王雪,劉丙立,陳德生,張慶恩

(河北省唐山市第二醫(yī)院關(guān)節(jié)科,河北 唐山 063000)

膝關(guān)節(jié)骨壞死是是常見膝部疾病之一,可引起膝部疼痛及相應(yīng)的功能障礙,根據(jù)壞死發(fā)生病因及特點(diǎn)分為自發(fā)性骨壞死和繼發(fā)性骨壞死。其中繼發(fā)性骨壞死多發(fā)生于年輕人,隨著病情的進(jìn)展可繼發(fā)關(guān)節(jié)面的破壞、膝關(guān)節(jié)軟骨下骨折及膝關(guān)節(jié)變形等更嚴(yán)重的并發(fā)癥,而且也是導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)炎的一個(gè)重要原因,對于臨近關(guān)節(jié)面的膝關(guān)節(jié)骨壞死常常需要及時(shí)手術(shù)治療以避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。自 2004年 3月至 2010年 11月我院采用手術(shù)治療膝部骨壞死 25例患者 (31膝),取得了較好的臨床效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組男 8例 ,女 17例,共 25例 31膝;年齡19～55歲 ,平均 (36.6± 12.1)歲 ,30歲以下者 9例 ,31～40歲 8例,41～50歲 6例,51歲以上者 2例。其中有大劑量激素應(yīng)用史者 17例 ,有大量飲酒病史者 5例,鐮狀紅細(xì)胞病者1例,病因不詳者 2例。根據(jù) Mont等[1]提出的分期方法,其中Ⅰ 期 13膝,Ⅱ 期 19膝,Ⅲ 期 9膝。

所有患者均有不同程度膝部疼痛病史,均進(jìn)行 X線及MRI檢查證實(shí)為膝部骨壞死 ,累及雙側(cè)膝關(guān)節(jié)者 16例,單側(cè)膝關(guān)節(jié)者 9例,所累及的 41個(gè)膝關(guān)節(jié)中累及雙髁的有 27個(gè)膝關(guān)節(jié),累及單髁的有 14個(gè)膝關(guān)節(jié)。本組患者中有 16例還伴有其他部位的骨壞死。25例患者中有癥狀的 31例膝關(guān)節(jié)接受了手術(shù)治療。其中壞死區(qū)髓心減壓術(shù)治療 15膝,關(guān)節(jié)鏡探查清理 5膝,壞死骨刮除打壓植骨 7膝 ,關(guān)節(jié)鏡探查清理后行自體骨軟骨移植術(shù)治療 4膝。術(shù)前美國特種外科醫(yī)院(the hospital special surgery,HSS)評分 59～87分 ,平均為(67.2± 8.3)分。

1.2 治療方法 a)髓心減壓術(shù):在 C型臂透視下以 1.5mm克氏針作為導(dǎo)針,鉆入骨壞死區(qū),沿導(dǎo)針鉆透 4mm空心鉆,直達(dá)壞死區(qū),根據(jù)壞死面積及部位調(diào)整鉆入孔數(shù),注意盡量不要鉆透關(guān)節(jié)面,可在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下進(jìn)行,以防造成不必要的軟骨損傷,術(shù)后可 50%體重負(fù)重,并進(jìn)行關(guān)節(jié)活動度的練習(xí),術(shù)后 12個(gè)月內(nèi),可逐漸開始增加負(fù)重,但要避免劇烈活動。 b)打壓植骨術(shù):術(shù)前詳細(xì)閱片,仔細(xì)定位骨壞死位置,經(jīng)旁側(cè)骨皮質(zhì)開窗,徹底刮除壞死骨,刮除至周圍正常骨,盡可能不破壞關(guān)節(jié)軟骨下骨,以防止軟骨下骨骨折塌陷,取自體髂骨充分打壓植入壞死區(qū),關(guān)閉開窗皮質(zhì)骨,術(shù)后 6周內(nèi)避免負(fù)重,6周～3個(gè)月內(nèi)部分負(fù)重。c)關(guān)節(jié)鏡探查清理術(shù):對于術(shù)前判斷壞死面積較大,且影像學(xué)顯示壞死累及軟骨下骨者,進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡探查清理,術(shù)中將關(guān)節(jié)內(nèi)破壞的半月板,破壞的軟骨清理掉,避免其對關(guān)節(jié)軟骨的進(jìn)一步破壞,減慢病變的發(fā)展。d)骨軟骨移植術(shù):首先關(guān)節(jié)鏡探查清理膝關(guān)節(jié),確定壞死區(qū)并采用空心鉆在壞死區(qū)開柱狀孔,去除壞死軟骨和骨組織并確定壞死區(qū)大小,從股骨外側(cè)髁前面非負(fù)重區(qū)取相同大小的圓柱狀軟骨及包括軟骨下骨和深層骨組織的骨柱,植入壞死區(qū)圓形孔內(nèi)[2]。注意要使植入的骨軟骨與受區(qū)骨軟骨形態(tài)一致,以免因關(guān)節(jié)面不平引起對側(cè)關(guān)節(jié)面的進(jìn)一步損傷。術(shù)后 6周內(nèi)觸地負(fù)重(即體重的 15%),注意關(guān)節(jié)活動度的練習(xí),12周后可完全負(fù)重活動。

2 結(jié) 果

術(shù)后平均隨訪時(shí)間 3.9年,31膝均未出現(xiàn)感染及傷口不愈合等并發(fā)癥。其中 2例經(jīng)關(guān)節(jié)鏡治療的膝關(guān)節(jié)癥狀無緩解,X線片檢查顯示關(guān)節(jié)破壞,分別于術(shù)后 2年和 3.5年行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù);1例經(jīng)打壓植骨術(shù)的膝關(guān)節(jié)發(fā)生軟骨下骨塌陷,關(guān)節(jié)面破壞,術(shù)后 3年行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。其余 28例疼痛癥狀均有不同程度緩解,復(fù)查 X線及 MRI顯示壞死范圍無擴(kuò)大 ,其中 3例骨壞死消失,6例骨壞死面積縮小;所有關(guān)節(jié)間隙無變窄,關(guān)節(jié)面無破壞;所有膝關(guān)節(jié)活動范圍無減小 ,HSS評分 71～100分 ,平均 (87.8± 12.1)分。

典型病例為一 23歲女性患者,有大量激素應(yīng)用史,左膝疼痛半年,手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～3。

3 討 論

膝關(guān)節(jié)是骨壞死好發(fā)部位之一,是指構(gòu)成膝關(guān)節(jié)的骨性結(jié)構(gòu)(股骨內(nèi)、外髁,脛骨平臺和髕骨)發(fā)生壞死,總共約占骨壞死的 10%[3]。包括原發(fā)性和繼發(fā)性,原發(fā)性多發(fā)生于 55歲以上的老年人,而繼發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨壞死多有激素或免疫抑制劑等藥物應(yīng)用或其他相關(guān)因素病史,這類患者多年輕、活動量較大,還伴有各種不同的原發(fā)疾病,所以這類患者保守治療效果相對較差,很容易繼發(fā)關(guān)節(jié)軟骨下骨的塌陷,尤其是對于壞死范圍大于所在髁 50%面積的[4,5],塌陷率明顯增高,Mont等[6]報(bào)告的一組采用保守治療的繼發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨壞死病例中,2年隨訪結(jié)果優(yōu)良率為 59%;6年隨訪后,18%接受全膝關(guān)節(jié)置換。其后另一組病例中,比較了保護(hù)性負(fù)重和休息非手術(shù)治療病例和髓芯減壓手術(shù)治療的療效,在確診繼發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨壞死后的 6年隨訪中,非手術(shù)治療的 32膝中 26膝接受全膝關(guān)節(jié)置換(82%);而手術(shù)治療的 47膝在平均 11年隨訪中,只有 13膝 (26%)接受全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù),可見手術(shù)治療對繼發(fā)性骨壞死有很大意義。

圖1 術(shù)前 X線片示股骨外髁骨壞死

圖2 關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下,直徑 2.0 mm的克氏針定位后用直徑 4.0 mm的空心鉆鉆孔減壓

圖3 術(shù)后 1年復(fù)查 X線片顯示壞死灶基本消失

髓心減壓的理論依據(jù)是骨壞死發(fā)生的髓內(nèi)高壓學(xué)說,該學(xué)說認(rèn)為在各種致病因素作用下,導(dǎo)致股骨髁或脛骨髁局部髓腔內(nèi)壓力增高,使血循環(huán)受阻,最終發(fā)生骨壞死[7]。髓心減壓是一種微創(chuàng)手術(shù)治療方法,通過向骨壞死區(qū)鉆孔,降低局部骨內(nèi)壓,緩解疼痛,甚至可以阻止病情進(jìn)展,對于壞死區(qū)未累及關(guān)節(jié)面且離軟骨下骨較遠(yuǎn)的壞死,應(yīng)用髓心減壓技術(shù)是不錯(cuò)的選擇,本組病例中髓心減壓的膝關(guān)節(jié)均取得了較好的臨床效果。髓心減壓術(shù)的主要并發(fā)癥少見,主要包括病損定位不準(zhǔn),鉆頭穿透關(guān)節(jié)面以及鉆頭轉(zhuǎn)動所導(dǎo)致的軟組織刺激或灼傷。

關(guān)節(jié)鏡探查對所有骨壞死患者均適用,對骨壞死臨近關(guān)節(jié)面的患者尤為適用,進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡探查,若發(fā)現(xiàn)軟骨下骨尚未塌陷,軟骨完整 ,可進(jìn)行壞死骨刮除 ,打壓植骨,以避免病變繼續(xù)發(fā)展而導(dǎo)致的軟骨下骨塌陷;若關(guān)節(jié)鏡探查見軟骨下骨塌陷,關(guān)節(jié)軟骨破壞者,則只能進(jìn)行關(guān)節(jié)內(nèi)的清理,盡可能推遲關(guān)節(jié)置換的時(shí)間[8]。對于壞死范圍較小(1～4 cm2),但是又累及關(guān)節(jié)軟骨面的膝關(guān)節(jié)可采用自體骨軟骨移植的方法,眾多學(xué)者研究報(bào)道均取得了良好的臨床效果[9,10]。但自體骨軟骨移植也有其并發(fā)癥的發(fā)生,主要有供區(qū)軟骨及骨的缺損,此部位經(jīng)常被纖維組織填充替代,導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)應(yīng)力的重新分配,可能會過早繼發(fā)髕股關(guān)節(jié)疾病,但在本組病例的隨訪中尚未有此類并發(fā)癥出現(xiàn)。

總之,對于繼發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨壞死,選擇合適的手術(shù)治療可以取得較好的臨床效果,能夠有效地推遲或避免關(guān)節(jié)面的繼發(fā)病變。

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