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冠狀動(dòng)脈疾病(CAD)仍然是澳大利亞患病和死亡的主要原因之一。據(jù)估算，20%的胸痛患者由CAD引起。有典型病史、體征、心電圖及心肌酶水平升高的患者較易診斷、分診和治療。

1 CAD的影像學(xué)檢查

1.1 胸部X線 在社區(qū)診療中，需要進(jìn)一步檢查的患者臨床表現(xiàn)不同，但最常見的是胸痛和/或呼吸困難。胸部X線(見圖1)是非常有意義的初步檢查，可以排除氣胸和肺炎等病因。胸部X線也可以顯示可疑的肺部和縱隔腫物及心力衰竭的征象。

1.2 核素心肌灌注顯像(MPS) 在排除了明顯的非心源性胸痛后，MPS是被廣泛應(yīng)用和實(shí)施的檢查方法，用以評(píng)估心肌缺血改變是否可逆(見圖2)。這項(xiàng)檢查有非常高的陰性預(yù)測(cè)值，并且可以將心肌缺血改變分為3層：明顯異常的不可逆或可逆性缺血；正常；可疑、未診斷。建議可疑的患者通過CT冠狀動(dòng)脈成像(CTCA)行進(jìn)一步評(píng)估。MPS的缺點(diǎn)為輻射量大、靈敏度低，患者對(duì)這項(xiàng)檢查的依從性差。

注：通過胸部X線可以診斷胸痛的原因是自發(fā)性氣胸

1.3 負(fù)荷心臟超聲 負(fù)荷心臟超聲是另外一項(xiàng)可以進(jìn)行危險(xiǎn)分層的功能性檢查。這項(xiàng)檢查不需要輻射暴露，但是能夠熟練進(jìn)行這項(xiàng)操作的專業(yè)技術(shù)人員在一些地區(qū)較少。負(fù)荷心臟超聲能夠提供其他檢查顯示不清楚的心臟壁運(yùn)動(dòng)/運(yùn)動(dòng)障礙的細(xì)節(jié)。分層結(jié)果和MPS相似。

1.4 CTCA CTCA是一項(xiàng)無創(chuàng)的門診操作。當(dāng)患者心率降到60次/min時(shí)檢查效果最好。CTCA一般需要一些檢查前用藥，通常是β受體阻滯劑。通過頭靜脈或肘窩貴要靜脈注射非離子型顯影劑。CTCA一般耐受性較好且不易引起并發(fā)癥，能避免在有創(chuàng)或?qū)Ч苎茉煊皶r(shí)可能發(fā)生的，與動(dòng)脈穿刺、置管、放置導(dǎo)絲和導(dǎo)管通過頸動(dòng)脈和心臟血管相關(guān)的并發(fā)癥。碘化顯影劑的風(fēng)險(xiǎn)較低，與其他增強(qiáng)檢查靜脈顯影劑相同。

最新一代CTCA的CT掃描機(jī)只需要患者屏氣一次來獲取數(shù)據(jù)，通常在8～15 s完成。數(shù)據(jù)和成像處理會(huì)在30～45 min完成。其輻射量僅為1.5～3.5 mSv/次，與有創(chuàng)的冠狀動(dòng)脈造影輻射水平相當(dāng)或更少。

CTCA有非常高的陰性預(yù)測(cè)值，在有些檢查中達(dá)到100%，因此是可靠的CAD排除方法；同時(shí)CTCA顯示阻塞性或高度狹窄性病變的靈敏度也非常高(見圖3)。

注：圖像顯示右冠狀動(dòng)脈區(qū)可逆性缺血

注：A提示右冠狀動(dòng)脈近端高度狹窄 (箭頭所指)，其他部位有嚴(yán)重的鈣化和軟斑塊，有1個(gè)支架；B提示1個(gè)軟斑塊引起冠狀動(dòng)脈左前降支75%狹窄(箭頭所指)

CTCA的局限性為嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈CT鈣化時(shí)會(huì)影響管腔細(xì)節(jié)的成像，快速性心律失常也會(huì)降低檢查的效果。一些中心通過初步的CT鈣化積分檢查(無顯影劑低劑量CT)來篩查有過度鈣化斑塊的患者，以保證CTCA檢查的效果。冠狀動(dòng)脈鈣化積分本身也是一項(xiàng)在CAD危險(xiǎn)分層評(píng)估中的有用工具。

CTCA還可以顯示其他的心臟和胸腔結(jié)構(gòu)。CTCA可以評(píng)估心臟瓣膜、心腔壁厚度和大小、充盈缺損的表現(xiàn)(如血栓和腫瘤)；可以顯示縱隔、肺門以及毗鄰的肺部病變；也可以評(píng)估冠狀動(dòng)脈的起源，例如CTCA診斷所謂的“惡性起源”，即右冠狀動(dòng)脈異常上升于主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈之間，較其他檢查診斷效果更好。

CTCA的另一種形式是三聯(lián)檢查(TRO)。美國的一些中心用其來分診胸痛特征不明顯患者。這項(xiàng)檢查通常在創(chuàng)傷科和急診科進(jìn)行，以排除肺栓塞(PE)、CAD和主動(dòng)脈夾層。TRO對(duì)這3種疾病的診斷均有非常高的靈敏度和陰性預(yù)測(cè)值，但目前在澳大利亞的社區(qū)中應(yīng)用并不廣泛。目前，CTCA的醫(yī)保報(bào)銷制度要求醫(yī)生在規(guī)定的指征下轉(zhuǎn)診，并有1名認(rèn)證?？漆t(yī)生的監(jiān)督和報(bào)告。國外已經(jīng)對(duì)TRO的成本效益進(jìn)行了評(píng)估，有數(shù)據(jù)顯示TRO可以減少患者入院次數(shù)和住院時(shí)間，并能避免其他檢查的需要。

有CAD和冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)病史的胸痛患者通常較難診斷，CTCA可以容易和快速地評(píng)估冠狀動(dòng)脈旁路移植和支架的通暢程度(見圖4)。

注：A 2D血管成像顯示左側(cè)內(nèi)乳動(dòng)脈-左前降支旁路移植通暢度 (箭頭所指)；B CTCA 顯示右冠狀動(dòng)脈中1個(gè)支架的通暢度 (箭頭所指)

2 討論

診斷有意義的缺血性心臟病(IHD)是一個(gè)常見的且具有挑戰(zhàn)性的臨床問題。部分患者可以通過詢問病史、體格檢查及簡(jiǎn)單實(shí)驗(yàn)室檢查(如心電圖、心肌酶檢測(cè))進(jìn)行確診；更多的患者則需要進(jìn)一步行影像學(xué)檢查確診，如行功能性檢查，包括MPS和負(fù)荷超聲心動(dòng)圖，其常常可以確定或排除心臟疾病。CTCA是一種無創(chuàng)診斷技術(shù)。CTCA在過去的10～12年中得到完善和發(fā)展，能夠提供過去無法獲得的解剖細(xì)節(jié)(如檢測(cè)出鈣化或非鈣化斑塊的存在)。同時(shí)，CTCA可以評(píng)估心臟、縱隔和胸腔結(jié)構(gòu)。

心臟疾病的影像學(xué)診斷流程見圖5。對(duì)此診斷流程還可以進(jìn)行探討，尤其是當(dāng)早期評(píng)估結(jié)果可疑的時(shí)候。隨著CTCA的進(jìn)一步發(fā)展，以及可以全面評(píng)估胸腔的好處，或許會(huì)建議在更早的階段使用CTCA。CTCA技術(shù)的未來發(fā)展方向包括更快的速度、更少的輻射和造影劑劑量，以及更細(xì)致的斑塊分析。

注：IHD=缺血性心臟病，ECG=心電圖,CTCA=CT冠狀動(dòng)脈成像

TRO在緊急分診中將會(huì)變得更加方便和節(jié)省成本。現(xiàn)階段MRI在冠狀動(dòng)脈成像中與CTCA還沒有可比性，但目前在心腔容量、腔壁運(yùn)動(dòng)和灌注的估算上正快速發(fā)展，在未來也許會(huì)代替其他有輻射的技術(shù)。

本文小結(jié)：

由于不是所有患者呈現(xiàn)出清晰的診斷，診斷IHD在全科醫(yī)療中具有挑戰(zhàn)性。影像學(xué)檢查在診斷IHD中的角色是逐步發(fā)展的。本文介紹了在初步的功能性或生理檢查后，應(yīng)用CTCA對(duì)疑似患者進(jìn)行分診的流程。CTCA有內(nèi)在的高陰性預(yù)測(cè)值，一個(gè)陰性的CTCA結(jié)果會(huì)使患者非常安心，所以未來也許會(huì)在早期行CTCA用于鑒別診斷。

〔原文詳見Storev P.Imaging for cardiac disease:a practical guide for general practitioners[J].Aust Fam Physician，2014,43(5)：260-263.〕