馬媛媛，胡曉遠(yuǎn)，陳學(xué)玲，胡曉敏，金 濤，倪明健

抗病毒治療是挽救艾滋病病毒感染者生命、有效減少艾滋病傳播的重要措施。為進(jìn)一步落實(shí)國家免費(fèi)抗病毒治療政策，擴(kuò)大抗病毒治療覆蓋面，提高治療水平和可及性，新疆于2011年在部分地區(qū)開展早期抗病毒治療，抑制病毒復(fù)制，控制傳染源，聯(lián)合行為學(xué)干預(yù)，減少HIV通過性接觸、共用針具等的傳播，降低新發(fā)感染率。經(jīng)過超過12個月的早期抗病毒治療，了解和掌握早期抗病毒治療現(xiàn)狀及服藥依從性的影響因素，對后期建立相關(guān)隊(duì)列，進(jìn)一步探討提高治療依從性的有效干預(yù)方向和方法，保護(hù)患者免疫功能，延緩其疾病進(jìn)展，降低機(jī)會性感染等相關(guān)疾病的發(fā)病率、病死率等有著極其重要的意義。

1 對象與方法

1.1 研究對象 新疆北部(伊犁州6個縣/市)、新疆中部(烏魯木齊市3個區(qū))、新疆南部(阿克蘇地區(qū)、喀什地區(qū)2個縣/市)11個研究現(xiàn)場接受早期抗病毒治療的HIV感染者(CD4+T淋巴細(xì)胞>350×106個/L)。

1.2 研究方法 2012年7—12月，采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問卷，內(nèi)容包括一般情況、早期抗病毒治療時(shí)間、配偶/固定性伴感染狀況、治療后服藥情況、副作用情況、參加治療原因、今后治療打算等。共發(fā)放調(diào)查問卷853份，回收問卷790份，回收率為92.6%，其中有效問卷751份，有效率為95.1%。

1.3 質(zhì)量控制 嚴(yán)格培訓(xùn)調(diào)查員，熟悉調(diào)查表、調(diào)查內(nèi)容和方法，調(diào)查過程做到尊重不歧視；每日調(diào)查結(jié)束后，由專設(shè)的復(fù)核員對每份調(diào)查表進(jìn)行認(rèn)真復(fù)核，對有漏項(xiàng)及錯項(xiàng)的問卷再次進(jìn)行詢問，及時(shí)給予補(bǔ)充和更正，對不合格調(diào)查表予以剔除。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用Epidata 3.1數(shù)據(jù)庫統(tǒng)一錄入，數(shù)據(jù)整理、匯總后，采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，服藥依從性分析采用單因素χ2檢驗(yàn)，將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)的變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 751名HIV感染者中，新疆北部484人(占64.45%)，新疆中部90人(占11.98%)，新疆南部177人(占23.57%)；男431人(占57.39%)，女320人(占42.61%)；維吾爾族648人(86.28%)，其他民族103人(13.72%)；≤30歲168人(占22.37%)，31～40歲363人(占48.34%)，≥41歲220人(占29.29%)。

2.2 治療時(shí)間及配偶/固定性伴感染狀況 HIV感染者開始早期抗病毒治療時(shí)間，≤12個月者704人(占93.74%)，>12個月者47人(占6.26%)；擁有配偶/固定性伴者727人，配偶/固定性伴感染狀況陰性者400人(占55.02%)，配偶/固定性伴感染狀況陽性者255人(占35.08%)，配偶/固定性伴感染狀況不明者72人(占9.90%)。

2.3 治療后副作用情況 HIV感染者治療前無自覺癥狀者588人(占78.30%)，有自覺癥狀者163人(占21.70%)；自覺癥狀因?yàn)閭€體差異體現(xiàn)為一種癥狀表現(xiàn)或多種癥狀表現(xiàn)，排序依次為疲乏占23.20%(74/319)、發(fā)熱占16.30%(52/319)、腹瀉占13.48%(43/319)、咳嗽咳痰占11.60%(37/319)，也有小部分HIV感染者為頭痛占5.96%(19/319)、皮疹占4.70%(15/319)、消瘦占4.39%(14/319)、情緒異常(如噩夢、眩暈或抑郁)占3.13%(10/319)等。治療后沒有出現(xiàn)不適癥狀和異常體征者235人(占31.29%)，出現(xiàn)不適癥狀和異常體征516人(占68.71%)；不適癥狀和異常體征因?yàn)閭€體差異體現(xiàn)為一種或多種表現(xiàn)，排序依次為惡心占30.15%(281/932)、頭痛占18.56%(173/932)、疲乏占17.92%(167/932)、情緒異常(如噩夢、眩暈或抑郁)占16.42%(153/932)，也有小部分HIV感染者為皮疹占9.55%(89/932)、腹瀉占3.97%(37/932)、腹部絞痛占2.15%(20/932)等。

2.4 治療原因及服藥情況 HIV感染者接受早期抗病毒治療原因中，促進(jìn)身體健康者502人(占66.84%)，減少機(jī)會性感染者154人(占20.51%)，保護(hù)家人不被感染者68人(占9.05%)，其他原因者27人(占3.60%)。HIV感染者早期抗病毒治療服藥情況，遵照醫(yī)囑每天服藥者446人(占59.39%)，個別時(shí)候因?yàn)檫z忘等原因漏服者243人(占32.36%)，其他情況62人(占8.25%)。

2.5 對今后治療的打算 HIV感染者對于現(xiàn)有治療的打算，堅(jiān)持終身服藥者433人(占57.66%)，繼續(xù)目前治療，依幾年后療效決定者256人(占34.09%)，其他情況(如換藥、停藥等)62人(占8.25%)。對于堅(jiān)持治療的原因，HIV感染者持一種或多種原因，排序依次為促進(jìn)自身身體健康占46.53%(248/533)，保護(hù)家人不被感染占16.89%(90/533)，延長生命占16.51%(88/533)，減少自身感染，提高免疫力占15.57%(83/533)，其他原因占4.50%(24/533)。對于目前已停止服藥的原因，排序依次為依從性差、無法保證依從性占43.55%(27/62)，副作用大、無法耐受占30.65%(19/62)，自身原因拒絕服藥占19.35%(12/62)，其他原因占6.45%(4/62)。

2.6 服藥依從性影響因素

2.6.1 單因素分析 不同地區(qū)、性別、配偶/固定性伴感染狀況、治療后副作用患者早期抗病毒治療服藥依從性間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

2.6.2 多因素分析 以早期抗病毒治療服藥依從性為因變量，單因素分析后有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)的指標(biāo)以及雖無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義但可能會影響結(jié)果的指標(biāo)(如民族)為自變量，建立Logistic回歸模型，進(jìn)行多因素回歸分析，賦值情況見表2。結(jié)果顯示，調(diào)查地區(qū)、性別、民族、配偶/固定性伴感染狀況、治療后副作用對早期抗病毒治療服藥依從性的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

3 討論

HIV感染者的服藥依從性對于早期抗病毒治療的效果具有決定性的作用。在目前開展的早期抗病毒治療中，由于每日服用藥物的種類較多，服用方法和條件各異，堅(jiān)持服用時(shí)間較長等諸多因素，造成感染者接受抗病毒治療的服藥依從性不高，對療效產(chǎn)生一定影響。本研究結(jié)果顯示調(diào)查對象接受早期抗病毒治療的服藥依從性較好。

表1 HIV感染者早期抗病毒治療服藥依從性影響因素單因素分析 〔n(%)〕

Table1 Univariate analysis of influencing factors of medication adherence about early antiviral therapy with HIV

遵照醫(yī)囑每天服藥個別時(shí)候漏服及其他情況χ2值P值地區(qū)33.1460.000 新疆北部260(53.72)224(46.28) 新疆中部48(53.33)42(46.67) 新疆南部138(77.97)39(22.03)性別21.6400.000 男225(52.20)206(47.80) 女221(69.06)99(30.94)年齡(歲)2.7080.100 ≤30109(64.88)59(35.12) >30337(57.80)246(42.20)民族2.1770.140 維吾爾族378(58.33)270(41.67) 其他民族68(66.02)35(33.98)配偶/固定性伴感染狀況24.6460.000 陽性161(63.14)94(36.86) 陰性246(61.50)154(38.50) 感染狀況不明23(31.94)49(68.06)治療時(shí)間0.1110.739 ≤12個月417(59.23)287(40.77) >12個月29(61.70)18(38.30)治療前自覺癥狀0.7490.387 沒有354(60.20)234(39.80) 有92(56.44)71(43.56)治療后副作用20.7690.000 有278(53.88)238(46.12) 沒有168(71.49)67(28.51)

表2 變量賦值表

本研究對象以男性、維吾爾族、31～40歲年齡段者為多數(shù)。諸多研究顯示，性別是影響抗病毒治療服藥依從性的因素之一，女性感染者的依從性問題較為突出[1-3]。Godin等[4]的調(diào)查顯示，女性感染者接受抗病毒治療的服藥依從性明顯低于男性。Lucas等[5]的研究認(rèn)為，女性感染者在進(jìn)行抗病毒治療的過程中，需要忍受由于服藥造成的胃腸反應(yīng)、過敏反應(yīng)及其他癥狀等不適。本研究的結(jié)論與上述研究結(jié)果相反，女性感染者依從性好于男性感染者，究其原因，可能與女性調(diào)查對象中很多是男性感染者的配偶/固定性伴，一同參加抗病毒治療有關(guān)。年齡是否會影響HIV感染者的服藥依從性，目前許多研究對此產(chǎn)生的結(jié)論并不一致。美國一項(xiàng)研究顯示，感染者年齡越大，服藥依從性越差，提示年齡大是服藥依從性差的獨(dú)立影響因素[6]。但Ammassari等[7]的研究卻指出年齡大的感染者服藥依從性會更好。與此同時(shí)，也有許多研究發(fā)現(xiàn)年齡與服藥依從性之間并沒有顯著的相關(guān)性，更多的研究學(xué)者認(rèn)為服藥依從性與年齡無關(guān)[8-10]。本研究的結(jié)論亦是如此。

表3 HIV感染者早期抗病毒治療服藥依從性影響因素多因素分析

Table3 Multivariate analysis of influencing factors of medication adherence about early antiviral therapy with HIV

相關(guān)因素βSEWaldχ2值P值OR值95%CI地區(qū)(參照新疆北部) 新疆中部 0.9390.23216.3860.0002.557(1.623,4.029) 新疆南部 0.9530.3109.4410.0022.594(1.412,4.766)性別(參照男性) 女性 0.8100.17321.9070.0002.248(1.601,3.156)民族(參照維吾爾族) 其他民族 0.7620.2459.7000.0022.142(1.326,3.459)配偶/固定性伴感染狀況(參照感染狀況不明) 陽性 1.2550.28918.7860.0003.506(1.988,6.183) 陰性 0.1400.1810.6020.4381.151(0.807,1.640)治療后副作用(參照有) 沒有 0.6410.18611.8460.0011.898(1.318,2.735)常數(shù)項(xiàng)-2.9120.36663.2320.0000.054

本研究中，新疆中部及南部地區(qū)HIV感染者服藥依從性要好于新疆北部，不同地區(qū)間的差異不僅與地域、經(jīng)濟(jì)水平、生活環(huán)境、人口構(gòu)成、醫(yī)療水平、醫(yī)療投入、干預(yù)策略等多種因素有關(guān)，還與家庭收入、文化素質(zhì)、受教育程度等因素有關(guān)。研究中其他民族依從性好于維吾爾族，在新疆，維吾爾族感染人群比例相對較高，接受教育程度有限，語言溝通存在部分障礙，對健康促進(jìn)方面缺乏正確的認(rèn)知，對服藥信息及相關(guān)知識的理解不夠恰當(dāng)，對服藥依從性不夠重視，都有可能導(dǎo)致感染者對依從性產(chǎn)生非有意識的影響。有研究指出，提高感染者對服藥相關(guān)信息的理解，會產(chǎn)生積極的作用，有助于提高感染者短期治療的依從性[11]。因此，在新疆北部的農(nóng)村地區(qū)、少數(shù)民族聚居地區(qū)，經(jīng)常性地開展相關(guān)宣傳，配以少數(shù)民族語言或文字，提高服藥的自主管理能力，強(qiáng)化服藥指導(dǎo)服務(wù)，是改善HIV感染者服藥依從行為的關(guān)鍵。

研究顯示已知配偶/固定性伴感染狀況者服藥依從性好于配偶/固定性伴感染狀況不明者。配偶/固定性伴的感染狀況為陽性者，由于雙方均為HIV感染者，更有助于相互支持共同開展抗病毒治療；對于配偶/固定性伴的感染狀況為陰性者，感染者本著保護(hù)家人不被感染的意愿，具有較好的依從性傾向；對于配偶/固定性伴感染狀況不明的感染者，可能擔(dān)心社會的歧視，不愿意暴露自身感染者身份，隱瞞家人或?qū)彝サ呢?zé)任感缺乏，進(jìn)而影響服藥依從性。在探討如何提升服藥依從性的策略時(shí)，應(yīng)采取由感染者及其家庭、親人、朋友、醫(yī)務(wù)人員、社會支持組織等共同參與的多方位干預(yù)策略，充分顧及每個感染者的特殊需求和背景，針對多方面的影響因素及服藥依從性的重要性進(jìn)行溝通，以保證感染者良好的服藥依從行為。本研究對象治療前多為無自覺癥狀者，治療后多為出現(xiàn)副作用者，相對于有副作用者，無副作用者的服藥依從性會更高，但不排除服藥依從性與副作用間的相互作用。Berg等[3]的調(diào)查結(jié)果表明，藥物的副作用與依從性顯著相關(guān)。但Godin等[4]的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，感染者所感受到的副作用是服藥態(tài)度的影響因素，并不是服藥依從性的影響因素。因此，對于藥物副作用是否會對感染者的服藥依從性產(chǎn)生影響，仍值得進(jìn)一步探討。

綜上所述，在新疆繼續(xù)開展早期抗病毒治療相關(guān)研究，探索和建立適合新疆HIV感染者自身需求、符合成本效益的干預(yù)策略，對保證HIV感染者獲得免費(fèi)而又有效的抗病毒治療具有重要的意義。

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