林曉明，楊希立，劉鶴齡，賴玉瓊，鄭 玲

碎裂QRS(fQRS)波是指十二導(dǎo)聯(lián)心電圖上新出現(xiàn)或已經(jīng)存在QRS波的三相波，并排除完全性和不完全性束支阻滯［1］。Das等［2－4］已經(jīng)證實了 fQRS 波對冠心病心肌梗死的影響具有重要臨床價值，近年來fQRS波與心肌缺血、損傷狀態(tài)的關(guān)系備受關(guān)注。本研究旨在探討fQRS波與冠狀動脈病變的關(guān)系，以及經(jīng)皮冠狀動脈介入治療 (PCI)對fQRS波的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2010—2011年在我院心內(nèi)科住院的患者216例，均經(jīng)冠狀動脈造影確診為冠心病 (CAD)，其中男149例，女67例;年齡 (59.0±14.8)歲。病例排除標準:(1)入院前存在電解質(zhì)紊亂或入院前服用奎尼丁、胺碘酮等抗心律失常藥物者;(2)入院前存在明顯心臟擴大或高血壓性左心室心肌肥厚者;(3)存在束支傳導(dǎo)阻滯及植入人工心臟起搏器者;(4)冠狀動脈造影有心肌橋及其他血管畸形者。

1.2 檢查方法

1.2.1 fQRS波的檢測 采用GEMAC1200ST心電圖儀進行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢測。fQRS波的診斷標準:(1)QRS波呈三相波或多相波，典型三相波呈RSR'型，也可有其他多種變異;多相波常由R波或S波的多個頓挫或切跡形成，S波切跡多數(shù)發(fā)生在S波底部。(2)伴或不伴Q波，Q波可能存在單個或多個切跡或頓挫，可形成QR或Qr型QRS波。(3)QRS波時限＜120 ms。(4)除外完全性、不完全性束支傳導(dǎo)阻滯及室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。(5)三相或多相fQRS波常出現(xiàn)在冠狀動脈供血區(qū)域?qū)?yīng)的2個或2個以上的導(dǎo)聯(lián)。(6)同一患者同次心電圖不同導(dǎo)聯(lián)的fQRS波可表現(xiàn)為不同形態(tài)。所有fQRS測量均由同一位醫(yī)師完成。

1.2.2 冠狀動脈造影及PCI術(shù) 采用Jndkins法行選擇性左右冠狀動脈造影，采用多位投照，狹窄程度以最嚴重部位為準，分為輕度狹窄 (＜50%)、中度狹窄 (50% ～74%)、重度狹窄 (75%～100%)和完全閉塞;病變范圍分為單支病變 (前降支、回旋支或右冠狀動脈中任何一支狹窄程度＞50%)、雙支病變 (任兩支主要血管狹窄程度＞50%)和三支病變 (三支主要血管狹窄程度＞50%)。冠狀動脈狹窄≥75%者行PCI術(shù)。以術(shù)后殘留狹窄＜20%、血流TIMI分級Ⅲ級判定為PCI術(shù)成功。術(shù)后無急性冠狀動脈閉塞及心力衰竭等并發(fā)癥。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 11.5軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采用百分率表示，采用χ2檢驗;fQRS波與冠狀動脈病變支數(shù)及狹窄程度的關(guān)系采用直線相關(guān)回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病變血管、病變范圍和狹窄程度與fQRS波檢出率的關(guān)系不同病變血管患者fQRS波檢出率間差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05)。

不同病變范圍患者fQRS波檢出率間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，其中單支病變與雙支病變、三支病變患者fQRS波檢出率間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (χ2=6.015、8.401，P＜0.05)，雙支病變與三支病變fQRS波檢出率間差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (χ2=0179，P ＞0.05)。

不同狹窄程度患者fQRS波檢出率間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，其中狹窄程度為50% ～74%和75% ～99%患者fQRS波檢出率間差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (χ2=0.066，P＞0.05)，完全閉塞與狹窄程度為50% ～74%、75% ～99%患者fQRS波檢出率間差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (χ2=3.692、9.064，P＜0.05，見表1)。

2.2 手術(shù)前后fQRS波檢出率比較 在狹窄程度為75%～99%患者中，術(shù)后第1天、第7天和術(shù)前fQRS波檢出率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (χ2=27.624、29.210，P＜0.05)，術(shù)后第7天與術(shù)后第1天fQRS波檢出率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (χ2=0.026，P＞0.05，見表2)。

在完全閉塞患者中，術(shù)后第1天、第7天和術(shù)前fQRS波檢出率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (χ2=12.034、13.267，P＜0.05)，術(shù)后第7天與術(shù)后第1天fQRS波檢出率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (χ2=0.034，P＞0.05，見表2)。

2.3 fQRS波檢出率與冠狀動脈狹窄程度和病變支數(shù)的相關(guān)性

相關(guān)分析顯示:fQRS波檢出率與冠狀動脈病變支數(shù)的呈正相關(guān) (r=0.48，P＜0.05)，與冠狀動脈狹窄程度呈負相關(guān) (r= －0.52，P＜0.05)。

表1 病變血管、病變范圍和狹窄程度與fQRS波檢出率的關(guān)系Table 1 Relationship between lesion，the extent of disease，degree of stenosis and fQRS

表2 狹窄程度為75%～99%和完全閉塞患者手術(shù)前后fQRS檢出率比較〔n(%)〕Table 2 Comparison of fQRSdetection rate before and after surgery in 75%～99%and total occlusion patient

3 討論

冠心病心肌梗死患者的fQRS波一直是臨床與心電圖領(lǐng)域討論與關(guān)注的問題［5］。fQRS波的發(fā)生機制有:(1)梗死區(qū)內(nèi)阻滯;(2)梗死區(qū)周圍阻滯;(3)多灶性梗死;(4)局部心肌瘢痕理論;(5)細胞間阻抗的變化等［1］。當(dāng)心肌梗死區(qū)內(nèi)有島狀的存活心肌組織時，存活的心肌除極將發(fā)生延遲和緩慢并在病理性Q波或QS波中形成振幅較低、時限較窄的正向波，結(jié)果形成S波的切跡或頓挫，形成形態(tài)不規(guī)則的fQRS波［1］。Flowers等［6］認為 fQRS 波是心肌瘢痕和 (或)心肌缺血導(dǎo)致心室肌不均勻的激活所致。當(dāng)冠心病出現(xiàn)病變時，心肌缺血后心肌除極的電位發(fā)生改變導(dǎo)致左心室心電變化，在體表靜息心電圖上表現(xiàn)為各種不同形態(tài)的QRS波群，從而出現(xiàn)fQRS 波［7］。

在診斷冠心病方面，靜息心電圖有很大的局限性，而fQRS波可預(yù)測慢性心肌缺血的發(fā)生［8－9］。本研究結(jié)果顯示:不同病變范圍患者fQRS波總的檢出率間有明顯差異，其中雙支病變、三支病變患者的fQRS波檢出率高于單支病變患者，而雙支病變與三支病變fQRS波檢出率間無明顯差異，且fQRS波的檢出率與冠狀動脈病變支數(shù)呈正相關(guān)。分析其可能的原因為多支病患者病變范圍廣泛，心肌缺血和存活心肌較多，因此QRS波將出現(xiàn)顯著的高頻頓挫和QRS波的碎裂。本研究結(jié)果還顯示:不同病變血管fQRS波總的檢出率間無明顯差異，提示fQRS波的發(fā)生與罪犯血管分布部位無關(guān)。本研究還發(fā)現(xiàn)不同狹窄程度患者fQRS波總的檢出率間有明顯差異，其中完全閉塞與75% ～99%、50% ～74%間均有明顯差異，而75%～99%與50%～74%患者fQRS波檢出率間無明顯差異，且fQRS波檢出率與冠狀動脈狹窄程度呈負相關(guān)。考慮完全閉塞患者血管堵塞，壞死心肌較多而存活心肌較少，因而出現(xiàn)較多的壞死性Q波而fQRS波相對較少，而嚴重狹窄和中度狹窄患者只有心肌缺血而無壞死心肌，因此fQRS的檢出率相對較高。

本研究結(jié)果顯示:在完全閉塞性患者中，術(shù)后第1天和術(shù)后第7天fQRS波檢出率均明顯低于術(shù)前，說明PCI術(shù)后fQRS波減少，反映了冬眠心肌的“蘇醒”，提示梗死區(qū)內(nèi)有存活心肌;在狹窄程度為75%～99%的患者中，術(shù)后第1天和術(shù)后第7天fQRS波檢出率均較術(shù)前明顯降低，提示PCI術(shù)后心肌缺血得到改善，因而fQRS波減少。以上兩種狹窄程度患者術(shù)后第7天與術(shù)后第1天比較，fQRS波檢出率間無明顯差異，說明成功的PCI術(shù)后心肌得到有效灌注后血流保持穩(wěn)定，心肌組織也趨于穩(wěn)定。

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