李 杰, 袁正強(qiáng), 柏小川, 劉霞紅, 劉 丹, 徐 敏, 關(guān) 婧, 顏 彥, 江雨雨, 楊和運(yùn), 韓曉宇

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不同文化程度老年冠心病患者的預(yù)后

李 杰, 袁正強(qiáng)*, 柏小川, 劉霞紅, 劉 丹, 徐 敏, 關(guān) 婧, 顏 彥, 江雨雨, 楊和運(yùn), 韓曉宇

（貴州省遵義市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科, 遵義 563000）

探討不同的文化程度與老年冠心病患者預(yù)后的相互關(guān)系。收集遵義市第一人民醫(yī)院2005年1月至2010年1月期間經(jīng)冠狀動脈造影確診的急性冠狀動脈綜合征（ACS）患者165例，在初次入院時(shí)填寫冠心病自我問卷調(diào)查表，了解其文化程度以及對冠心病危險(xiǎn)因素的了解程度。按照文化程度分為小學(xué)及以下文化程度組（A組）和初中及以上文化程度組（B組）。在此后的隨訪中觀察患者隨訪依從性和治療依從性，評估心功能和心臟形態(tài)學(xué)的變化。A組患者隨訪依從性和治療依從性較B組患者差（＜0.05），隨著隨訪時(shí)間的延長，A組患者發(fā)生心臟形態(tài)學(xué)及心功能惡化的程度均大于B組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。不同文化程度老年冠心病患者的預(yù)后具有顯著差異，文化程度越高，接受隨訪和治療的依從性更好、預(yù)后更佳。

文化程度; 老年人; 冠心病; 急性冠脈綜合征

在中國，冠心病已經(jīng)成為了心血管死亡的第二大原因。雖然冠心病的死亡率仍低于西方國家，但冠心病及其相關(guān)危險(xiǎn)因素，如高血壓、高血脂及糖尿病的發(fā)生率卻逐年增高，其部分原因與冠心病及其相關(guān)危險(xiǎn)因素的預(yù)防知識及認(rèn)知程度不足有關(guān)，這些都使得老年冠心病患者的預(yù)后不良。本文旨在探討不同文化程度對老年冠心病患者預(yù)后的影響。

1 對象與方法

1.1 對象

回顧性分析遵義市第一人民醫(yī)院2005年1月至2010年1月期間診斷急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）并經(jīng)冠狀動脈造影檢查確診患者165例，診斷依據(jù)1979年WHO制定的冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)。中位年齡74.5歲（60～69歲），男性89例，女性76例。所有患者出院時(shí)Grace積分分值均為中危，心功能分級為KillipⅠ～Ⅱ級。

1.2 方法

1.2.1 指標(biāo) 患者入院時(shí)仔細(xì)詢問病史和體格檢查，收集多項(xiàng)指標(biāo)：包括性別、年齡、心律、心率、血壓，高血壓、糖尿病病史及吸煙史，心電圖檢查，心功能分級，各項(xiàng)相關(guān)生化指標(biāo)，填寫冠心病問卷調(diào)查表，并行冠狀動脈造影檢查明確診斷。依據(jù)文化程度分為小學(xué)及以下文化程度組（A組）和初中及以上文化程度組（B組）。

1.2.2 隨訪 采用電話、門診及入院隨訪方式，每6個(gè)月隨訪1次。記錄隨訪次數(shù)、住院次數(shù)；評估患者心功能及心臟形態(tài)學(xué)變化；檢測血漿腦利鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）、左心室縮短率（left ventricular fractional shortening，LVFS）、左心室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end diastolic diameter，LVEDD）及左心室收縮末期內(nèi)徑（left ventricular end systolic diameter，LVESD）；比較兩組平均值。隨訪期限24個(gè)月。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料用百分率表示。對所采集數(shù)據(jù)用SPSS13.0軟件包進(jìn)行處理，兩組間數(shù)據(jù)比較用檢驗(yàn)或2檢驗(yàn)。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者基線資料

兩組患者在高血壓、糖尿病、腎功能不全患病率，以及年齡、性別比率、吸煙率、左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、LVEDD、LVESD等指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）；僅在ACS亞分類比率有所差別（＜0.05；表1）。出院時(shí)兩組的長期藥物治療方案相同，包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（angiotensin receptor blocker，ARB）、β受體阻滯劑、阿司匹林、他汀類，若植入支架服用氯吡格雷至少12個(gè)月，均依據(jù)冠心病指南應(yīng)用。

2.2 隨訪依從性

165例患者完成隨訪147例，失訪18例；死亡7例。在所有接受調(diào)查的患者中，77%不知道冠心病癥狀及相關(guān)危險(xiǎn)因素的知識，或相關(guān)知識的了解不夠完善。這一比率明顯高于我國其他地區(qū)，與本地區(qū)的文化、經(jīng)濟(jì)及醫(yī)療水平低于其他地區(qū)有關(guān)。隨著隨訪觀察的時(shí)間延長，兩組隨訪次數(shù)均呈下降趨勢，但A組下降趨勢明顯，在中期及遠(yuǎn)期兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05；圖1）。隨訪中采用冠心病隨訪調(diào)查表了解主要冠心病危險(xiǎn)因素的依從性（表2）。隨訪中有7例患者死亡，其中2例死于再發(fā)心肌梗死，均為A組患者；3例死于心力衰竭，其中1例為A組患者，2例為B組患者；1例死于肺癌，1例死于腦出血，均為A組患者。兩組死亡率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（7.5%2.0%，＝0.121）。

表1 患者基線資料

A組: 小學(xué)及以下文化程度組; B組: 初中及以上文化程度組。NSTEMI: 非ST段抬高型心肌梗死; LVEF: 左室射血分?jǐn)?shù); LVEDD: 左心室舒張末期內(nèi)徑; LVESD: 左心室收縮末期內(nèi)徑。與B組比較,*＜0.05

圖1 兩組患者隨訪依從性比較

Figure 1 Compliance during follow-up visit in two groups

與初中及以上文化程度組比較,*＜0.05

2.3 不同文化組冠心病二級預(yù)防依從性

在隨訪的中遠(yuǎn)期，A組的服藥依從性差（＜0.05），而再吸煙的患者比例高于B組（＜0.05；表2）。

2.4 血漿BNP值

心室的體積和壓力增高可導(dǎo)致血漿內(nèi)BNP的升高，升高的程度與心室擴(kuò)張和壓力超負(fù)荷成正比，可敏感和特異性地反映左心室功能的變化[1-5]。兩組患者術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月、18個(gè)月和24個(gè)月的BNP值，A組患者明顯高于B組（＜0.05；表3）。

2.5 心臟超聲心動圖指標(biāo)

術(shù)后6個(gè)月和12個(gè)月反映心室收縮功能的心臟超聲心動圖指標(biāo)中，B組患者指標(biāo)較A組患者的指標(biāo)穩(wěn)定；A組患者12個(gè)月時(shí)的LVEDD，LVESD與6個(gè)月時(shí)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05；表4）。

3 討 論

社會-經(jīng)濟(jì)水平的發(fā)展與冠心病的發(fā)生率有顯著的相關(guān)性，不良的生活方式、缺乏鍛煉、吸煙等往往使冠心病的發(fā)病率明顯增高。而在老年ACS患者，其生活方式、運(yùn)動量等大多相似，此種情況下，對疾病的認(rèn)識、重視程度，以及對治療的依從性對患者的預(yù)后有較大的影響。

我們針對老年冠心病ACS患者的研究結(jié)果顯示，A組隨訪依從性較B組顯著為低（圖1，表2）。隨著隨訪時(shí)間的延長，A組患者自行停用或減少服用冠心病二級預(yù)防藥物的人次較B組患者多（表2），尤其是減少或停用如ACEI類、β阻滯劑類藥物，就消弱了此類藥物對心室重塑的抑制。與B組比較，A組LVFS更低，LVEDD和LVEDS值更大，且隨著時(shí)間而改變的程度更顯著（表3，4）。表明A組患者的心臟重構(gòu)更明顯，心功能更差，證實(shí)了上述推測。A組患者血漿BNP較B組高，BNP的高低與心室的體積大小和壓力高低有關(guān)，心室擴(kuò)張?jiān)矫黠@，壓力負(fù)荷升高越顯著，血漿BNP升高越顯著，雖與患者文化程度本身沒有直接關(guān)系，但患者文化程度不同，對冠心病及其相關(guān)危險(xiǎn)因素的認(rèn)識不同，對冠心病二級預(yù)防治療方案依從性發(fā)生變化，減少或停用相關(guān)藥物，就消弱了冠心病二級預(yù)防藥物對心室重構(gòu)的影響，導(dǎo)致心臟重構(gòu)，心室體積增大，壓力增高，可能是引起A組患者BNP升高的原因。

本研究證實(shí)，不同文化程度對老年ACS患者預(yù)后有明顯的影響，提示我們在臨床診療活動中，尤其是隨訪中應(yīng)加強(qiáng)對文化程度較低的ACS患者冠心病相關(guān)知識的宣傳，普及健康知識，重視冠心病二級預(yù)防。

表2 兩組冠心病二級預(yù)防藥物服用依從性和吸煙者人數(shù)調(diào)查

A組: 小學(xué)及以下文化程度組; B組: 初中及以上文化程度組。與A組比較,*＜0.05

表3 兩組隨訪中的BNP值

A組: 小學(xué)及以下文化程度組; B組: 初中及以上文化程度組。與A組比較,P＜0.05

表4 兩組心臟超聲心動圖指標(biāo)統(tǒng)計(jì)結(jié)果

A組: 小學(xué)及以下文化程度組; B組: 初中及以上文化程度組; LVEDD: 左心室舒張末期內(nèi)徑; LVESD: 左心室收縮末期內(nèi)徑; LVFS: 左心室縮短率。與A組比較,*＜0.05; 與同組前一個(gè)隨訪時(shí)間點(diǎn)比較,#＜0.05

文化程度較低組患者心臟重構(gòu)更為明顯，心功能狀態(tài)更差。反映在具體的客觀指標(biāo)上，文化程度較低組血漿BNP[1-5]值更高、LVFS更低、LVEDD和LVESD值更大；且隨時(shí)間而改變的程度更顯著（表3，表4）。此結(jié)果支持老年冠心病ACS患者對本病的認(rèn)識程度明顯影響其預(yù)后。然而，文化程度不同本身并不對老年冠心病ACS預(yù)后產(chǎn)生直接影響。究其原因，文化程度不同導(dǎo)致對冠心病及其相關(guān)危險(xiǎn)因素的認(rèn)知不同，由此而對治療、預(yù)防和隨訪的重視程度不同、依從性不同，進(jìn)而影響患者的預(yù)后[6-10]。提示我們在診療活動尤其是隨訪中應(yīng)加強(qiáng)對患者相關(guān)知識的宣傳和相關(guān)健康知識的普及。

目前的大多數(shù)研究集中在社會-經(jīng)濟(jì)水平與冠心病危險(xiǎn)因素之間相關(guān)性，而對于老年冠心病ACS患者的相關(guān)研究卻為數(shù)不多，而且納入研究的標(biāo)準(zhǔn)不一，沒有Grace評分標(biāo)準(zhǔn)化患者的危險(xiǎn)程度。Grace評分與ACS患者預(yù)后密切相關(guān)。研究顯示[9-11]，出院時(shí)Grace危險(xiǎn)評分預(yù)測的ACS患者的病死率與實(shí)際病死率相符，但有些過高估計(jì)ACS高危組患者的病死率；而低危組的患者大多沒有冠狀動脈造影的證據(jù)而未入選。故而本研究中以出院時(shí)的Grace評分作為入選標(biāo)準(zhǔn)，納入的皆為中危患者。

本項(xiàng)研究著眼于不同文化認(rèn)知程度對冠心病ACS患者治療和隨訪結(jié)果的影響，為老年冠心病患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素提供了另外一種思路。本研究主要的不足是區(qū)組按照學(xué)歷而非患者的真實(shí)文化認(rèn)知層次，并且樣本量較小，難免存在偏倚。

[1] Yasue H, Yoshimura M, Sumida H,. Localization and mechanism of secretion of B-type natriuretic peptide in comparison with those of A-type natriuretic peptide in normal subjects and patients with heart failure[J]. Circulation, 1994, 90(1): 195-203.

[2] Dao Q, Krishnaswamy P, Kazanegra R,. Utility of B-type natriuretic peptide in the diagnosis of congestive heart failure in an urgent-care setting[J]. J Am Coll Cardiol, 2001, 37(2): 379-385.

[3] Suzuki T, Yamaoki K, Nakajima O,. Screening for cardiac dysfunction in asymptomatic patients by measuring B-type natriuretic peptide levels[J]. Jpn Heart J, 2000, 41(2): 205-214.

[4] Morrison LK, Harrison A, Krishnaswamy P,. Utility of a rapid B-natriuretic peptide assay in differentiating congestive heart failure from lung disease in patients presenting with dyspnea[J]. J Am Coll Cardiol, 2002, 39(2): 202-209.

[5] Richards AM, Doughty R, Nicholls MG,. Neurohumoral prediction of benefit from carvedilol in ischemic left ventricular dysfunction. Australia-New Zealand Heart Failure Group[J]. Circulation, 1999, 99(6): 786-792.

[6] Yarnell J, Yu S, McCrum E,. Education, socioeconomic and lifestyle factors, and risk of coronary heart disease: the PRIME Study[J]. Int J Epidemiol, 2005, 34(2): 268-275.

[7] Smith GD, Shipley MJ, Rose G. Magnitude and causes of socioeconomic differentials in mortality: further evidence from the Whitehall Study[J]. J Epidemiol Community Health, 1990, 44(4): 265-270.

[8] Davey Smith G, Hart C, Hole D,. Education and occupational social class: which is the more important indicator of mortality risk[J]? J Epidemiol Community Health, 1998, 52(3): 153-160.

[9] Chan MY, Shah BR, Gao F,. Differential performance of the global registry of acute coronary events (GRACE) risk score among Asian ethnic groups: a GRACE model discrimination and calibration study of 13041 Asian subjects[J]. Am Coll Cardiol, 20l0, 55(10A): El070-E1072.

[10] Manfrini O, Bugiardini R. Barriers to clinical risk scores adoption[J]. Eur Heart J, 2007, 28(9): 1045-1046.

[11] Chin CT, Chua TS, Lim ST. Risk assessment models in acute coronary syndromes and their applicability in Singapore[J]. Ann Acad Med Singapore, 2010, 39(3): 216-220.

（編輯: 王雪萍）

Effect of different education levels on prognosis of coronary heart diseases in the elderly

LI Jie, YUAN Zheng-Qiang*, BAI Xiao-Chuan, LIU Xia-Hong, LIU Dan, XU Min, GUAN Jing, YAN Yan, JIANG Yu-Yu, YANG He-Yun, HAN Xiao-Yu

(Department of Cardiology, Zunyi First People’s Hospital, Zunyi Medical College, Zunyi 563002, China)

To determine the effect of different education levels on the prognosis of coronary heart diseases in the elderly.Totally 165 elderly patients with coronary angiography-identified acute coronary syndrome (ACS) in our department from January 2005 to January 2010 were enrolled in the study. A self-questionnaire about coronary heart disease was used on the initial admission to obtain the education level, as well as their understanding of coronary heart disease. Patients were divided into two groups according to their education level, the primary school and lower education level group (group A) and the junior high school or higher education level group (group B). The follow-up compliance, treatment compliance, cardiac function, and heart morphological changes were evaluated during the follow-up visit.Group A had a poorer follow-up compliance and treatment compliance than group B (＜0.05). With the elapse of follow-up, group A also had worse deterioration of cardiac function and heart morphological changes, with significant differences between the two groups (＜0.05).There are significant differences in the prognosis among the elderly coronary heart disease patients with different education levels. The higher the education levels, the better their follow-up compliance and treatment compliance are.

education level; elderly; coronary heart disease; acute coronary syndrome

R592; R541.4

A

10.3724/SP.J.1264.2013.00105

2012-12-10;

2013-03-21

袁正強(qiáng), Tel: 0852-8922517, E-mail: yzq6030@163.com