王斌 ,閆長明 ,王云清 ,李高玉,段鋼 ,劉剛

(徐州醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院骨科,江蘇 徐州 221000)

髖關(guān)節(jié)脫位合并股骨頭骨折(Pipkin骨折)是臨床上一種較少見的髖部創(chuàng)傷,隨著工傷、交通事故的增多,發(fā)生率逐年增加。我院自 2005—2011年以來應(yīng)用可吸收螺釘治療此類病例 17例,取得了滿意的效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 17例,男 15例,女 2例;年齡 23～42歲,平均 34.8歲。采用 Pipkin股骨頭骨折病理分型,Ⅰ型:關(guān)節(jié)后脫位伴股骨頭中央凹尾端骨折,本組 4例;Ⅱ型:關(guān)節(jié)后脫位伴股骨頭中央凹頭端骨折,本組 6例;Ⅲ型:Ⅰ型或Ⅱ型伴股骨頸骨折,本組 5例;Ⅳ型:Ⅰ型、Ⅱ型或Ⅲ型伴髖臼骨折,本組 2例。致傷原因:車禍傷 7例,壓砸傷 6例,墜落傷 4例。右側(cè) 14例 ,左側(cè) 3例。合并傷:腦挫裂傷 4例,肋骨骨折4例,肝、脾破裂各 1例,肱骨骨折 3例,尺橈骨骨折 2例,髕骨骨折 2例,脛腓骨骨折 3例,跟骨骨折 2例 ,坐骨神經(jīng)損傷3例。手術(shù)時(shí)間為傷后 6 h～4 d,平均 2.8 d。其中 6 h內(nèi) 7例 ,6～48 h 7例 ,超過 48 h 3例。

1.2 治療方法 先試行手法復(fù)位,予皮牽引。待完善相關(guān)檢查后盡早手術(shù)。根據(jù)術(shù)前 CT及三維重建明確骨折片所在部位及 Pipkin分型,選用不同手術(shù)入路,股骨頭前內(nèi)、外側(cè)骨折選擇 Smith-Peterson入路或改良 Hardinge入路,股骨頭后側(cè)骨折合并髖臼骨折、股骨頸骨折選擇 Gibson入路。顯露骨折,清理斷端,將股骨頭骨折解剖復(fù)位,無法復(fù)位小的骨碎片予以摘除。直視下細(xì)克氏針臨時(shí)固定后,在需鉆孔處將股骨頭軟骨作小弧形全層切開,掀起并牽開保護(hù),鉆頭垂直骨折塊鉆孔,攻絲錐攻絲后 ,擰入適當(dāng)長度的可吸收螺釘,將螺帽埋于股骨頭內(nèi) ,回植切開的軟骨。骨折塊原則上以 2枚可吸收螺釘固定,如骨折塊較小用 1枚可吸收釘、1枚可吸收棒固定。對坐骨神經(jīng)損傷病例予神經(jīng)探查。 PipkinⅢ型骨折在粗隆下鉆孔空心加壓螺釘固定股骨頸骨折,PipkinⅣ型骨折髖臼后緣較大骨塊用重建鋼板內(nèi)固定,較小骨塊采用吸收螺釘固定。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后患肢皮牽引,切口內(nèi)置引流管 2～3d,常規(guī)使用抗生素 3～5 d,抗凝藥物預(yù)防下肢靜脈血栓形成,有神經(jīng)功能損傷患者應(yīng)用營養(yǎng)神經(jīng)藥物。術(shù)后 1周開始肌肉收縮功能訓(xùn)練,術(shù)后 1個(gè)月行不負(fù)重髖關(guān)節(jié)被動功能鍛煉,術(shù)后 1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年復(fù)查 X線片,根據(jù)骨折愈合情況決定負(fù)重功能鍛煉時(shí)間。

1.4 評價(jià)方法 評價(jià)手術(shù)時(shí)機(jī)、骨折分型對術(shù)后功能恢復(fù)的影響。隨訪內(nèi)容包括疼痛、步態(tài)、關(guān)節(jié)活動度及X線片關(guān)節(jié)間隙、股骨頭壞死、有無塌陷及異位骨化,有無螺釘斷裂等情況。根據(jù) Thompson-Epstein臨床和影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價(jià)。

2 結(jié) 果

本組患者術(shù)中無死亡,術(shù)后無感染、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生,17例患者全部獲得 12個(gè)月～4年的隨訪,平均1.5年,3例術(shù)前有神經(jīng)功能損傷患者應(yīng)用神經(jīng)營養(yǎng)藥后神經(jīng)功能 3～6個(gè)月后逐漸恢復(fù),1例患者術(shù)后 1個(gè)月不遵醫(yī)囑負(fù)重行走,出現(xiàn)螺釘斷裂,2例患者術(shù)后 6個(gè)月～1年出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)疼痛、跛行、活動受限,攝 X線片提示出現(xiàn)股骨頭壞死,創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。根據(jù) Thompson-Epstein臨床和影像學(xué)評定標(biāo)準(zhǔn),本組優(yōu) 5例,良 7例,可 2例,差 3例,優(yōu)良率為 70.6%。不同手術(shù)時(shí)機(jī)、骨折分型療效見表1～2。

表1 Pipkin骨折分型 Thompson-Epstein評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)果 (例)

表2 不同手術(shù)時(shí)機(jī) Thompson-Epstein評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)果 (例)

3 討 論

3.1 治療時(shí)機(jī)與手術(shù)入路選擇 Pipkin骨折容易漏診,Giannoudis等[1]認(rèn)為最好能在髖關(guān)節(jié)脫位后盡早治療,并研究顯示:6～24 h、第 2天、第 3天復(fù)位的壞死率分別為 5%、8%、16%。也有學(xué)者認(rèn)為股骨頭缺血壞死的發(fā)生率與髖關(guān)節(jié)脫位及血供中斷的時(shí)間成正比,因此應(yīng)早期診斷,早期治療。由于骨折塊與股骨頭或髖臼陰影重疊,容易漏診,可疑患者攝骨盆前后位、閉孔斜位、髂骨斜位 X線片、CT平掃及三維重建以早期診斷。Pipkin骨折多為高能量損傷,患者常合并重要臟器損傷,需要在病情平穩(wěn)后才能手術(shù)治療。本組手術(shù)時(shí)間為傷后 6h內(nèi)者,術(shù)后優(yōu)良率 100%;6～48h者,術(shù)后優(yōu)良率 71.8%,超過 48 h者,皆療效不佳。雖因患者數(shù)量有限,未進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,但仍可見手術(shù)時(shí)機(jī)對術(shù)后療效的影響。

對手術(shù)人路的選擇存有爭議,目前常用的入路有 Smith-Peterson前側(cè)入路,Hardinge外側(cè)入路,Gibson、Kocher-Langenbeck后側(cè)入路。各種入路應(yīng)用皆有報(bào)道,有學(xué)者認(rèn)為采用后側(cè)入路不利于股骨頭前內(nèi)下部骨折塊的復(fù)位固定[2],采取改良 Hardinge入路可取得滿意療效[3]。亦有學(xué)者認(rèn)為采用后方入路有利于同時(shí)復(fù)位和固定髓臼后壁骨折,不破壞前方血供,在一定程度上有利于股骨頭血供的恢復(fù)[4,5]。有研究表明復(fù)合入路手術(shù)的患者療效較差,前、后入路療效無差別[6]。我們根據(jù)骨折分型、股骨頭脫位方向、骨折塊前后位置選用不同手術(shù)入路。Ⅰ、Ⅱ型骨折,股骨頭前內(nèi)、外側(cè)骨折選擇 Smith-Peterson入路,Ⅲ、Ⅳ型骨折、股骨頭后側(cè)骨折合并髖臼骨折、股骨頸骨折選擇 Gibson入路,取得較好療效。

3.2 分型與治療 Pipkin骨折分型對于指導(dǎo)治療及預(yù)后判斷有重要意義。 PipkinⅠ型骨折不在股骨頭的負(fù)重區(qū),如骨折片很小,固定困難,可以切除骨折片或選擇切開復(fù)位內(nèi)固定。Yamamoto等[7]報(bào)道以可吸收螺釘完成對 PipkinⅠ型骨折的可吸收釘固定取得良好療效。PipkinⅡ型:骨折較大,涉及股骨頭的負(fù)重區(qū),故應(yīng)切開關(guān)節(jié),力求解剖復(fù)位,可吸收螺釘或鈦螺釘固定,釘帽沉于關(guān)節(jié)軟骨面下。Hermus等[8]使用可吸收內(nèi)固定物治療 PipkinⅡ型骨折,效果滿意。 PipkinⅢ型:理論上骨折不愈合和股骨頭缺血性壞死的發(fā)生率非常高。本組結(jié)果分析,PipkinⅢ型骨折出現(xiàn)較多并發(fā)癥,這與報(bào)道基本相符。PipkinⅣ型:髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性將影響治療結(jié)果。復(fù)位不良將造成頭臼之間的動力性不穩(wěn),導(dǎo)致股骨頭磨損及關(guān)節(jié)退變,最終發(fā)展成為骨關(guān)節(jié)炎。對老年 PipkinⅢ型、PipkinⅣ型,應(yīng)根據(jù)骨折類型和髖臼損傷程度,考慮關(guān)節(jié)置換術(shù)或成形術(shù)。青壯年患者應(yīng)首先考慮解剖復(fù)位。用重建鋼板、螺釘固定髖臼骨折同時(shí)以可吸收螺釘固定股骨頭骨折。即使遠(yuǎn)期出現(xiàn)股骨頭壞死,創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥,但仍延緩行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的時(shí)間。

3.3 可吸收螺釘優(yōu)缺點(diǎn) 可吸收內(nèi)固定物為高分子聚合物,常用的為聚乙交酯和聚丙交酯,其優(yōu)點(diǎn)有:a)具有良好的生物相容性,水解產(chǎn)物為水和二氧化碳,無毒性反應(yīng);b)其抗彎曲強(qiáng)度是松質(zhì)骨的 20～30倍,植入人體后 48h內(nèi)膨脹,強(qiáng)度可保持 6～24周,具有良好內(nèi)固定特性 ,可以滿足股骨頭愈合所需時(shí)間;c)避免二次手術(shù)痛苦及破壞重建的股骨頭血供;d)不干擾放射成像,不妨礙 CT及 MRI檢查;e)允許微小活動,動力固定。因此,可吸收螺釘是目前治療股骨頭骨折理想內(nèi)固定材料。但相比較空心拉力螺釘,Herbert螺釘?shù)冉饘俨馁|(zhì)螺釘,可吸收螺釘機(jī)械強(qiáng)度較差,本組 1例患者術(shù)后 1個(gè)月不遵醫(yī)囑負(fù)重行走 ,出現(xiàn)螺釘斷裂,再次手術(shù)治療。殷渠東等[9]認(rèn)為可吸收螺釘固定術(shù)后并發(fā)癥與未按手術(shù)規(guī)范操作(如螺釘穿破關(guān)節(jié)和外露過多)和術(shù)后活動過早、過多等因素有關(guān)。故術(shù)后應(yīng)皮牽引患肢 1個(gè)月并指導(dǎo)患者進(jìn)行肌肉收縮功能鍛煉,根據(jù)復(fù)查 X線片骨折愈合情況決定負(fù)重時(shí)間。

3.4 治療注意事項(xiàng) a)不同骨折選擇不同入路,盡量解剖復(fù)位,減少軟骨面破壞;b)螺釘兩端均應(yīng)埋入軟骨下,保持軟骨面平整;c)骨折塊盡量以 2枚螺釘固定,且進(jìn)釘方向至少有 1枚垂直斷面;d)可吸收螺釘抗扭轉(zhuǎn)力較差,絲錐攻出足夠深度螺紋后將釘?shù)罌_洗干凈,防止殘留的骨屑阻礙螺釘進(jìn)入骨道而導(dǎo)致斷釘[4];e)旋股內(nèi)側(cè)動脈在轉(zhuǎn)子間嵴沿股骨頸發(fā)出后上行,供應(yīng)股骨頭約 3/4區(qū)域,如固定引起損傷將導(dǎo)致股骨頭缺血性壞死和繼發(fā)性關(guān)節(jié)炎。

對于青壯年 Pipkin骨折,應(yīng)用可吸收螺釘及早進(jìn)行治療,根據(jù)骨折分型及骨折位置選用合適手術(shù)入路可取得較好臨床療效。

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