宋 蕊 成 軍

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院感染中心，北京，100015)

禽流感離我們多遠(yuǎn)?我們可以看到:首先是1997年發(fā)現(xiàn)高致病性禽流感病毒A(H5N1)［1］，截至2013年3月12日?qǐng)?bào)道，這個(gè)病毒導(dǎo)致全球634人感染，371人死亡［2］。亞洲的大部分地區(qū)仍然是流行地區(qū)，很幸運(yùn)的是這個(gè)病毒并沒有人傳人的跡象。其次，2003年荷蘭的H7N7禽流感病毒，報(bào)道89人感染H7N7亞型，導(dǎo)致結(jié)膜炎，并有1人死亡［3］。但是大規(guī)模的禽類捕殺控制下，沒有足夠的人傳人的證據(jù)。第三，H1N1豬流感病毒發(fā)生在2009年，該病毒成功地適應(yīng)于人類，并通過人與人傳播導(dǎo)致疾病流行［4］。隨后，還有報(bào)道的散發(fā)感染H7N2、H7N3及H7N5亞型的病例報(bào)告，這些病毒感染沒有致死的病例報(bào)道。

自2013年2月19日上海出現(xiàn)第一例呼吸道感染患者并且死亡，接著在華東地區(qū)先后出現(xiàn)不明原因重癥肺炎病例死亡，直至2013年3月31日中國(guó)疾病預(yù)防控制中心在3例患者標(biāo)本中分離出甲型H7N9禽流感病毒［avian influenza A(H7N9)virus］，為全球首次發(fā)現(xiàn)的新禽流感病毒亞型，首次進(jìn)行報(bào)道［5］。截止到2013年5月30日，世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)公布的H7N9禽流感確診132人，死亡37人［6］。甲型H7N9禽流感病毒與以往的禽流感病毒不同，感染人的特點(diǎn)不同，而對(duì)于H7N9是否固守在動(dòng)物中流行，還是像H1N1病毒一樣，變異后適應(yīng)于人類并導(dǎo)致流行這些問題并不清楚?這些只能靠回顧性進(jìn)一步研究。本文對(duì)甲型H7N9病毒的特征及目前對(duì)該病毒的研究進(jìn)行總結(jié)、分析。

1 病原學(xué)

禽流感是由A型流感病毒引起的一種禽類烈性傳染病，導(dǎo)致此病的病毒屬于正黏病毒科，RNA病毒。形態(tài)近似球形，直徑80～120 nm，病毒外有包膜，包膜內(nèi)部為螺旋對(duì)稱的核衣殼。甲型流感病毒的基因組由8個(gè)片段組成。病毒表面的糖蛋白抗原分為16個(gè)血細(xì)胞凝集素(HA亞型)和9個(gè)神經(jīng)氨酸酶(NA亞型)。不同亞型病毒之間的基因可“雜交”，形成一個(gè)龐大而復(fù)雜的病毒家族。

近年來，由于禽流感病毒(Avian influenza virus，AIV)的抗原漂移，該病毒已跨越種間屏障，威脅人類的健康。禽流感病毒由于存在種屬屏障和受體特異性，一般僅在禽類發(fā)病和流行。禽流感病毒中，H3、H5、H7、H9可以傳染給人，其中H5為高致病性病毒。全球曾報(bào)道過包括 H5N1［7］、H7N7［8］、H7N3［9］和 H9N2［10］等不同亞型禽流感病毒感染人并發(fā)病、死亡的事件。

H7N9亞型禽流感病毒是其中的一種(圖1)，既往僅在禽間發(fā)現(xiàn)，未發(fā)現(xiàn)有人的感染情況。研究揭示H7N9病毒可能來自于歐亞大陸遷徙至東南亞地區(qū)的野鳥所攜帶的禽流感病毒與中國(guó)上海、浙江、江蘇等地的鴨群和雞群所攜帶的禽流感病毒發(fā)送的基因重組。在新型H7N9病毒的8個(gè)基因片段(流感病毒基因組主要由8個(gè)RNA片段組成。這8個(gè)片段為:聚合酶B2(polymerase B2，PB2)、聚合酶 Bl(polymerase B1)、聚合酶A、血凝素 A、神經(jīng)氨酸酶(neuraminidase，NA)核蛋白(nucleoprotein，NP)、基質(zhì)以及非結(jié)構(gòu)蛋白(non-structural，NSI)。H7片段來源于浙江鴨群中分離的禽流感病毒，并可追溯至東南亞地區(qū)野鳥中分離的相似病毒;N9片段與東南亞地區(qū)野鳥中分離的禽流感病毒同源;其余6 個(gè)基因片段(PB2、PB1、PA、NP、M、NS)來源于H9N2禽流感病毒，病毒基因組對(duì)比和親緣性分析顯示H9N2禽流感病毒來源于中國(guó)上海、浙江、江蘇等地的雞群［11-12］。

圖1 甲型H7N9禽流感病毒Fig.1 Avian influenza A(H7N9)virus

2 流行病學(xué)

H7N9與其他禽流感病毒相似，即它可以導(dǎo)致人類患輕微疾病。這種病毒在禽類什么時(shí)間開始傳播還不清楚。這意味著病毒能在本地及可能的野生鳥類中隱匿地傳播，禽類僅攜帶病毒并不發(fā)病。而大多數(shù)人類感染疾病后病情較重，人類感染也是起到“哨兵”作用，人類病例的數(shù)量及地理范圍意味著在其他動(dòng)物中可能正在進(jìn)行著潛在流行，迄今為止該病例僅在中國(guó)發(fā)現(xiàn)。截至2013年5月30日WHO公布的H7N9禽流感的地域分布如圖 2，確診 132人，死亡 37人［6］，病死率為28.0%。

圖2 甲型H7N9禽流感病例分布Fig.2 Confirmed human cases for avian influenza A(H7N9)geographical location

經(jīng)呼吸道傳播是人感染禽流感病毒的主要傳播途徑。食入被病毒污染的食物、接觸感染的禽類分泌物或排泄物等也可能被感染，是否經(jīng)黏膜感染尚不能明確［13］。目前仍認(rèn)為 H7N9主要經(jīng)過呼吸道傳播，由于病毒的感染源已確定為禽類，所以防控H7N9感染的工作應(yīng)加強(qiáng)禽類流感病毒的監(jiān)測(cè)與密切接觸者的醫(yī)學(xué)觀察，同時(shí)醫(yī)護(hù)人員需采取呼吸道隔離措施。

甲型H7N9禽流感病毒與既往在鳥類報(bào)道的其他H7N9病毒不同。多數(shù)感染野生鳥類及禽類的H7病毒都是低致病性［14］。迄今為止，還沒有發(fā)現(xiàn)人類之間病毒傳播的進(jìn)一步證據(jù)［15］。既往研究對(duì)H5N1及H7N7禽流感病毒人傳人的證據(jù)有限，但是H7N9還沒有表現(xiàn)出使人類對(duì)其易感，沒有人傳人的證據(jù)?；蛐蛄袛?shù)據(jù)結(jié)果表明，這些H7N9病毒與人類受體的結(jié)合比與禽類受體結(jié)合更容易，而且病毒也許能夠通過空氣傳播［16］。

雖然目前報(bào)道的H7N9病毒在人類感染的同一地區(qū)的禽類被發(fā)現(xiàn)，但還是有部分病例沒有類似的接觸史。目前對(duì)于動(dòng)物－人及人－人的傳播的可能性在研究中。目前病毒的最終宿主還沒有找到，這項(xiàng)工作還是很艱巨的，因?yàn)檫@種病毒在鳥類是低致病性，這意味著在鳥類的傳播是潛在的，沒有顯著的致病或死亡的鳥類引起注意。因此具體的感染源及傳播形式尚不清楚。

有研究報(bào)道H7N9禽流感病例的患者61%超過60歲，很少報(bào)道有兒童為重癥病例。而在H5N1禽流感病例中發(fā)現(xiàn)很大比例的重癥及死亡比率為兒童［17］。

3 臨床特征及診療

3.1 臨床表現(xiàn)

在人類，低致病性禽流感(H7N2、H7N3、H7N7)病毒感染導(dǎo)致輕癥或中等程度癥狀，包括結(jié)膜炎、上呼吸道癥狀等。然而，高致病性禽流感(H7N3、H7N7、H5N1)病毒也許會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重癥狀甚至致死性疾?。?8］。這些病例的主要臨床特征是重癥肺炎。癥狀包括發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難。Gao等［5］報(bào)告了3例甲型H7N9病毒感染患者的臨床表現(xiàn)為突發(fā)性肺炎、呼吸衰竭、急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)、敗血癥、多臟器衰竭、橫紋肌溶解及腦病的表現(xiàn)。發(fā)熱、咳嗽是這3個(gè)病例的共同特征，他們都有ARDS，并且病情進(jìn)展均很迅速。甲型H7N9禽流感病毒感染的疾病譜信息目前還是有限的。

3.2 實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)特點(diǎn)

血常規(guī):白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低。重癥患者多有白細(xì)胞總數(shù)及淋巴細(xì)胞減少，可有血小板降低。血生化檢查:多有肌酸激酶、乳酸脫氫酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高，C反應(yīng)蛋白升高，肌紅蛋白可升高。

胸部影像學(xué)檢查:發(fā)生肺炎的患者肺內(nèi)出現(xiàn)片狀影像。重癥患者病變進(jìn)展迅速，呈雙肺多發(fā)磨玻璃影及肺實(shí)變影像，可合并少量胸腔積液。發(fā)生ARDS時(shí)，病變分布廣泛。

3.3 病例篩查及檢測(cè)［19］

對(duì)于那些發(fā)病前1周內(nèi)與動(dòng)物(鳥、禽類或豬)及其分泌物、排泄物等有接觸史，或與確診患者有接觸，出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等肺部癥狀，要進(jìn)行H7N9禽流感病毒的監(jiān)測(cè)與篩查。

呼吸道標(biāo)本送檢(如鼻咽分泌物、口腔含漱液、氣管吸出物或呼吸道上皮細(xì)胞):①甲型流感病毒抗原篩查。呼吸道標(biāo)本甲型流感病毒抗原快速檢測(cè)陽性。但僅可作為初篩實(shí)驗(yàn)。②核酸檢測(cè)。對(duì)患者呼吸道標(biāo)本采用real time PCR(或RT-PCR)檢測(cè)H7N9禽流感病毒核酸。③病毒分離。從患者呼吸道標(biāo)本中分離H7N9禽流感病毒。④動(dòng)態(tài)檢測(cè)雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高。

4 治療

目前對(duì)于甲型H7N9禽流感的治療經(jīng)驗(yàn)不足［20］，實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)顯示甲型H7N9流感病毒對(duì)神經(jīng)氨酸酶抑制劑(奧司他韋及扎那米韋)敏感，而對(duì)其他抗病毒藥物如金剛烷胺、利巴韋林耐藥［21］。在既往對(duì)季節(jié)性流感、高致病性H5N1禽流感及甲型H1N1流感的救治中發(fā)現(xiàn)，這些抗病毒藥物的應(yīng)用要早(發(fā)病48小時(shí)內(nèi))，晚期效果不好［22-23］。

5 預(yù)防

目前還沒有疫苗可以預(yù)防甲型H7N9禽流感的感染。現(xiàn)在最好的預(yù)防禽流感的途徑就是防止暴露于此病毒。建議那些從事禽類工作或與禽流感患者接觸的個(gè)人做好個(gè)人防護(hù)和手衛(wèi)生［24］。雖然感染源及傳染途徑還不是很確定，但應(yīng)遵循基本的衛(wèi)生措施去防止感染。包括手及呼吸道和食品衛(wèi)生措施。

手可作為媒介傳播疾病，因此要做到勤洗手，在準(zhǔn)備食物前后、飯前便后、處理動(dòng)物及其垃圾后等均應(yīng)用肥皂流水沖洗，尤其是接觸過公共物品后要先洗手再觸摸自己的眼、鼻口。

盡可能減少與禽類不必要的接觸，尤其是與病死禽的接觸;遠(yuǎn)離家禽的分泌物，接觸過禽鳥或禽鳥糞便，要注意用消毒液和清水徹底清潔雙手 應(yīng)盡量在正規(guī)的銷售場(chǎng)所購(gòu)買經(jīng)過檢疫的禽類產(chǎn)品。由于禽流感病毒普遍對(duì)熱敏感，對(duì)低溫抵抗力較強(qiáng)，65℃加熱30 min或煮沸(100℃)2min以上可將其滅活，因此進(jìn)食熟的禽肉是安全的，但應(yīng)注意要煮熟，食用雞蛋時(shí)蛋殼應(yīng)用流水清洗，烹調(diào)加熱應(yīng)充分，不吃生的或半生的雞蛋［25］。

總之，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該在患者有呼吸道疾病并有旅游或暴露的流行病學(xué)史時(shí)，應(yīng)該考慮H7N9病毒感染的可能性。所有的感染動(dòng)物流感病毒的病人都應(yīng)該重視，不僅是因?yàn)檫@些患者有死亡的風(fēng)險(xiǎn)，而且這些病毒經(jīng)過多代變異后也許會(huì)在人與人之間播散。而目前對(duì)于甲型H7N9禽流感病毒是否能導(dǎo)致大流行還不清楚。

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