王 凡, 冷 斌

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肺炎、橫紋肌溶解、低磷血癥1例

王 凡, 冷 斌*

（衛(wèi)生部北京醫(yī)院急診科, 北京 100730）

老年人; 軍團(tuán)菌肺炎; 橫紋肌溶解; 低磷血癥

1 病例摘要

患者，男性，82歲，因“高熱2d”于2012年8月26日下午轉(zhuǎn)至衛(wèi)生部北京醫(yī)院。患者于2012年8月24日在外院干部病房休養(yǎng)期間（使用空調(diào)）突發(fā)高熱，體溫最高達(dá)40.5℃，伴咳嗽、痰液粘稠不易咳出，同時(shí)出現(xiàn)腹瀉，為棕褐色稀便，6～7次/d，量大，便潛血（+），無(wú)腹痛，予美羅培南抗感染治療無(wú)效轉(zhuǎn)至衛(wèi)生部北京醫(yī)院。既往有帕金森病史，長(zhǎng)期經(jīng)胃管鼻飼進(jìn)食；左側(cè)人工股骨頭置換術(shù)及左髖關(guān)節(jié)脫位閉合復(fù)位術(shù)后，長(zhǎng)期臥床。

入院查體：體溫38.5℃，脈搏76次/min，呼吸頻率24次/min，血壓81/42mmHg（1mmHg＝0.133kPa），神清，淡漠，精神差，營(yíng)養(yǎng)狀況差，全身皮膚散在瘀斑，口唇甲床輕度發(fā)紺，頸靜脈不充盈，左下肺可聞及濕啰音，右下肺呼吸音低，心界無(wú)明顯擴(kuò)大，心率76次/min，律齊，未聞及病理性雜音，腹軟，全腹壓痛（+），無(wú)反跳痛及肌緊張，腸鳴音4次/min，雙下肢不腫。

輔助檢查。血常規(guī)：白細(xì)胞11.64×109/L，血紅蛋白109g/L，血小板74×109/L，中性粒細(xì)胞百分比92.4%；尿常規(guī)：比重1.025，pH5.5，蛋白1.0g/L，紅細(xì)胞12-15/HP，顆粒管型15-20/LP；便常規(guī)：紅細(xì)胞 2-4/HP，潛血（+），白細(xì)胞（-）；降鈣素原140.67g/L；C-反應(yīng)蛋白 26.9mg/dl；生化：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶66U/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶735U/L，白蛋白26g/L，肌酐229μmol/L，尿素氮21mmol/L，肌酸激酶16411U/L，鈉141mmol/L，氯103.7mmol/L，磷1.15mmol/L；血淀粉酶1064U/L；尿淀粉酶2787U/L；心肌梗死三項(xiàng)指標(biāo)：肌酸激酶同工酶275g/L，肌紅蛋白>1000g/L，心肌肌鈣蛋白I 2.07g/L；血清N末端腦鈉尿肽前體4663ng/L；血?dú)夥治觯簆H7.37，PaO253mmHg，PaCO236mmHg，實(shí)際碳酸氫根20.3mmol/L，堿剩余-4.1mmol/L，血氧飽和度86.4%；心電圖：竇性心律，心率76次/min，不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯；胸片：左上肺內(nèi)帶及左下肺斑片影，考慮炎癥，左側(cè)少量胸腔積液，心影增大（圖1A）；腹部B超：膽囊增大，余未見(jiàn)明顯異常。

入院診斷考慮重癥肺炎、膿毒性休克、多器官功能障礙綜合征，治療上予頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉聯(lián)合奧硝唑靜脈點(diǎn)滴抗感染、烏司他丁靜脈點(diǎn)滴抑制炎癥反應(yīng)，同時(shí)積極糾正休克及其他支持、對(duì)癥治療。8月27日患者仍有高熱，伴嚴(yán)重腹瀉，而心率70～80次/min，且出現(xiàn)尿量明顯減少。28日患者出現(xiàn)無(wú)尿，血肌酐上升至463μmol/L，且伴血磷明顯下降至0.33mmol/L。同日軍團(tuán)菌抗體回報(bào)IgM(+)、IgG（-）、支原體抗體（-）、衣原體抗體（-）、結(jié)核抗體（-），考慮診斷為重癥軍團(tuán)菌肺炎，遂改為阿奇霉素0.5g，1次/d，聯(lián)合甲磺酸左氧氟沙星0.2g，1次/d，靜脈點(diǎn)滴抗感染，同時(shí)予間斷床旁血液濾過(guò)治療。8月30日腹部CT示：小腸內(nèi)多個(gè)氣液平，腹膜呈滲出性改變，余未見(jiàn)明顯異常（圖2）。之后患者體溫逐漸下降，生命體征趨于平穩(wěn)，期間患者仍有腹瀉，進(jìn)一步完善便難辨梭狀芽孢桿菌A毒素測(cè)定+培養(yǎng)（-）、肥達(dá)氏反應(yīng)（-）、外斐氏反應(yīng)（-）。2周后復(fù)查軍團(tuán)菌抗體IgM（-）、IgG（-），降鈣素原降至6.05g/L，C-反應(yīng)蛋白降至10.8mg/dl，胸片示左肺部炎癥較前明顯吸收（圖1B），停用甲磺酸左氧氟沙星，繼續(xù)阿奇霉素0.5g，1次/d，靜脈點(diǎn)滴抗感染治療1周后停用。1個(gè)月后復(fù)查患者肝功能、腎功能、肌酸激酶、心肌酶、血尿淀粉酶、血磷均恢復(fù)至正常水平。

最終診斷：重癥軍團(tuán)菌肺炎、膿毒性休克、1型呼吸衰竭、橫紋肌溶解、急性腎功能衰竭、急性胰腺炎、急性肝損傷、嚴(yán)重低磷血癥。

圖1 治療前后床旁胸片表現(xiàn)

Figure1 Bedside chest radiography appearance before and after treatment

A: 治療前; B: 治療后

圖2 腹部CT

Figure 2 Abdominal computer tomography

A: 正常胰腺; B: 腹膜呈滲出性改變

2 臨床病理討論

王凡住院醫(yī)師：本例患者為高齡老人，長(zhǎng)期臥床，經(jīng)胃管鼻飼，免疫力低下，于外院干部病房休養(yǎng)期間突發(fā)高熱，并伴有肺部斑片影，考慮為院內(nèi)獲得性肺炎。然而初期予廣譜抗生素治療效果差，且在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)呼吸、循環(huán)、泌尿、消化等多系統(tǒng)受累的表現(xiàn)，還有一個(gè)重要征象是急性腹瀉，是一個(gè)病理生理過(guò)程的表現(xiàn)形式，還是單獨(dú)的另一個(gè)病理生理過(guò)程？若以一元論解釋的話，應(yīng)注意軍團(tuán)菌肺炎可能。結(jié)合此后患者軍團(tuán)菌抗體IgM（+），經(jīng)積極抗軍團(tuán)菌及其他對(duì)癥支持治療后，病情好轉(zhuǎn)并復(fù)查軍團(tuán)菌抗體轉(zhuǎn)陰，同時(shí)受累的多臟器損傷趨于恢復(fù)，佐證了該診斷的正確性。

王峰主治醫(yī)師：本例患者為老年男性，主要表現(xiàn)為肺炎同時(shí)有肺外多系統(tǒng)受累，且在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)展較快，應(yīng)先想到軍團(tuán)菌肺炎可能。早期完善痰、尿、血培養(yǎng)及非典型病原體檢測(cè)，以除外院內(nèi)常見(jiàn)其他病原學(xué)相關(guān)肺炎或其他部位感染可能。氣道分泌物、血、痰或胸腔積液培養(yǎng)軍團(tuán)菌陽(yáng)性是診斷軍團(tuán)菌肺炎的金標(biāo)準(zhǔn)，軍團(tuán)菌培養(yǎng)技術(shù)要求高，陽(yáng)性率低，目前國(guó)內(nèi)多采用血清抗體滴度測(cè)定，但雙份血清抗體升高4倍需2～4周或更長(zhǎng)時(shí)間，由于重癥軍團(tuán)菌肺炎病情進(jìn)展快，早期是否得到有效治療與預(yù)后密切相關(guān)，因此其對(duì)軍團(tuán)菌肺炎的診治指導(dǎo)意義有限[1]。本例患者結(jié)合首次軍團(tuán)菌抗體IgM（+），早期即予積極抗軍團(tuán)菌及其他對(duì)癥支持治療，從而改善預(yù)后。本例患者還有一個(gè)比較突出的表現(xiàn)即橫紋肌溶解、急性腎功能衰竭，也是軍團(tuán)菌肺炎常見(jiàn)肺外表現(xiàn)之一，應(yīng)當(dāng)重視。

冷斌副主任醫(yī)師：本例患者病程早期出現(xiàn)肺外多系統(tǒng)受累表現(xiàn)，除首先考慮到軍團(tuán)菌肺炎外，還需注意與本例表現(xiàn)密切關(guān)聯(lián)的幾個(gè)疾病相鑒別：（1）急性腹瀉，可能血便（潛血陽(yáng)性），神志淡漠，伴相對(duì)緩脈（體溫高達(dá)40℃，而心率僅70～80次/min），又是夏季發(fā)病，傷寒應(yīng)當(dāng)考慮，但無(wú)脾大、玫瑰疹證據(jù)，經(jīng)完善肥達(dá)氏反應(yīng)（-），可以除外；（2）血清心肌損傷標(biāo)記物肌鈣蛋白I明顯升高，但無(wú)典型的心電圖ST-T動(dòng)態(tài)演變或出現(xiàn)病理性Q波，且肌酸激酶同工酶也缺乏典型心肌梗死的序列變化，診斷急性冠脈綜合征缺乏可信證據(jù)，結(jié)合其功能標(biāo)記物N末端腦鈉尿肽前體也明顯增高，而無(wú)明確的心臟結(jié)構(gòu)異常，應(yīng)該解釋為繼發(fā)于重癥感染等原因造成的心肌損傷，也有人稱之為“膿毒癥心肌病”；（3）血肌酸激酶、肌紅蛋白明顯升高，尿色深，伴腎功能進(jìn)行性惡化，并出現(xiàn)尿少、無(wú)尿，符合典型的橫紋肌溶解，經(jīng)完善甲狀腺功能未見(jiàn)異常，且患者長(zhǎng)期臥床，未服用易導(dǎo)致橫紋肌溶解藥物如降脂藥等，同時(shí)除外了運(yùn)動(dòng)、藥物等相關(guān)的橫紋肌溶解并急性腎功能衰竭，應(yīng)想到為軍團(tuán)菌肺炎的肺外表現(xiàn)；（4）血、尿淀粉酶明顯升高，伴全腹壓痛，臨床符合急性胰腺炎表現(xiàn)，但腹部B超及腹部CT未見(jiàn)明顯異常，可除外膽石癥或膽道疾病、胰管阻塞、大量飲酒或暴飲暴食、手術(shù)或創(chuàng)傷等因素導(dǎo)致的急性胰腺炎。本例患者屬重癥軍團(tuán)菌肺炎，且合并多臟器損傷與功能障礙，治療上除予阿奇霉素聯(lián)合甲磺酸左氧氟沙星靜脈點(diǎn)滴抗感染治療外，同時(shí)采用床旁血液濾過(guò)聯(lián)合烏司他丁及其他對(duì)癥支持治療，取得了良好效果。軍團(tuán)菌是一種胞內(nèi)寄生菌，由于新大環(huán)內(nèi)酯類和氟喹諾酮類藥物細(xì)胞穿透力更強(qiáng)，細(xì)胞內(nèi)藥物濃度更高，且最低抑菌濃度更低，目前已取代紅霉素成為治療軍團(tuán)菌肺炎的一線藥物。而喹諾酮類療效更優(yōu)于大環(huán)內(nèi)酯類，特別是對(duì)于重癥軍團(tuán)菌肺炎，左氧氟沙星更具優(yōu)勢(shì)[2]。也有研究顯示克拉霉素或阿奇霉素聯(lián)合左氧氟沙星可產(chǎn)生協(xié)同效應(yīng)[3]。

張新超主任醫(yī)師：軍團(tuán)菌目前已成為重癥肺炎的常見(jiàn)致病菌之一，病死率為10%～15%[4]。近年來(lái)，軍團(tuán)菌肺炎的發(fā)病率逐漸增高，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，早期即可出現(xiàn)肺外多系統(tǒng)受累的表現(xiàn)，包括神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如譫語(yǔ)、意識(shí)模糊、嗜睡，甚至昏迷，消化道癥狀如惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)為相對(duì)性心動(dòng)過(guò)緩，并伴有心肌損傷標(biāo)記物的升高，泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)為血尿、尿少、急性腎功能不全，而且需要注意的是這些肺外表現(xiàn)可先于肺炎出現(xiàn)甚或掩蓋呼吸道癥狀[5]。本例重癥軍團(tuán)菌肺炎以高熱起病，病程早期出現(xiàn)多臟器功能受損，但以橫紋肌溶解、急性腎功能衰竭較為突出，發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能與軍團(tuán)菌直接侵襲肌細(xì)胞或軍團(tuán)菌釋放內(nèi)毒素入血間接損傷肌肉相關(guān)[6]，進(jìn)而因腎小管阻塞、酸中毒、低血容量等因素導(dǎo)致急性腎功能衰竭。本例的急性胰腺炎表現(xiàn)也不能以常見(jiàn)的膽系疾病或高脂血癥等病因所解釋，可能為軍團(tuán)菌感染的又一肺外表現(xiàn)或是重癥軍團(tuán)菌肺炎的并發(fā)癥之一，國(guó)外文獻(xiàn)中曾有類似病例報(bào)道，其發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能與軍團(tuán)菌毒素釋放、胰腺細(xì)胞感染、細(xì)胞因子或效應(yīng)細(xì)胞介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)相關(guān)[7]，值得關(guān)注。另外，軍團(tuán)菌肺炎除常伴有低鈉血癥外，本例患者還有一個(gè)重要的表現(xiàn)——嚴(yán)重低磷血癥，對(duì)此，應(yīng)特別注意篩查低磷血癥的相關(guān)病因，尤其注意潛在的腫瘤等情況，然而本例低磷血癥呈一過(guò)性出現(xiàn)，與常見(jiàn)原因不相符合，可能也是軍團(tuán)菌肺炎的一項(xiàng)重要特征，且查閱文獻(xiàn)有散在報(bào)道，常于疾病早期呈一過(guò)性出現(xiàn)，因其特異性不高，特別是在老年人，故易被忽視[8]?？偠灾?，軍團(tuán)菌肺炎臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，容易誤診和延誤治療，研究已證實(shí)延誤治療與病死率呈正相關(guān)[9]。因此在今后的臨床工作中需提高警惕，特別注意橫紋肌溶解、急性胰腺炎（損傷）、低磷血癥等相對(duì)少見(jiàn)的臨床表現(xiàn)形式，盡量做到早診斷、早治療，從而改善患者的預(yù)后。

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（編輯: 周宇紅）

R563.1

A

10.3724/SP.J.1264.2013.00040

2012-12-10;

2013-01-30

冷斌, Tel: 010-85133525, E-mail: lengbinde@163.com