馬立華，白 濤，張 鼎，柳德元

社區(qū)醫(yī)療又稱為第一線醫(yī)療 (firstline health care)，它的任務(wù)是讓群眾得到及時(shí)、方便的醫(yī)療，但對(duì)于少見(jiàn)的危重患者難以應(yīng)對(duì)。本例患者系60歲發(fā)病的1型糖尿病，屬于國(guó)內(nèi)罕見(jiàn)，且伴有頻發(fā)低血糖昏迷，在與三甲醫(yī)院專家合作的前提下得以救治，特提供同行借鑒。

1 病例簡(jiǎn)介

患者女，于2001年 10月 18日因“口渴、乏力、多飲、多尿、消瘦半月”就診于“北醫(yī)三院”急診科，體格檢查:體溫、血壓正常，心肺腹無(wú)異常發(fā)現(xiàn)?？崭寡?14．3 mmol/L。尿常規(guī): 尿糖(+++)、尿酮體 (+++)。急診給予靜脈胰島素點(diǎn)滴治療后，酮體轉(zhuǎn)陰。但患者于4天內(nèi)，每天尿酮體均自發(fā)陽(yáng)性。該院內(nèi)分泌科曾檢查胰島功能，血清C肽為低平曲線;谷氨酸脫羧酶自身抗體(GAD) (-)、胰島細(xì)胞自身抗體(ICA) (-)。診斷為“1型糖尿病酮癥”。開(kāi)始應(yīng)用胰島素強(qiáng)化治療 (劑量不詳)。多年來(lái)一直在該院隨診，但病情經(jīng)常不穩(wěn)定，血糖波動(dòng)較大為3．9～28．6 mmol/L，并有低血糖發(fā)生。近半年來(lái)，應(yīng)用生物合成人胰島素注射液10 U/早、6 U/午，精蛋白生物合成人胰島素注射液(預(yù)混30R)20 U/晚，餐前皮下注射;中午及晚上口服阿卡波糖片50 mg。仍有多次發(fā)生低血糖，進(jìn)餐后能緩解。3個(gè)月來(lái)多次發(fā)生嚴(yán)重低血糖昏迷，需經(jīng)他人撬開(kāi)嘴，喂糖水才能緩解。低血糖發(fā)生時(shí)間多數(shù)在中午，有時(shí)甚至剛端上飯碗，隨即往后倒下昏迷。低血糖發(fā)作時(shí)2次測(cè)血糖分別為 1．3 mmol/L 和 1．8 mmol/L。兩次發(fā)病均到就近社區(qū)醫(yī)院輸液后緩解，神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)定位體征。

患者未婚，一向體健，能勝任大學(xué)教授工作，否認(rèn)高血壓史，無(wú)糖尿病家族史，無(wú)其他內(nèi)分泌系統(tǒng)及胰腺疾患。

體檢:身高 1．62 m，體質(zhì)量48 kg，體 質(zhì) 指 數(shù) 18．3 kg/m2，血 壓 135/70 mm Hg(1 mm Hg=0．133 kPa)。發(fā)育正常，神清合作，雙側(cè)瞳孔等大正圓、對(duì)光反射存在，口唇無(wú)發(fā)紺。頸軟，雙側(cè)頸動(dòng)脈聽(tīng)診無(wú)異常雜音。心率76次/min，律整，雙肺呼吸音清，兩側(cè)對(duì)稱，未聞及干濕啰音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，未觸及腫塊，肝脾肋下未觸及。雙下肢無(wú)水腫，雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常。因我院與北京同仁醫(yī)院有檢驗(yàn)綠色通道，復(fù)查胰島功能:2012年6月29日同仁醫(yī)院檢查回報(bào): 空腹 C 肽 ＜0．01 ng/ml、餐后 0．5 h＜0．01 ng/ml、餐后 1 h ＜0．01 ng/ml、餐后 2 h ＜0．01 ng/ml。糖化血紅蛋白:7．6%。甲狀腺功能正常，甲狀腺自身抗體正常。按專家醫(yī)囑，2012年7月8日凌晨2:20自測(cè)血糖:3．7 mmol/L，患者無(wú)任何低血糖癥狀，也未進(jìn)食，至6:30血糖:5．8 mmol/L。

根據(jù)患者臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，分析患者1型糖尿病診斷明確，因多次出現(xiàn)低血糖昏迷，應(yīng)給予調(diào)整胰島素用量。治療:對(duì)患者進(jìn)行多次心理治療，消除其對(duì)低血糖的恐懼，并將運(yùn)動(dòng)分段實(shí)施，將早餐前及晚餐前各減1個(gè)單位胰島素:生物合成人胰島素注射液9 U/早、精蛋白生物合成人胰島素注射液 (預(yù)混30R)19 U/晚，午餐前胰島素及口服拜糖平劑量不變，每晚10點(diǎn)加喝130 g左右無(wú)糖酸奶一杯，監(jiān)測(cè)7點(diǎn)血糖。2、4、6周后復(fù)診，未再發(fā)生低血糖，夜間測(cè)血糖為 4．8 mmol/L，清晨空腹血糖 5．6 ～6．8 mmol/L，三餐后血糖為 8．0 ～ 14．0 mmol/L，病情轉(zhuǎn)為較平穩(wěn)。見(jiàn)圖1。

圖1 患者7 d中血糖波動(dòng)Figure 1 Fluctuation of blood glucose in seven days

2 討論

此患者應(yīng)與成人緩發(fā)自身免疫糖尿病(latent autoimmune diabetes of adults，LADA)鑒別，目前根據(jù)下列標(biāo)準(zhǔn)診斷LADA:(1)成年時(shí)發(fā)病，25～40歲，大家對(duì)年齡診斷尚無(wú)一致意見(jiàn)，較多研究定為30歲或以上。(2)患者存在胰島素相關(guān)抗體，多見(jiàn)GAD陽(yáng)性。(3)確診時(shí)及以后一段時(shí)間內(nèi)，至少6個(gè)月不需用胰島素即可達(dá)到代謝控制［1］。本例患者60歲發(fā)病，呈自發(fā)持續(xù)尿酮體 (+++)，故立即應(yīng)用胰島素治療，至今已10年，胰島功能極差，故不符合上述LADA的特點(diǎn)，應(yīng)診斷為1型糖尿病。

1型糖尿病患者多是青少年時(shí)期發(fā)病，國(guó)內(nèi)尚未見(jiàn)到60歲老年人發(fā)生1型糖尿病的報(bào)道，惟有劉紅等［2］2008年曾報(bào)道70歲老年男性暴發(fā)性1型糖尿病1例。國(guó)際上對(duì)暴發(fā)性1型糖尿病診斷多采用日本學(xué)者Imagawa提出的標(biāo)準(zhǔn):(1)出現(xiàn)高血糖癥狀1周內(nèi)發(fā)生酮癥或酮癥酸中毒;(2)空腹血C肽＜0．1 nmol/L而2 hC肽＜0．17 nmol/L;(3)初診時(shí)血糖＞16 mmol/L而糖化血紅蛋白 ＜8．5%。多數(shù)患者胰腺外分泌受累，而胰腺超聲檢查無(wú)異常，且多數(shù)患者自身抗體為陰性。可出現(xiàn)橫紋肌溶解，導(dǎo)致急性腎功能衰竭，或血糖極高導(dǎo)致腦水腫［2］。本例患者屬于急性發(fā)病，發(fā)病時(shí)即有酮癥，需立即應(yīng)用胰島素治療，類似暴發(fā)1型糖尿病;但由于未能得到10年前住院的檢查結(jié)果，如血糖是否大于16 mmol/L，及糖化血紅蛋白是否小于8．5%，因此診斷暴發(fā)1型糖尿病的證據(jù)欠缺，只能診斷1型糖尿病;因起病時(shí)胰島素相關(guān)抗體陰性，屬于特發(fā)性1型糖尿病。目前困擾患者的是頻繁發(fā)生低血糖昏迷，屬于很難控制的1型糖尿病，理該轉(zhuǎn)到上級(jí)醫(yī)院診治?；颊邊s堅(jiān)決不同意轉(zhuǎn)院，給我們社區(qū)出了難題，幸好我社區(qū)開(kāi)展了三級(jí)醫(yī)院專家與社區(qū)一體化管理糖尿病的新模式，在專家的親自指導(dǎo)下，得以在我社區(qū)門(mén)診調(diào)整該疑難患者的胰島素劑量、飲食、運(yùn)動(dòng)和心理之間的協(xié)調(diào)平衡，兩周后才使患者病情得到穩(wěn)定。

本例的治療，反映了兩個(gè)社區(qū)值得思考的問(wèn)題:(1)隨著生活水平的提高及生活方式的改變，糖尿病患病率急劇增加，已經(jīng)成為繼腫瘤、心血管病變之后第三大嚴(yán)重威脅我國(guó)人民健康的慢性疾病，社區(qū)醫(yī)療作為糖尿病管理是十分重要的主戰(zhàn)場(chǎng)。(2)少數(shù)重癥患者也會(huì)進(jìn)入社區(qū)醫(yī)療市場(chǎng)，目前單靠社區(qū)，其技術(shù)水平還需快速提高，而我社區(qū)與北京同仁醫(yī)院內(nèi)分泌科開(kāi)展的“三級(jí)醫(yī)院專家與社區(qū)一體化管理糖尿病的新模式”，既能在實(shí)踐中培養(yǎng)全科醫(yī)師，又能解決少數(shù)疑難患者的實(shí)際需要，是符合當(dāng)前社區(qū)醫(yī)療發(fā)展的需要，值得進(jìn)一步推廣。

1 項(xiàng)坤三．特殊類型糖尿病［M］．上海:科學(xué)出版社，2011:12．

2 劉紅，楊曦，黃鴻，等．老年暴發(fā)性1型糖尿病一例報(bào)告 ［J］．中國(guó)糖尿病雜志，2008，16(9):575-576．