李麗清，周小軍

隨著社會經濟的發(fā)展，居民對醫(yī)療衛(wèi)生服務的需求日益增長。從一些國家和地區(qū)的實際情況來看，居民的主要健康問題是小病小傷，患疑難重病的比例并不高，即居民對醫(yī)療服務的需求為“正三角形”。與改革開放初期因為醫(yī)療資源嚴重缺乏而導致的群眾就醫(yī)困難不同，當前我國看病難的問題更多的是因醫(yī)療資源結構性失衡造成的。醫(yī)療資源過分集中在大城市、大醫(yī)院，使社區(qū)和農村沒有能力承擔起基本醫(yī)療的功能，致使當前我國醫(yī)療服務的提供與利用呈現(xiàn)的是“倒三角形”［1］。社區(qū)衛(wèi)生服務是城市衛(wèi)生工作的重要組成部分，發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務是我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重要突破口，也是體現(xiàn)政府維護人群健康責任的最佳切入點。建立健全社區(qū)衛(wèi)生服務體系是國家近期醫(yī)改的重點內容之一，是一項長期和艱巨的系統(tǒng)工程。由于國家加大了對城市社區(qū)衛(wèi)生服務建設的支持力度，城市社區(qū)衛(wèi)生服務體系建設總體上取得了一些成績，服務功能不斷完善、服務質量不斷提高，但也存在著很多問題，嚴重制約了社區(qū)衛(wèi)生服務的健康發(fā)展。系統(tǒng)動力學方法是一個研究復雜問題的有效方法。本研究將江西省社區(qū)衛(wèi)生服務機構的實際運行情況與管理理論緊密結合，采用抽樣調查方法選取江西省南昌市、九江市、贛州市作為研究對象，在系統(tǒng)調研的基礎上，借助彼得·圣吉的系統(tǒng)基模分析技術構建了制約社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展的典型系統(tǒng)基模，分別對此進行了定性分析，并提出了有針對性的發(fā)展策略，為促進社區(qū)衛(wèi)生服務的發(fā)展提供理論依據(jù)。

1 江西省社區(qū)衛(wèi)生服務的發(fā)展現(xiàn)狀

江西省社區(qū)衛(wèi)生服務工作是逐步發(fā)展起來的，可以歸納為起步階段、框架構建階段和功能完善階段。1997—1999年屬于起步階段，在此階段提出發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務，開始創(chuàng)建社區(qū)衛(wèi)生服務中心和服務站，積極探索發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務的思路。2000—2002年屬于框架構建階段，構建系統(tǒng)的社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展的體系框架，在此階段社區(qū)衛(wèi)生服務中心和服務站的功能開始轉變，社區(qū)衛(wèi)生服務功能定位更加明確，服務質量開始提升。2010年至今屬于功能完善階段，逐步完善社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展的功能，在此階段社區(qū)衛(wèi)生服務效率有了較大的提高，服務功能得到了充分體現(xiàn)，社區(qū)衛(wèi)生服務機構的發(fā)展走上了良性發(fā)展的軌道，能夠更好地滿足城市居民的基本醫(yī)療服務需求。

江西省社區(qū)衛(wèi)生服務機構的衛(wèi)生資源與服務利用得到了很大的發(fā)展。首先，從社區(qū)衛(wèi)生服務機構的數(shù)量上分析，2001—2007年增長較快，2008—2009年有所減少，其數(shù)量結構分布見圖1。截至2010年，江西省共有社區(qū)衛(wèi)生服務機構628個，其中社區(qū)衛(wèi)生服務中心154個，社區(qū)衛(wèi)生服務站474個。江西省共有11個設區(qū)市，由于其發(fā)展水平及人口數(shù)量分布的不同，各市數(shù)量結構分布也不同，見圖2。其次，江西省社區(qū)衛(wèi)生服務機構的服務功能不斷完善，診療人次和入院人數(shù)不斷增加，醫(yī)療服務能力提升很快，但各地市差別很大，發(fā)展不均衡，見表1。

2 系統(tǒng)基模分析方法介紹

自20世紀50年代中期美國麻省理工學院的福瑞斯特教授創(chuàng)立系統(tǒng)動力學反饋分析方法，現(xiàn)代管理大師彼德·圣吉博士在此基礎上運用系統(tǒng)動力學理論，在其專著《第五項修煉——學習型組織的藝術與實務》中運用了“系統(tǒng)基?！钡姆治龉ぞ?，構建“反應遲緩基?！薄ⅰ俺砷L上限基?！?、“舍本逐末基模”、“目標侵蝕基模”、“惡性競爭基?！?、“富者愈富基?！?、“共同悲劇基模”、“飲鴆止渴基模”、“成長與投資不足基?！保?］，并將基模作為管理問題動態(tài)性復雜分析的一個主要工具。彼德·圣吉博士通過運用這九個基模研究美國企業(yè)的發(fā)展現(xiàn)狀，找出癥狀的表現(xiàn)形式，通過系統(tǒng)基模分析方法發(fā)現(xiàn)杠桿解并提出管理方針，其系統(tǒng)思考的方法對美國管理界影響巨大。

反饋、反饋環(huán)的定義:將系統(tǒng)或者子系統(tǒng)的輸出yi(i=1，2，…，n)的全部或一部分返至系統(tǒng)的或者子系統(tǒng)的輸入xi(i=1，2，…，m)的過程稱為反饋［3］。系統(tǒng)基模是由正、負反饋環(huán)、延遲構成的系統(tǒng)的基本模型，其核心是運用一定的圖形符號簡單明了地刻畫影響問題的各個因素之間的關系。這些因素之間構成一個個環(huán)路，通常稱之為反饋環(huán)，這些反饋環(huán)又通過一定的因素和方式關聯(lián)在一起。在一個系統(tǒng)中，n個不同要素變量的閉合因果鏈序列為v1(t)→v2(t)→v3(t)→…→vn－1(t)→vn(t)→v1(t)，它被稱為此系統(tǒng)中的反饋環(huán)。對于該反饋環(huán)中任一變量vi(t)，若在給定的時間區(qū)間內的任意時刻，v1(t)量相對增加，且由它開始經過一個反饋后導致v1(t)量相對再增加，則稱這個反饋環(huán)為在給定時間區(qū)間內的正反饋環(huán);相對減少則稱之為負反饋環(huán)。反饋環(huán)的正負也可以從負號的個數(shù)判斷，負號的個數(shù)為偶數(shù)即是正反饋環(huán)，負號的個數(shù)為奇數(shù)即是負反饋環(huán)。正反饋環(huán)、負反饋環(huán)、時間延遲是構成系統(tǒng)基模的三個基本原件。由于反饋環(huán)的類型、數(shù)量和關聯(lián)方式的不同，就形成了不同的系統(tǒng)基模。

圖1 2001—2010年江西省社區(qū)衛(wèi)生服務中心和社區(qū)衛(wèi)生服務站的數(shù)量結構Figure1 The number of the CHS center and CHS station in Jiangxi province from 2001 to 2010

圖2 2010年江西省各市社區(qū)衛(wèi)生服務中心和社區(qū)衛(wèi)生服務站的數(shù)量結構Figure 2 The number of the CHS center and CHS station in Jiangxi province in 2010

表1 2010年江西省城市社區(qū)衛(wèi)生服務中心的醫(yī)療服務情況Table 1 Themedical service condition of CHS center in Jiangxiprovince in 2010

3 基于江西省社區(qū)衛(wèi)生服務中心實地調研的系統(tǒng)基模實例分析

本研究選取江西省南昌市、九江市和贛州市作為研究對象，通過抽樣調查方法，對以上地區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務中心的運營狀況進行深入系統(tǒng)的了解與分析，面對面地與社區(qū)衛(wèi)生服務人員進行咨詢與訪談，構建了有助于社區(qū)衛(wèi)生服務能力提升的系統(tǒng)基模。

3.1 成長上限系統(tǒng)基模

3.1.1 成長上限系統(tǒng)基模狀況描述 成長上限基模的描述:增強環(huán)路導致成長，成長總會碰到各種限制與瓶頸，然而大多數(shù)的成長之所以停止，卻不是因為達到了真正的極限。這是由于增強環(huán)路固然產生快速的成長，卻常在不知不覺中觸動一個抑制成長的調節(jié)環(huán)路開始運作，而使成長減緩、停頓，甚或下滑。

成長上限基模是由一個正反饋和一個負反饋組成，左邊部分是組織成長的正反饋環(huán)，其因果結構表示為:促進成長的要素→+成長情況→+促進成長的要素，該反饋環(huán)中只有兩個正號，沒有負號，所以為正反饋;右邊部分是抑制成長的負反饋，其因果結構表示為:成長的情況→+抑制成長的要素→－成長的情況，從負號的個數(shù)可以判斷出此反饋環(huán)為負反饋。見圖3。

圖3 成長上限系統(tǒng)基模Figure 3 Limits－to－growth archetype

3.1.2 抑制社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展的成長上限基模 進入21世紀，我國已經進入老齡化社會，醫(yī)學模式、疾病譜、死亡譜發(fā)生了重大變化，居民群眾對社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療服務的需求日益多樣化。城市社區(qū)衛(wèi)生服務在解決城市居民“看病貴”、“看病難”問題方面扮演著重要的“守門人”角色。加快城市社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展，從社區(qū)做起，為社區(qū)居民提供便捷的、系統(tǒng)的、全面的和可持續(xù)的衛(wèi)生保健服務，有助于明確社區(qū)衛(wèi)生服務機構的自我定位，有助于社區(qū)衛(wèi)生服務功能的進一步完善，有助于社區(qū)居民基本醫(yī)療需求的實現(xiàn)，而居民基本醫(yī)療需求的提高又進一步促進社區(qū)衛(wèi)生服務的健康發(fā)展。

隨著社區(qū)衛(wèi)生服務的發(fā)展，患者數(shù)量不斷增加，社區(qū)衛(wèi)生服務機構對全科醫(yī)生的需求數(shù)量也在不斷增加。在國外，全科醫(yī)生占醫(yī)生總數(shù)的30%～60%，衛(wèi)生業(yè)務量占一半以上。而在我國，僅城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構對全科醫(yī)生的需求就有近10萬人的缺口，更不用說醫(yī)療資源分布更加匱乏的農村了。全科醫(yī)生數(shù)量的缺乏是目前擺在我們面前不爭的事實，尤其是缺乏合格的全科醫(yī)學人才。因為大部分的社區(qū)衛(wèi)生服務機構原來從事的都是醫(yī)療衛(wèi)生服務工作，專業(yè)技術人員以臨床醫(yī)生和護士為主，轉型后專業(yè)技術人員沒有及時進行相關專業(yè)知識的培訓，就無法勝任社區(qū)衛(wèi)生服務工作的需要。全科醫(yī)生的缺乏嚴重阻礙了社區(qū)衛(wèi)生服務機構的可持續(xù)發(fā)展，全科醫(yī)生數(shù)量的不足無法滿足社區(qū)居民的基本醫(yī)療需求，嚴重影響了社區(qū)衛(wèi)生服務工作的健康、有序發(fā)展，其因果關系可用圖4進行系統(tǒng)刻畫。

圖4 全科醫(yī)生需求數(shù)量不足抑制社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展的成長上限基模Figure4 Limits－to－growth archetype:insufficient general practitioner restricts the development of CHS

在圖4中，正反饋的線段性復雜因果關系結構是:社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展→+服務功能→+居民衛(wèi)生服務需求→+社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展。負反饋的線段性復雜因果關系結構是:社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展→+患者數(shù)量→+全科醫(yī)生的需求數(shù)量→+實際數(shù)量與需求數(shù)量的差距→－社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展。

對于這種情況，通常解決的方法是不要去推動“增強環(huán)路”，應該要去除 (減弱)限制的來源。因此，提升社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展之成長上限基模的對策是建設社區(qū)全科醫(yī)療隊伍，縮小全科醫(yī)生實際數(shù)量與需求數(shù)量的差距，從而形成“全科醫(yī)生－社區(qū)”模式，建立以個人為對象、以家庭為單位及以社區(qū)為范圍的完整的醫(yī)療保健體系。

3.2 舍本逐末系統(tǒng)基模

3.2.1 舍本逐末系統(tǒng)基模狀況描述 舍本逐末系統(tǒng)基模的描述:使用一項頭痛醫(yī)頭的治標方式來處理問題，在短期內產生看起來正面而立即的效果。但如果這種暫時消除癥狀的方式使用越多，治本措施的使用也相對的越來越少。一段時間之后，使用“根本解”的能力可能萎縮，而導致對“癥狀解”更大的依賴，反饋結構見圖5。

舍本逐末基模是由兩個負反饋和一個正反饋組成，其因果結構為:問題癥狀→+癥狀解→－問題癥狀;問題癥狀→+根本解→－問題癥狀;問題癥狀→+癥狀解→+副作用→－根本解→－問題癥狀。

圖5 舍本逐末系統(tǒng)基模Figure 5 Shifting the burden archetype

3.2.2 人力資源配置的舍本逐末基模 所謂的人力資源是指能夠推動整個經濟和社會發(fā)展的具有智力勞動和體力勞動能力的人們的總稱，包括數(shù)量和質量兩個指標。盡管江西省的衛(wèi)生人力資源較為豐富，但仍然存在結構配置不合理、醫(yī)療資源分布不均勻等問題，而社區(qū)衛(wèi)生人力資源配置的合理與否在一定意義上決定著社區(qū)衛(wèi)生服務的質量和發(fā)展。通過系統(tǒng)調研發(fā)現(xiàn)，江西省社區(qū)衛(wèi)生人力資源呈現(xiàn)出以下特點:(1)年齡結構呈橄欖型;(2)學歷層次偏低;(3)中高級人才短缺，初級人才過剩;(4)職業(yè)教育、繼續(xù)教育逐年遞增。

江西省社區(qū)衛(wèi)生服務機構的人力資源配置的不合理極大地制約了社區(qū)衛(wèi)生服務的發(fā)展，很多社區(qū)衛(wèi)生服務機構存在著衛(wèi)生技術人員相對不足、醫(yī)務人員總體素質較差、觀念陳舊、知識匱乏、技能欠缺、學歷層次偏低、全科醫(yī)師數(shù)量不足等問題，尤以社區(qū)衛(wèi)生人才年齡老化和學歷、職稱水平偏低等較為突出。大多數(shù)社區(qū)衛(wèi)生服務人員的學歷以中專為主，職稱以初級為主，專業(yè)能力不強，這些都導致廣大居民對社區(qū)衛(wèi)生服務機構的不信任。另外，在編人員不足以及培訓不足嚴重影響了社區(qū)衛(wèi)生人才的培養(yǎng)，阻礙了社區(qū)衛(wèi)生服務的進一步發(fā)展。根據(jù)對社區(qū)衛(wèi)生服務機構人員訪談發(fā)現(xiàn)，醫(yī)科大學畢業(yè)生難以或不愿下沉到社區(qū)，致使社區(qū)衛(wèi)生服務機構人員學歷結構偏低，由于工資、職稱等相關配套措施不到位，本科及以上學歷的畢業(yè)生即使到了社區(qū)也很難留住。

近年來，雖然社區(qū)衛(wèi)生服務工作的設施設備不斷改善、服務網絡不斷健全、服務重心不斷下移，但社區(qū)衛(wèi)生人力資源結構性矛盾仍然較為突出，大量的優(yōu)質衛(wèi)生人力資源集中在二、三級衛(wèi)生服務機構，社區(qū)衛(wèi)生人力資源配置不合理。而很多社區(qū)衛(wèi)生服務機構通過對外招聘解決人力資源配置問題，在調研中得知，社區(qū)衛(wèi)生服務機構聘請的人員中有退休的老醫(yī)生、有醫(yī)學院校畢業(yè)但還沒找到正式工作的年輕醫(yī)生、有曾經在其他醫(yī)療行業(yè)工作過的醫(yī)療技術人員，還有一些從衛(wèi)校畢業(yè)的學生。退了休的老醫(yī)生們有著豐富的診療經驗，但體力與精力不如年輕人，坐診時間也是有選擇性的，有的上午坐診、下午休息，有的一周坐診3 d，課題組對青山湖區(qū)某社區(qū)衛(wèi)生服務機構調研中訪談兩位退了休的醫(yī)師，其中一位說再做兩年就不做了，另外一位說等下半年孫子出生了就沒時間來了。而聘請的年輕人中有的則準備考研，有的則一邊暫時工作、一邊在尋找著更好的機會與崗位，一旦條件成熟，隨時都可能跳槽。對外招聘人員流動性很大，不利于社區(qū)衛(wèi)生服務工作的開展。社區(qū)衛(wèi)生人力資源方面存在人才隊伍建設相對滯后、數(shù)量不足、素質不高、隊伍不穩(wěn)定等問題，成為制約社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構進一步發(fā)展的“瓶頸”，其因果關系可用圖6來刻畫。

圖6的舍本逐末基模由兩個負反饋和一個正反饋組成，其線段性復雜因果關系結構是:人力資源配置問題→+對外招聘→－人力資源配置;人力資源配置問題→+人才隊伍建設→－人力資源配置問題;人力資源配置問題→+對外招聘→+人才流動性→－人才隊伍建設→－人力資源配置問題。

因此，解決社區(qū)衛(wèi)生人力資源的關鍵問題是加強人才隊伍建設。這種衛(wèi)生人力資源分布的不平衡，僅靠市場調節(jié)是無法解決的，重要的還是政府的行政干預，要重點扶持、合理分流。為平衡衛(wèi)生人力資源合理配置，應研究制定相關措施，通過各種優(yōu)惠政策鼓勵和支持高校畢業(yè)生去社區(qū)衛(wèi)生服務機構工作［4］。完善社區(qū)衛(wèi)生服務人員崗位培訓，加強高等醫(yī)學院校的全科醫(yī)學、社區(qū)護理學科教育，引導醫(yī)學院校的畢業(yè)學生到社區(qū)衛(wèi)生服務機構就業(yè)是加強人才隊伍建設的有效措施。

3.3 目標侵蝕系統(tǒng)基模

3.3.1 目標侵蝕系統(tǒng)基模狀況描述 目標侵蝕基模是一個類似于“舍本逐末”的結構，其中短期的解決方案會使一個長期、根本的目標逐漸降低，其因果結構見圖7。

目標侵蝕基模由兩個負反饋組成，其反饋線段性復雜關系為:差距→+降低目標→－目標→+差距;差距→+改善狀況的行動→時間滯延→+實際改善狀況→－差距。

圖6 人力資源配置的舍本逐末基模Figure 6 Shifting the burden archetype of the human resources allocation

圖7 目標侵蝕系統(tǒng)基模Figure 7 Eroding goals archetype

3.3.2 縮小社區(qū)衛(wèi)生服務機構與綜合醫(yī)院的業(yè)務素質差距的目標侵蝕基模 社區(qū)衛(wèi)生服務機構現(xiàn)有的社區(qū)衛(wèi)生服務人員總體上業(yè)務素質不高，自我定位不明確，技術水平偏低，市場競爭意識和服務意識不強，不能完全開展“六位一體”的社區(qū)衛(wèi)生服務內容，難以適應社區(qū)衛(wèi)生服務長期發(fā)展的需要，在業(yè)務素質上與綜合醫(yī)院相比存在著很大的差距。由于社區(qū)衛(wèi)生服務機構的管理水平不一致，對于這種差距的認識與解決途徑也是不一樣的，有的機構意識到這種差距，態(tài)度消極;有的機構則會通過積極手段縮小這種差距，其因果關系可用圖8進行刻畫。

圖8 縮小社區(qū)衛(wèi)生服務機構與綜合醫(yī)院的業(yè)務素質差距的目標侵蝕基模Figure 8 Eroding goals archetype of narrowing the gap of service level between CHS institution and comprehensive hospital

縮小社區(qū)衛(wèi)生服務機構與綜合醫(yī)院的業(yè)務素質差距的目標侵蝕基模由兩個負反饋環(huán)組成，其線段性復雜因果關系結構是:社區(qū)衛(wèi)生服務機構與綜合醫(yī)院的業(yè)務素質差距→－自我定位→+競爭意識→+服務意識→+社區(qū)衛(wèi)生服務機構與綜合醫(yī)院的業(yè)務素質差距;社區(qū)衛(wèi)生服務機構與綜合醫(yī)院的業(yè)務素質差距→+人力培養(yǎng)力度→+服務能力→－社區(qū)衛(wèi)生服務機構與綜合醫(yī)院的業(yè)務素質差距。

為了更好地滿足人民群眾多樣化的衛(wèi)生需求，進一步緩解“看病難、看病貴”現(xiàn)象，合理引導綜合醫(yī)院患者分流問題，必須縮小社區(qū)衛(wèi)生服務機構與綜合醫(yī)院的業(yè)務素質差距，加大社區(qū)衛(wèi)生服務機構人力培養(yǎng)力度，提升社區(qū)衛(wèi)生服務能力。北京協(xié)和醫(yī)院曾學軍教授［5］曾提出大型綜合醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務機構合作的建議，他指出:綜合醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務機構形成一個動態(tài)、平等、互利的合作模式，幫助社區(qū)醫(yī)生提高服務能力，同時綜合醫(yī)院的醫(yī)生也得到培訓和發(fā)展。曾有學者提出醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務機構可建立這樣一個模式:在院內發(fā)展普通內科，使它以醫(yī)療為出發(fā)點，與相關的行政管理部門發(fā)生聯(lián)系，在院外通過醫(yī)生和醫(yī)生的合作、普通內科和社區(qū)衛(wèi)生服務機構的合作實現(xiàn)社區(qū)和醫(yī)院之間的轉診。在綜合醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院成立這樣一個團隊，有積極的醫(yī)學觀念和強烈的教學意識，他們給患者提供醫(yī)療服務的同時對醫(yī)生 (包括全科醫(yī)生)進行培訓［6］。

3.4 富者愈富系統(tǒng)基模

3.4.1 富者愈富系統(tǒng)基模狀況描述 兩個活動同時進行，表現(xiàn)成績相近，但為有限的資源而競爭。開始時，其中一方因得到稍多的資源而表現(xiàn)好些，便占有較多的優(yōu)勢去爭取更多的資源，無意中產生了一個“增強環(huán)路”，于是表現(xiàn)越來越好;而使另一方陷入資源越來越少、表現(xiàn)也越來越差的反方向的“增強環(huán)路”，其因果結構見圖9。

富者愈富基模由兩個正反饋環(huán)組成，其線段性復雜因果結構為:分配給甲相對于給乙→+給甲的資源→+甲的表現(xiàn)→+分配給甲相對于給乙;分配給甲相對于給乙→－給乙的資源→+乙的表現(xiàn)→－分配給甲相對于給乙。

圖9 富者愈富系統(tǒng)基模Figure 9 Success to the successful archetype

3.4.2 綜合醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務機構發(fā)展的富者愈富基模多年以來，我國在衛(wèi)生資源配置上一直是“倒三角形”，優(yōu)質醫(yī)療資源集中在大城市，而基礎醫(yī)療配置相對薄弱。即使是在同一城市同一等級的醫(yī)院，政府的支持力度、支持政策也是不一樣的。在我省，政府對綜合醫(yī)院相對于社區(qū)衛(wèi)生服務機構的支持力度差距很大，由于不一樣的支持力度，導致不同醫(yī)院的衛(wèi)生機構的服務范圍、公共衛(wèi)生任務、人力資源配置有著明顯的區(qū)別，支持力度大的醫(yī)療機構的經費投入比例更大，人力資源配置會更加合理，發(fā)展空間更大，服務能力更強，其結果是典型的富者愈富、貧者愈貧，不利于社會的和諧發(fā)展，其因果關系可用圖10進行刻畫。

富者愈富基模由兩個正反饋環(huán)組成，其線段性復雜因果關系結構為:政府對綜合醫(yī)院相對于社區(qū)衛(wèi)生服務機構的支持力度→+醫(yī)院投入→+醫(yī)院人力資源配置度→+醫(yī)院發(fā)展→+醫(yī)院的服務能力→+政府對綜合醫(yī)院相對于社區(qū)衛(wèi)生服務機構的支持力度;政府對綜合醫(yī)院相對于社區(qū)衛(wèi)生服務機構的支持力度→－社區(qū)衛(wèi)生服務機構的投入→+社區(qū)衛(wèi)生服務機構人力資源配置度→+社區(qū)衛(wèi)生服務機構的發(fā)展→+社區(qū)衛(wèi)生服務機構的服務能力→－政府對綜合醫(yī)院相對于社區(qū)衛(wèi)生服務機構的支持力度。

對于這種現(xiàn)象，政府要從整體論出發(fā)，從均衡發(fā)展的視角合理配置醫(yī)療資源，綜合醫(yī)院也應積極地支持社區(qū)衛(wèi)生服務機構的發(fā)展，定期地派專家到社區(qū)衛(wèi)生服務機構進行指導與坐診。近年來國家中醫(yī)藥管理局提出了中醫(yī)藥進社區(qū)的要求，三級甲等中醫(yī)醫(yī)院對口支持社區(qū)衛(wèi)生服務機構，為中醫(yī)藥“三進”工程的實施和發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務的有機結合提供了全新的思路。以定點扶持專家為龍頭，以社區(qū)中醫(yī)藥工作人員為對象，以中醫(yī)藥適宜技術推廣為內容，以社區(qū)為陣地，充分發(fā)揮中醫(yī)藥簡便驗廉的優(yōu)勢，大力開展中醫(yī)藥技術和治療手段，將針灸、理療、推拿、中醫(yī)正骨、手法復位等適宜技術在社區(qū)推廣，逐步得到了社區(qū)居民的支持和認同，日益顯現(xiàn)出強大的生命力［7］。

另外，由于各地區(qū)的經濟發(fā)展的不平衡，同為社區(qū)衛(wèi)生服務中心或社區(qū)衛(wèi)生服務站的發(fā)展情況也很不一樣。即使在同一地區(qū)，社區(qū)衛(wèi)生服務機構舉辦的主體不一樣，有的機構發(fā)展得很好，患者數(shù)量很多;而有些機構布局存在不合理因素，在政府公共衛(wèi)生投入不及時的情況下，有一些社區(qū)衛(wèi)生機構生存困難，有的甚至負債累累。因此，社區(qū)衛(wèi)生服務機構之間也存在著愈者愈富現(xiàn)象，見圖11。

圖10 綜合醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務機構發(fā)展的富者愈富基模Figure 10 Success to the successful archetype of the development between CHS and comprehensive hospital

圖11 社區(qū)衛(wèi)生服務機構發(fā)展的富者愈富基模Figure 11 Success to the successful archetype of the development between the different CHS institutions

3.5 成長與投資不足系統(tǒng)基模

3.5.1 成長與投資不足系統(tǒng)基模狀況描述 成長與投資不足系統(tǒng)基模狀況描述:如果公司或個人的成長接近上限時，可以投資在“產能”的擴充上，以突破成長的上限，再創(chuàng)未來。但是這種投資必須積極且必須在成長降低之前，不然將無法做到。然而大部分的做法是將目標或績效標準降低，使投資不足“合理化”。如此一來，“慢郎中”的產能擴充進度將難以應付“急驚風”的需求快速成長，使得績效愈來愈差，最后可能使成長逆轉而使需求大幅下滑，其因果結構見圖12。

成長與投資不足系統(tǒng)基模由一個正反饋和兩個負反饋組成，其線段性復雜因果結構為:需求→+成長的行動→+需求;需求→－績效→+需求;績效→－認知的投資需求→+產能的投資→時間滯延→+產能→+績效。

圖12 成長與投資不足系統(tǒng)基模Figure 12 Growth and underinvestment archetype

3.5.2 社區(qū)衛(wèi)生服務機構發(fā)展的成長與投資不足基模 在調研中發(fā)現(xiàn)，不同的社區(qū)衛(wèi)生服務機構由于其舉辦主體管理水平的不同，其運行機制、機構規(guī)模也有很大的差別，有的社區(qū)衛(wèi)生服務機構發(fā)展得非常好，有著穩(wěn)定的病源，抗市場風險能力強，與其他社區(qū)衛(wèi)生服務機構相比，在很大程度上占有競爭優(yōu)勢，擁有更多的患者和占有更多的醫(yī)療市場，當然也就有更好的經濟效益。但這種有利的競爭優(yōu)勢使得機構內的醫(yī)務人員在某種程度上有著一定的滿足感，導致機構人員在經營中會缺乏降低成本、提高效率、不斷發(fā)展新技術和迅速適應新需求的自覺性與內在動力，這種內在動力的缺乏是限制社區(qū)衛(wèi)生服務機構功能進一步完善的最大瓶頸，最終不利于社區(qū)衛(wèi)生服務機構的進一步發(fā)展，其因果關系可用圖13來刻畫。

成長與投資不足基模是由一個正反饋和兩個負反饋組成，其線段性復雜因果關系結構為:社區(qū)衛(wèi)生服務機構效益→+機構規(guī)模→+運行機制健全度→+服務需求→+社區(qū)衛(wèi)生服務機構效益;社區(qū)衛(wèi)生服務機構效益→+醫(yī)務人員的滿足感→－內在動力→+社區(qū)衛(wèi)生服務機構效益;醫(yī)務人員的滿足感→－競爭意識→+自我發(fā)展的認知能力→+社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展→+醫(yī)務人員滿足感。

在此基模中，應對的對策是通過合適的激勵機制增強社區(qū)衛(wèi)生服務人員的競爭意識，培養(yǎng)醫(yī)務人員自我發(fā)展的認知能力，進一步促進社區(qū)衛(wèi)生服務和諧、健康、有序發(fā)展。

3.6 飲鴆止渴系統(tǒng)基模

3.6.1 飲鴆止渴系統(tǒng)基模狀況描述 飲鴆止渴系統(tǒng)基模的狀況描述:一個對策在短期內有效，長期而言，會產生越來越嚴重的后遺癥，使問題更加惡化，可能會越發(fā)依賴此短期對策，難以自拔，其因果結構見圖14。

飲鴆止渴系統(tǒng)基模由一個正反饋和一個負反饋組成，其線段性復雜因果結構為:問題→+對策→－問題;問題→+對策→時間滯延→+后遺癥→+問題。

圖13 社區(qū)衛(wèi)生服務機構的成長與投資不足基模Figure 13 Growth and underinvestment archetype of CHS institutions

圖14 飲鴆止渴系統(tǒng)基模Figure 14 Fixes that fail archetype

3.6.2 解決社區(qū)衛(wèi)生服務機構人力資源問題的飲鴆止渴基模

社區(qū)衛(wèi)生服務機構人才匱乏且素質不高，已經成為制約江西省社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展的重要瓶頸。有些社區(qū)衛(wèi)生機構工作人員大多是從臨床醫(yī)療人員轉崗而來，缺乏社區(qū)衛(wèi)生服務需要的基本素質和綜合素質，不能適應“六位一體”的綜合醫(yī)療保健服務工作需要。由于社區(qū)衛(wèi)生服務機構發(fā)展的需求，很多機構通過對外招聘的方式解決人才缺乏問題，從短期看好像能夠緩解人才不夠的癥狀，但由于缺乏配套的激勵機制，制度在實際運行過程中往往流于形式。由于社區(qū)衛(wèi)生工作人員工資與其實際從事大量的社區(qū)工作不呈正比，社區(qū)衛(wèi)生工作人員在社會上地位較低、積極性不高，影響了工作的穩(wěn)定性［8］。從長遠看，通過對外招聘的手段來解決人力資源配置問題不利于社區(qū)衛(wèi)生工作人員的積極性，極易加速醫(yī)務人員流動性，進一步加深社區(qū)衛(wèi)生服務機構人力資源問題。其因果結構可用圖15來刻畫。

飲鴆止渴基模是由正負反饋環(huán)組成，其線段性復雜因果關系結構為:社區(qū)衛(wèi)生服務機構人力資源問題→+對外招聘→－社區(qū)衛(wèi)生服務機構人力資源問題;社區(qū)衛(wèi)生服務機構人力資源問題→+對外招聘→+醫(yī)務人員流動性→+社區(qū)衛(wèi)生服務機構人力資源問題。

圖15 解決社區(qū)衛(wèi)生服務機構人力資源問題的飲鴆止渴基模Figure 15 Fixes that fail archetype of solving the human resource in CHS

4 結論

從本研究系統(tǒng)基模分析可以看出，社區(qū)衛(wèi)生人力資源配置問題是一個系統(tǒng)工程，社區(qū)衛(wèi)生服務機構的運行是一個復雜系統(tǒng)，在此系統(tǒng)中既存在促進機構發(fā)展的正反饋環(huán)，也存在阻礙機構發(fā)展的負反饋環(huán)。以上基模的構建是基于課題組成員根據(jù)調研資料整理而成，運用系統(tǒng)基模方法對江西省南昌市社區(qū)衛(wèi)生服務中心存在的一些問題進行了系統(tǒng)基?？坍?，構建了六個系統(tǒng)基模并進行定性反饋分析，提出了相應的對策，為衛(wèi)生管理部門制定相關政策提供了定性依據(jù)，對促進社區(qū)衛(wèi)生服務的進一步發(fā)展具有參考意義。

1 胡敏，郭海，孫振球，等.1997—2008年湖南省衛(wèi)生資源配置與利用狀況的動態(tài)分析 ［J］.中國全科醫(yī)學，2011，14(9):2926.

2 Peter M.Senge.The fifth discipline the Art＆Practice if the learning organization［M］.Century business publishing house，1992.

3 賈仁安，丁榮華.系統(tǒng)動力學——反饋動態(tài)性復雜分析［M］.北京:高等教育出版社，2002.

4 薛荃，楊躍庭.北京市某區(qū)社區(qū)衛(wèi)生人力資源現(xiàn)狀與激勵機制探討 ［J］．中華全科醫(yī)學，2010，8(11):1425－1426.

5 曾學軍.大型綜合醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務機構的合作—— 《2008中國社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展論壇》內容摘登［J］．中國全科醫(yī)學，2009，12(5):355－356.

6 彭迎春，詹媛麟.我國社區(qū)衛(wèi)生服務現(xiàn)狀及新型模式研究進展［J］．中華全科醫(yī)學，2011，9(3):32－34.

7 張琪.轉變思路走進社區(qū)聯(lián)動構建新型城市醫(yī)療網絡——三級中醫(yī)醫(yī)院支持社區(qū)衛(wèi)生服務的實踐與體會 ［J］．江蘇中醫(yī)藥，2009，41(3):1－3.

8 顏亮.徐州市城市社區(qū)衛(wèi)生服務需求的調查及對策研究［J］．西北醫(yī)學教育，2011，30(2):128－131.