàn)異常情況，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑使用抗心律失常的藥物，警惕室顫或心臟停搏的發(fā)生，備好搶救藥物和設(shè)備。

2.2.3 生活護理 給予低脂，低膽固醇，清淡易消化的飲食，不宜進產(chǎn)氣多及咖啡、濃茶、辛辣等刺激性的食物，如合并高血壓、心力衰竭的患者，應適當控制鈉鹽、水分的攝入。少量多餐，避免飽食，以免加重心臟負擔，從而增加心肌耗氧，并多進食新鮮蔬菜、水果，保持大便通暢，如有便秘者，可適當使用開塞露或緩瀉劑。心梗急性期前3天應絕對臥床休息，護理人員協(xié)助進行生活護理，經(jīng)過治療后，如無并發(fā)癥，護理人員應指導患者進行康復訓練，遵循循序漸進的原則。

2.2.4 心理護理 大多數(shù)心肌梗死患者由于胸痛等癥狀可產(chǎn)生焦慮、恐懼的心理，有文獻報導急性心肌梗死患者的心理障礙程度與患者的梗死部位、職業(yè)及病史有關(guān)。因此，護理人員應經(jīng)常關(guān)心病人，傾聽患者的感受，了解病人的需求，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，并主動配合治療。

3 體會

通過18例急性心肌梗死患者應用阿替普酶溶栓治療的護理，我們體會到急性心肌梗死患者起病急、變化快、病死率高，愈早進行溶栓治療，療效越好，可減少并發(fā)癥，提高存活率。而護理人員嚴密病情觀察，及時發(fā)現(xiàn)患者生理、心理變化，予以預防以及解決，能減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高治愈率，也是溶栓成功的重要因素。

參考文獻

[1] 張淑貞，楊省莉.冠狀動脈溶栓治療的術(shù)后監(jiān)測與護理[J].護士進修雜志，1993，8（12）：22.

[2] 林伯男，楊月英.32例急性心肌梗死靜脈溶栓治療的臨床護理[J].護士進修雜志，2009，3（4）：164-165.

[3] 林小芬，劉庭惠.急性心梗溶栓后再灌注性心律失常的臨床觀察[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2009，5（3）：80-81.