李澤華，胡志奇，胡藝覺，王 瑾，張?zhí)一?/p>

白癜風(fēng)是一種常見的后天獲得、非接觸傳染的色素減退性皮膚病，其特征是局限性或泛發(fā)性色素脫失，初步統(tǒng)計(jì)世界各國(guó)有0.1%～8.8%的發(fā)病率[1]。皮膚關(guān)鍵部位的白癜風(fēng)尤其對(duì)女性的生活質(zhì)量造成極大影響[2]。白癜風(fēng)的發(fā)病與遺傳、環(huán)境和免疫等相關(guān)，近年來研究表明氧化應(yīng)激和自由基累積可能在白癜風(fēng)的發(fā)病中發(fā)揮重要作用[3]。谷胱甘肽S-轉(zhuǎn)移酶(glutathione S-transferase，GST)是一種可緩解氧化應(yīng)激作用的解毒酶家族，能通過結(jié)合各種毒物使其水溶性增加而排出體外[4]。人GST有GSTM、GSTT、GSTP、GSTA和GSTS五種，其中研究最深入的是GSTM1、GSTT1基因[5]。近期研究表明，GSTM1和GSTT1空白基因型導(dǎo)致缺乏GST酶活性，致使機(jī)體清除毒物和緩解氧化應(yīng)激能力降低，從而導(dǎo)致白癜風(fēng)發(fā)生[6-9]。但目前研究缺乏一致性結(jié)論，單個(gè)研究往往樣本量相對(duì)較少，統(tǒng)計(jì)效力較低。為此，本研究搜集現(xiàn)有文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，期望較全面地認(rèn)識(shí)GSTM1、GSTT1基因多態(tài)性與白癜風(fēng)易患性間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略 以“glutathione S-transferase”或“GSTP”或“GSTM1”或“GSTT1”、“polymorphism”、“vitiligo”為檢索詞計(jì)算機(jī)檢索Pubmed、Embase數(shù)據(jù)庫，以“GST”或“GSTP”或“GSTM1”或“GSTT1”、“白癜風(fēng)”為檢索詞計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、萬方、維普等數(shù)據(jù)庫，收集國(guó)內(nèi)外公開發(fā)表的關(guān)于GST基因多態(tài)性與白癜風(fēng)易患性關(guān)系的文獻(xiàn)。通過參考文獻(xiàn)回溯法獲取更多相關(guān)文獻(xiàn)。所有檢索更新至2013年3月。

1.2 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①關(guān)于GSTM1、GSTT1基因多態(tài)性與白癜風(fēng)易患性關(guān)系的病例對(duì)照研究；②研究數(shù)據(jù)齊全，有各基因型在病例組和對(duì)照組的分布頻數(shù)；③各研究方法相似，統(tǒng)計(jì)方法應(yīng)用恰當(dāng)，數(shù)據(jù)質(zhì)量可靠；④對(duì)照組基因型分布符合Hardy-Weinberg遺傳平衡定律。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①試驗(yàn)設(shè)計(jì)不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)奈墨I(xiàn)；②未提供充足原始數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)；③重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)，Meta分析或綜述類文獻(xiàn)；④其他不符合Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。

1.3 質(zhì)量評(píng)價(jià) 參考英國(guó)牛津循證醫(yī)學(xué)中心文獻(xiàn)嚴(yán)格評(píng)價(jià)項(xiàng)目(Oxford critical appraisal skill program，OxfordCASP，2004)評(píng)價(jià)納入病例對(duì)照研究的質(zhì)量，具體分為A、B、C三部分來評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量：A、試驗(yàn)結(jié)果是否有效；B、結(jié)果的可信度評(píng)價(jià)；C、結(jié)果是否對(duì)本系統(tǒng)綜述有幫助。共分為11個(gè)問題來對(duì)病例分析質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。如文獻(xiàn)在A、B、C三部分總體評(píng)價(jià)都給出“YES”的評(píng)價(jià)，則表明文獻(xiàn)質(zhì)量合格，可納入本Meta分析。11個(gè)問題中最重要的為以下幾個(gè)：(1)樣本量是否充分；(2)診斷標(biāo)準(zhǔn)交待是否清楚；(3)分組匹配情況；(4)對(duì)照組是否與病例組具有可比性；(5)基因檢測(cè)方法是否合理；(6)數(shù)據(jù)是否充分等。由第一作者與第二作者商議評(píng)分及是否納入，如存在爭(zhēng)議，通過與第三作者討論解決分歧。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Review Manager 5.0.0(Cochrane網(wǎng)提供)進(jìn)行Meta分析。各研究間的異質(zhì)性采用Q檢驗(yàn)和I2檢驗(yàn)來評(píng)價(jià)。如I2<50%，表明異質(zhì)性尚可，選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；如I2>50%，表明異質(zhì)性大，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，同時(shí)采用敏感性分析排除異質(zhì)性最大的研究，再采用固定效應(yīng)模型比較Meta分析的結(jié)果。采用漏斗圖來評(píng)價(jià)發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 最終納入4篇文獻(xiàn)，全部為英文文獻(xiàn)，納入研究的病例組均為白癜風(fēng)患者，對(duì)照組均為健康人群，所有研究的對(duì)照組均服從Hardy-Weinberg定律。根據(jù)OxfordCASP評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，所有4篇文獻(xiàn)對(duì)A、B、C三部分的評(píng)價(jià)都是“YES”，符合質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。累計(jì)樣本量為2 781例，其中病例組1 218例，對(duì)照組1 563例(見表1、2)。

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 GSTM1的Meta分析結(jié)果 對(duì)納入研究的GSTM1空白基因型對(duì)GSTM1非空白基因型(GSTM1 Null vs.Present)進(jìn)行Meta分析，檢驗(yàn)結(jié)果顯示Q=7.74，P=0.05，I2=61%，異質(zhì)性大，遂采用隨機(jī)效應(yīng)模型運(yùn)用MH法合并OR值為1.50〔95%CI(1.12，2.02)〕，總體效應(yīng)檢驗(yàn)Z=2.70，P=0.007(見圖1)。采用敏感性分析進(jìn)一步分析構(gòu)成該Meta分析的異質(zhì)性，發(fā)現(xiàn)Uhm等[9]的研究為異質(zhì)性主要因素，經(jīng)去除該研究后再行Meta分析顯示：Q=0.35，P=0.84，I2=0%，異質(zhì)性可，采用固定效應(yīng)模型得到OR=1.27〔95%CI(1.06，1.52)〕，Z=2.59，P=0.010(見圖2)，表明采用敏感性分析去除主要異質(zhì)性來源的研究后，結(jié)果仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。漏斗圖評(píng)價(jià)敏感性分析后納入的文獻(xiàn)，未見明顯發(fā)表偏倚(見圖3)。

表1 分別研究GSTM1和GSTT1的文獻(xiàn)的基本特征

Table1 Baseline characteristics and data of included studies on GSTM1 and GSTT1

文獻(xiàn)序號(hào)第一作者年份地區(qū)病例組例數(shù)對(duì)照組例數(shù)GSTM1空白白癜風(fēng)對(duì)照GSTT1空白白癜風(fēng)對(duì)照1Bassiouny[6]2013埃及101101574731232Guarneri[7]2011地中海58150358222373Liu[8]2009中國(guó)7497634263973532954Uhm[9]2007韓國(guó)310549212282165289

注：GST=谷胱甘肽S-轉(zhuǎn)移酶

表2 納入研究GSTM1/GSTT1的文獻(xiàn)的基本特征

Table2 Baseline characteristics and data of included studies on GSTM1/GSTT1

文獻(xiàn)序號(hào)第一作者年份地區(qū)病例組例數(shù)對(duì)照組例數(shù)GSTM1/GSTT1空白白癜風(fēng) 對(duì)照1Bassiouny[6]2013埃及101101 19 82Guarneri[7]2011地中海 58 150 14 18 4Uhm[9]2007韓國(guó)310549114157

圖1 GSTM1多態(tài)性與白癜風(fēng)相關(guān)性的森林圖(隨機(jī)效應(yīng)模型)

圖2 GSTM1多態(tài)性與白癜風(fēng)相關(guān)性的森林圖(敏感性分析)

Figure2 Forest plot of GSTM1 polymorphism and vitiligo (sensitivity analysis)

圖3 漏斗圖評(píng)價(jià)納入GSTM1文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚

2.2.2 GSTT1的Meta分析結(jié)果 對(duì)納入研究的GSTT1空白基因型對(duì)GSTT1非空白基因型(GSTT1 Null vs.Present)進(jìn)行Meta分析，檢驗(yàn)結(jié)果示Q=4.87，I2=38%，異質(zhì)性可，采用固定效應(yīng)模型合并OR值為1.30〔95%CI(1.12，1.52)〕，總體效應(yīng)檢驗(yàn)Z=3.36，P=0.0008(見圖4)。漏斗圖未見明顯發(fā)表偏倚(見圖5)。

圖4 GSTT1多態(tài)性與白癜風(fēng)相關(guān)性的森林圖

圖5 漏斗圖評(píng)價(jià)納入GSTT1文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚

2.2.3 GSTM1/GSTT1的Meta分析結(jié)果 對(duì)納入研究的GSTM1和GSTT1同時(shí)空白的基因型對(duì)GSTM1/GSTT1非空白基因型〔GSTM1/GSTT1 Null/Null vs.GSTM1/GSTT1(Null/Present+Present/Null+Present/Present)〕進(jìn)行Meta分析，檢驗(yàn)結(jié)果示Q=2.66，P=0.26，I2=25%，異質(zhì)性可，采用固定效應(yīng)模型合并OR值為1.62〔95%CI(1.25，2.11)〕，總體效應(yīng)檢驗(yàn)Z=3.62，P=0.0003(見圖6)。漏斗圖未見明顯發(fā)表偏倚(見圖7)。

圖6 GSTM1/GSTT1多態(tài)性與白癜風(fēng)相關(guān)性的森林圖

圖7 漏斗圖評(píng)價(jià)納入GSTM1/GSTT1文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚

Figure7 Evaluation of publication bias through funnel plot for GSTM1/GSTT1

3 討論

本研究利用了Meta分析來評(píng)價(jià)GSTM1、GSTT1基因多態(tài)性與白癜風(fēng)易患性的關(guān)系。GST能催化谷胱甘肽與多種親電子底物結(jié)合而發(fā)揮解毒功能。GSTM1在解毒過程的第2階段和維持基因組的完整性方面起著重要的作用。在GSTMl位點(diǎn)有a、b、null 3個(gè)等位基因，其中表示空白基因的Null的多態(tài)性最為重要，因?yàn)榫哂蠫STM1空白基因的個(gè)體在體內(nèi)不能表達(dá)GSTM1，從而使GSTM1在解毒鏈上缺失，不能發(fā)揮GSTM1的解毒作用[5]。針對(duì)GSTM1基因多態(tài)性與白癜風(fēng)的Meta分析顯示，OR值為1.50〔95%CI(1.12，2.02)〕，但由于異質(zhì)性較大采用隨機(jī)效應(yīng)模型。分析異質(zhì)性主要來自Uhm等[9]的文獻(xiàn)，去除該研究后異質(zhì)性I2=0%，采用固定效應(yīng)模型得到OR=1.27〔95%CI(1.06，1.52)〕。隨機(jī)效應(yīng)模型和固定效應(yīng)模型OR值與95%CI差別不大，皆說明GSTM1基因多態(tài)性與白癜風(fēng)有關(guān)，而GSTM1空白基因型有可能是白癜風(fēng)發(fā)病的危險(xiǎn)因素之一。

GSTT是GSTM的同工酶，其作用機(jī)制與GSTM類似，都是通過與谷胱甘肽作用從而發(fā)揮解毒作用，且GSTT1也具有空白基因型[5]。本Meta分析顯示，GSTT1與白癜風(fēng)發(fā)病相關(guān)。理論上說當(dāng)GSTT1和GSTM1都空白時(shí)，機(jī)體在體內(nèi)不能表達(dá)GSTT1和GSTM1，從而谷胱甘肽的解毒效應(yīng)會(huì)進(jìn)一步受抑制，即比單獨(dú)缺失GSTM1或GSTT1時(shí)白癜風(fēng)發(fā)病的可能性更大。本Meta分析表明，GSTM1/GSTT1都空白時(shí)，OR=1.62〔95%CI(1.25，2.11)〕，OR值較單獨(dú)缺失GSTM1或GSTT1更大，而兩者95%CI范圍相近，與理論一致，表明GSTM1空白基因型與GSTT1空白基因型對(duì)增加白癜風(fēng)發(fā)病可能具有協(xié)同作用。

白癜風(fēng)按型別分為尋常型和節(jié)段型，尋常型又分為局限型、散在型、泛發(fā)型和肢端型[10]。流行病學(xué)顯示，皮膚顏色深的人種(如印度人)較皮膚顏色淺的人種更易患白癜風(fēng)[1]。白癜風(fēng)易患性不僅與基因多態(tài)性相關(guān)，更與種族、地區(qū)、環(huán)境因素都密切相關(guān)，且不同的白癜風(fēng)型別之間發(fā)病機(jī)制也不完全相同[11]。因此不難理解Uhm等[9]的研究對(duì)象為韓國(guó)人的文章異質(zhì)性大。針對(duì)GST基因多態(tài)性與白癜風(fēng)關(guān)系的研究數(shù)量較少，本Meta分析納入的研究數(shù)量較小，樣本量相對(duì)較小，雖然Meta分析是可以綜合各項(xiàng)研究來得到一個(gè)更可靠結(jié)論的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，但仍不能避免各研究的異質(zhì)性和發(fā)表偏倚對(duì)Meta分析結(jié)果的影響。故本結(jié)論有待更多設(shè)計(jì)合理的隨機(jī)對(duì)照臨床研究證實(shí)。

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