營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與臨床結(jié)局密切相關(guān)[1]。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002量表(NRS2002)是臨床常用的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表，歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)(ESPEN)推薦其用于住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的評(píng)估[2]，以幫助判斷患者營(yíng)養(yǎng)狀況，制訂營(yíng)養(yǎng)支持方案。積極合理的營(yíng)養(yǎng)支持是危重患者綜合治療的關(guān)鍵之一，是藥物治療療效的基礎(chǔ)。大多數(shù)患者入院時(shí)就存在營(yíng)養(yǎng)不良，且住院期間營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)一步下降[3]。正確評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)對(duì)于危重患者的救治尤為重要。但在實(shí)際工作中，臨床醫(yī)師往往更加關(guān)注患者病情，常忽視營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)估及相應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)支持，導(dǎo)致最終療效不佳。

本研究旨在調(diào)查危重腎臟病患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率，以及短期營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)危重腎臟病患者營(yíng)養(yǎng)狀況的影響，為臨床合理開展?fàn)I養(yǎng)支持提供依據(jù)。

對(duì)象和方法

病例選擇研究對(duì)象來自2011年8月至2012年6月入住南京軍區(qū)南京總醫(yī)院全軍腎臟病研究所ICU的患者。NRS2002評(píng)分≥3分并排除以下情況者納入營(yíng)養(yǎng)支持研究：腫瘤晚期、妊娠、維持性透析的終末期腎病患者，嚴(yán)重肝功能衰竭，住院時(shí)間<7d，預(yù)計(jì)生存時(shí)間<1月。

營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查方法采用NRS2002進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查[4]，觀察指標(biāo)包括體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、近期體重變化、攝食量情況和疾病嚴(yán)重程度4項(xiàng)基本內(nèi)容。NRS2002總評(píng)分為營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)分(0～3分)、疾病嚴(yán)重程度評(píng)分(0～3分)及年齡評(píng)分(0～1分) 3項(xiàng)之和。

相關(guān)定義NRS2002總評(píng)分≥ 3分表示存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。BMI<18.5 kg/m2并伴一般情況差或無準(zhǔn)確BMI及肝腎功能明顯異常血清白蛋白(Alb)<30 g/L者定義為營(yíng)養(yǎng)不良[5]。

營(yíng)養(yǎng)支持

營(yíng)養(yǎng)支持方式 (1)首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，包括口服或管飼(鼻胃管或鼻腸管)商品化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑。(2)不能耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌證的患者采取腸外營(yíng)養(yǎng)；對(duì)于胃腸道僅能接受部分營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)補(bǔ)充的患者采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)相結(jié)合的方式。腸外營(yíng)養(yǎng)中非蛋白熱卡由葡萄糖和20%中長(zhǎng)鏈脂肪乳提供，糖脂能量比4∶4～5∶6；氮源由8.5%復(fù)方氨基酸提供，熱氮比100∶1～150∶1；同時(shí)添加微量元素、維生素和電解質(zhì)。

部分患者添加復(fù)方α酮酸片補(bǔ)充腎臟必需氨基酸，服用多潘立酮片及莫沙必利等藥物改善胃腸動(dòng)力。

熱卡與蛋白質(zhì)補(bǔ)充原則 (1)急性應(yīng)激期為20～25 kcal/(kg·d)；在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，增加至30～35 kcal/(kg·d)[6]；對(duì)需要連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)者，熱卡為20～30 kcal/(kg·d)[7]。(2)CKD患者蛋白質(zhì)供給量根據(jù)eGFR計(jì)算[8]：eGFR>60 ml/(min·1.73m2)為0.8～1.2 g/(kg·d)；eGFR30～60 ml/(min·1.73m2) 為0.6～0.8 g/(kg·d)；eGFR<30 ml/(min·1.73 m2)為0.5～0.6 g/(kg·d)。(3)AKI患者根據(jù)KDIGO指南[9]，無需腎臟替代治療(RRT)、非高分解代謝者，蛋白質(zhì)攝入量為0.8～1.0 g/(kg·d)；需要RRT者為1.0～1.5 g/(kg·d)；行CRRT且伴高分解代謝的患者蛋白質(zhì)最高攝入量為1.7 g/(kg·d)。

飲食中熱卡及蛋白攝入量的評(píng)估 詳細(xì)記錄患者每日飲食，采用食物交換份法評(píng)估患者熱卡及蛋白質(zhì)攝入量。

檢測(cè)指標(biāo) (1)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)：分別于營(yíng)養(yǎng)支持前、營(yíng)養(yǎng)支持期間隔日抽血化驗(yàn)，進(jìn)行肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、Alb、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、纖維連接蛋白、血紅蛋白、血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)檢測(cè)。(2)人體測(cè)量：采用多頻生物電阻抗分析儀(Bodystat Quadscan 4000)，分別于營(yíng)養(yǎng)支持前后測(cè)定體重、總體水、細(xì)胞內(nèi)水、細(xì)胞外水、體細(xì)胞質(zhì)量、脂肪群、瘦體、干瘦體重、細(xì)胞內(nèi)水/體重(%)、細(xì)胞外水/體重(%)(圖1)。

圖1 人體組成成分原理[10]

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析數(shù)據(jù)均采用SPSS 17統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和率表示。兩組間差異比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素ANOVA分析，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.01為統(tǒng)計(jì)學(xué)差異顯著。

結(jié) 果

營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率共入組466例住院患者完成NRS2002篩查，其中營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率高達(dá)87.3%，營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率25.1%。

營(yíng)養(yǎng)支持患者一般資料137例患者納入營(yíng)養(yǎng)支持治療研究(圖2)。其中男性76例(55.5%)，女性61例(44.5%)，平均年齡40.0±17.3歲。入院24h內(nèi)急性生理和慢性狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(APACHE Ⅱ)評(píng)分14±5分，NRS2002評(píng)分5±1分。

營(yíng)養(yǎng)支持方式137例患者中采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)97例(70.8%)，食物中添加營(yíng)養(yǎng)素23例(16.8%)，腸內(nèi)+腸外營(yíng)養(yǎng)15例(10.9%)，腸外營(yíng)養(yǎng)2例(1.5%)。

圖2 營(yíng)養(yǎng)支持患者篩選過程

營(yíng)養(yǎng)支持方式選擇流程見圖3。

圖3 營(yíng)養(yǎng)支持方式選擇流程圖

熱卡及蛋白質(zhì)攝入量變化患者入院時(shí)熱卡及蛋白質(zhì)的攝入量遠(yuǎn)低于正常需要量，經(jīng)過營(yíng)養(yǎng)支持后逐漸增加且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表1 入院后熱卡及蛋白質(zhì)攝入量比較

營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)變化本組患者入院后檢查提示多種營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)低于正常值，經(jīng)營(yíng)養(yǎng)支持后Alb、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)均顯著上升(表2)。

表2 營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)的變化

人體組成成分變化部分患者因無法測(cè)量體重、重度水腫、體內(nèi)放置起搏器[對(duì)生物電阻抗(BIA)測(cè)量值有干擾]等原因未進(jìn)行人體測(cè)量。33例男性患者及30例女性患者完成人體組成成分的測(cè)量。男性平均年齡41.1±16.9歲，女性平均年齡36.7±14.3歲。無論男性還是女性患者，其脂肪群、瘦體、體細(xì)胞質(zhì)量均小于正常參考值，細(xì)胞外水/體重(%)均大于正常參考值，表明該組患者營(yíng)養(yǎng)狀況差，且外周存在水腫和水分布異常，女性患者尤其明顯。通過對(duì)癥治療后全部患者體重、瘦體、總體水、細(xì)胞外水/體重(%)較前下降。男性患者細(xì)胞內(nèi)水/體重(%)較前升高，而女性患者結(jié)果與之相反。兩組患者細(xì)胞內(nèi)水/細(xì)胞外水(%)均較前升高，提示體內(nèi)水分異常分布得到改善(表3)。

表3 人體組成成分的變化

討 論

危重腎臟病患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及營(yíng)養(yǎng)不良問題嚴(yán)重住院患者發(fā)生蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)導(dǎo)致諸多不良后果，如手術(shù)后并發(fā)癥和死亡率增高、住院時(shí)間延長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用增加及生活質(zhì)量降低等。盡管近30年來營(yíng)養(yǎng)相關(guān)知識(shí)不斷發(fā)展，現(xiàn)在營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率仍未得到改善[11]。值得注意的是，有研究報(bào)道對(duì)未存在營(yíng)養(yǎng)不良的患者進(jìn)行額外營(yíng)養(yǎng)支持，反而增加此類患者感染性相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率[12]。因此，需要營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估工具來幫助臨床醫(yī)師掌握患者營(yíng)養(yǎng)狀況，讓營(yíng)養(yǎng)支持真正達(dá)到物盡其用又不為過的理想狀況。

營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是本世紀(jì)初提出的全新概念，指現(xiàn)存或潛在營(yíng)養(yǎng)因素導(dǎo)致患者出現(xiàn)不良臨床結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)，其概念范圍要比營(yíng)養(yǎng)不良寬泛，包括已經(jīng)存在的營(yíng)養(yǎng)不良和與手術(shù)或疾病有關(guān)的可影響患者結(jié)局的潛在代謝及營(yíng)養(yǎng)改變[1]。

本研究使用的NRS2002是國(guó)際上第一個(gè)具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具，其4個(gè)核心問題來源于128個(gè)臨床隨機(jī)對(duì)照研究的薈萃分析，能夠簡(jiǎn)單反映住院患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，預(yù)測(cè)營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，為進(jìn)一步合理的營(yíng)養(yǎng)支持提供依據(jù)[2]。國(guó)外及國(guó)內(nèi)研究表明其適用性分別高達(dá)99%和90%[13,14]。2005年中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)將其推薦為中國(guó)住院患者養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的工具[15]。

蔣朱明等[5]應(yīng)用NRS2002調(diào)查顯示我國(guó)東、中、西部大城市大醫(yī)院住院患者的總營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率(35.5%)高于營(yíng)養(yǎng)不良(12.0%)。腎內(nèi)科營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高達(dá)14.1%，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為25.5%，在NRS2002≥3分有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者中，腎內(nèi)科患者存在明顯營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)用不足，應(yīng)用率<15%。本研究入選患者多有腎病綜合征，目前尚無針對(duì)此類患者營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)研究及文獻(xiàn)。對(duì)于腎臟疾病患者營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)估需參考人體測(cè)量、血清蛋白、免疫功能指標(biāo)及人體組成成分等多個(gè)營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)指標(biāo)。本研究利用NRS2002對(duì)我科ICU患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率分別為87%和25%，由此表明需高度重視危重腎臟病患者臨床營(yíng)養(yǎng)問題。

早期、合理營(yíng)養(yǎng)支持治療可減輕營(yíng)養(yǎng)狀況惡化與腸外營(yíng)養(yǎng)相比，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有助于維護(hù)腸道黏膜屏障功能，明顯減少腸源性感染；刺激消化液和胃腸道激素的分泌，促進(jìn)膽囊收縮、胃腸蠕動(dòng)，減少肝、膽并發(fā)癥[16]。因此，本研究137例患者中70.8%患者選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，患者入院時(shí)熱卡攝入量?jī)H15.4 kcal/(kg·d)，蛋白質(zhì)攝入量低至0.5 g/(kg·d)。急性應(yīng)激期為避免高血糖、高碳酸血癥、淤膽與脂肪沉積等造成供給量超過機(jī)體代謝負(fù)荷，引起營(yíng)養(yǎng)支持相關(guān)并發(fā)癥，危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見推薦采取低熱卡喂養(yǎng)，即20～30 kcal/(kg·d)[6]。本研究通過指導(dǎo)及鼓勵(lì)患者加強(qiáng)食物中優(yōu)質(zhì)蛋白攝入或補(bǔ)充商品化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑及全營(yíng)養(yǎng)混合液靜脈輸注等多種途徑，使患者熱卡及蛋白質(zhì)攝入量逐步升高，入院第7天分別達(dá)到22.3 kcal/(kg·d)及0.7 g/(kg·d)。雖然熱卡攝入量仍相對(duì)較低，但我們認(rèn)為，病情穩(wěn)定后，患者攝入量會(huì)進(jìn)一步增高，逐步達(dá)到每日需要量。

目前臨床上常用Alb、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白作為營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)的重要指標(biāo)，尤其是前白蛋白，因其體內(nèi)含量少，半衰期短(僅1.9d)、轉(zhuǎn)換率高可敏感地反映出機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀況改變。本研究顯示，營(yíng)養(yǎng)支持治療1周后前白蛋白明顯升高，提示營(yíng)養(yǎng)狀況改善。轉(zhuǎn)鐵蛋白由于半衰期較短(8d)，能較靈敏地反應(yīng)營(yíng)養(yǎng)狀況，說明營(yíng)養(yǎng)支持治療后轉(zhuǎn)鐵蛋白升高，與之一致。Alb是評(píng)價(jià)患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的傳統(tǒng)指標(biāo)，是反映蛋白總體狀況的一個(gè)良好指標(biāo)，但是由于含量高、半衰期長(zhǎng) (20d) ，用于營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)監(jiān)測(cè)不夠靈敏。Vanlandingham等[17]研究了腸外營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)血清蛋白質(zhì)的改變與添加外源性白蛋白的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)在補(bǔ)充白蛋白后，機(jī)體雖仍處于負(fù)氮平衡狀態(tài)，但Alb卻出現(xiàn)升高；而前白蛋白值并無變化。故提出在輸注白蛋白時(shí)宜選用前白蛋白而非白蛋白作為營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)的指標(biāo)。本研究中短期營(yíng)養(yǎng)支持后Alb升高可能與輸注白蛋白和血漿提高膠體滲透壓有關(guān)。

營(yíng)養(yǎng)不良可改變?nèi)梭w組成成分的變化，其最明顯的特征是體重下降。利用BIA進(jìn)行機(jī)體組成成分分析，能反映體重的變化，更具體到由于哪一部分機(jī)體構(gòu)成變化而導(dǎo)致的體重變化，是定量觀察營(yíng)養(yǎng)狀況的良好指標(biāo)[18]。吳國(guó)豪等[19]研究表明營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)人體脂肪群、瘦體和體細(xì)胞質(zhì)量存在不同程度的消耗，人體細(xì)胞內(nèi)水丟失，而細(xì)胞外水卻增加，本組情況與之相似。與HD患者透析前存在體液分布異常相似，本組患者入院時(shí)細(xì)胞外水/體重(%)均較正常參考值升高。Plum等[20]研究認(rèn)為HD患者脫水主要來自細(xì)胞外水，對(duì)細(xì)胞內(nèi)水無明顯影響。而本組患者細(xì)胞內(nèi)水較前下降，可能與營(yíng)養(yǎng)不良狀況有關(guān)。

本組危重腎臟病患者入院時(shí)普遍存在饑餓情況，因此可能通過消耗脂肪供能，在營(yíng)養(yǎng)支持治療7d后脂肪群較前升高，提示經(jīng)補(bǔ)充熱卡后，脂肪供能減少。遺憾的是，本組患者入院第7天與入院時(shí)比較，瘦體、干瘦體重、體細(xì)胞質(zhì)量、細(xì)胞內(nèi)水等均較前下降。分析原因包括：(1)本研究入選對(duì)象為危重腎臟病患者，觀察短期營(yíng)養(yǎng)支持治療后人體組成的變化。觀察期患者仍處在急性應(yīng)激期，本身瘦體物質(zhì)消耗明顯，熱卡攝入量雖逐漸增加，但仍然無法滿足熱卡需求。(2)BIA在某些疾病測(cè)量方面存在局限性。如在腫瘤伴胸腔積液或腹水、肝硬化腹水的患者中，機(jī)體全身水量被低估[21]。在腎臟疾病中，BIA對(duì)于復(fù)雜身體組成成分的異常有很好的預(yù)測(cè)作用，但疾病異常本身也會(huì)影響測(cè)量的真實(shí)性[22]。(3)完成人體組成測(cè)量患者例數(shù)較少，樣本量不足。

慢性腎功能不全連續(xù)性非臥床腹膜透析患者的營(yíng)養(yǎng)狀況與體內(nèi)的水負(fù)荷狀況及細(xì)胞內(nèi)外水的分布狀況有關(guān)[23]，表現(xiàn)為隨著細(xì)胞外水/細(xì)胞內(nèi)水(E/I)的降低，患者的營(yíng)養(yǎng)狀況逐漸好轉(zhuǎn)。相反，隨著E/I的增高，患者的營(yíng)養(yǎng)狀況逐漸惡化。E/I可較敏感地反映患者的營(yíng)養(yǎng)變化。本組患者在營(yíng)養(yǎng)支持后I/E較前增高，雖無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但提示水分分布異常的情況部分得到改善。

小結(jié)：本研究表明危重腎臟病患者普遍存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高。臨床醫(yī)師應(yīng)重視患者臨床營(yíng)養(yǎng)問題，早期、合理營(yíng)養(yǎng)支持治療可阻止?fàn)I養(yǎng)不良情況加重，改善營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)和體內(nèi)水分分布異常。

1 Lochs H,Allison SP,Meier R,et al.Introductory to the ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition:Terminology,definitions and general topics.Clin Nutr,2006,25(2):180-186.

2 Kondrup J,Rasmussen HH,Hamberg O,et al.Nutritional risk screening (NRS 2002):a new method based on an analysis of controlled clinical trials.Clin Nutr,2003,22(2):321-336.

3 Rasmussen HH,Holst M,Kondrup J.Measuring nutritional risk in hospitals.Clin Epidemiol,2010,2:209-216.

4 Kondrup J,Allison SP,Elia M,et al.ESPEN guidelines for nutrition screening 2002.Clin Nutr,2003,22(4):415-421.

5 蔣朱明,陳偉,朱賽楠,等.我國(guó)東、中、西部大城市三甲醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)不良(不足)、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率及營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)用狀況調(diào)查.中國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)雜志,2008,16(6):335-337.

6 中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(草案).中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2006，18(10):582-590.

7 Cano N,Fiaccadori E,Tesinsky P,et al.ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition:Adult renal failure.Clin Nutr,2006,25(2):295-310.

8 Levey AS,Coresh J,Greene T,et al.Expressing the Modification of Diet in Renal Disease Study equation for estimating glomerular filtration rate with standardized serum creatinine values.Clin Chem,2007,53(4):766-772.

9 郭錦洲,謝紅浪.改善全球腎臟病預(yù)后組織(KDIGO)臨床實(shí)踐指南：急性腎損傷.腎臟病與透析腎移植雜志,2013,22(1):57-60.

10 Kyle UG,Bosaeus I,De Lorenzo AD,et al.Bioelectrical impedance analysis--part I:review of principles and methods.Clin Nutr,2004,23(5):1226-1243.

11 Elia M,Zellipour L,Stratton RJ.To screen or not to screen for adult malnutrition? Clin Nutr,2005,24(6):867-884.

12 Koretz RL,Lipman TO,Klein S.AGA technical review on parenteral nutrition.Gastroenterology,2001,121(4):970-1001.

13 Kondrup J,Johansen N,Plum LM,et al.Incidence of nutritional risk and causes of inadequate nutritional care in hospitals.Clin Nutr,2002,21(6):461-468.

14 陳偉,蔣朱明,張永梅,等.歐洲營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)調(diào)查方法在中國(guó)住院患者的臨床可行性研究.中國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)雜志,2005,13(3):137-141.

15 中華醫(yī)學(xué)會(huì).臨床診療指南-腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分冊(cè).北京：人民衛(wèi)生出版社,2006:15-16.

16 李元新,黎介壽.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的進(jìn)展.江蘇臨床醫(yī)學(xué)雜志,2002,6(2):90-95.

17 Vanlandingham S,Spiekerman AM,Newmark SR.Prealbumin:a parameter of visceral protein levels during albumin infusion.JPEN J Parenter Enteral Nutr,1982,6(3):230-231.

18 Thibault R,Pichard C.The evaluation of body composition:a useful tool for clinical practice.Ann Nutr Metab,2012,60(1):6-16.

19 吳國(guó)豪,吳肇漢,吳肇光.應(yīng)用生物電阻抗分析法檢測(cè)營(yíng)養(yǎng)不良病人的人體組成.腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),2002,9(2):87-93.

20 Plum J,Schoenicke G,Kleophas W,et al.Comparison of body fluid distribution between chronic haemodialysis and peritoneal dialysis patients as assessed by biophysical and biochemical methods.Nephrol Dial Transplant,2001,16(12):2378-2385.

21 劉寒青,黎介壽,江志偉,等.胸/腹腔積液腫瘤病人機(jī)體組成成分的研究.腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),2004,11(2):97-99.

22 Woodrow G.Body composition analysis techniques in adult and pediatric patients:how reliable are they? How useful are they clinically? Perit Dial Int,2007,27(Suppl 2):S245-249.

23 王玲,汪濤.細(xì)胞外液與細(xì)胞內(nèi)液之比的動(dòng)態(tài)變化在腹膜透析患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估中的價(jià)值.中國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)雜志,2005,13(6):338-343.