張學軍，張 慶，邢志俐，趙志偉，鄭宏飛，張 勃，張小葵，何權(quán)瀛

2012年冬季多地再次出現(xiàn)2009年全球大流行的甲型H1N1流感，此種甲型H1N1流感由豬流感、禽流感、人流感病毒基因組成，人群普遍易感，部分嚴重病例出現(xiàn)呼吸衰竭、心力衰竭、電解質(zhì)紊亂、多臟器功能衰竭甚至死亡。目前多數(shù)文獻報道甲型H1N1流感患者的血氣分析結(jié)果為酸中毒，但本課題組總結(jié)重癥、危重癥甲型H1N1流感患者的血氣分析結(jié)果與此相反，現(xiàn)將53例重癥、危重癥甲型H1N1流感流患者血氣分析及血清電解質(zhì)結(jié)果報道如下，探討甲型H1N1流感患者血氣分析及血清電解質(zhì)水平與疾病嚴重程度的關(guān)系。

1 對象與方法

1.1 研究對象 納入2009年9—12月承德市傳染病醫(yī)院集中收治的符合中國衛(wèi)生部頒布的《甲型H1N1流感診療方案(2009第三版)》[1]中咽拭子rt-PCR陽性患者206例，完善血常規(guī)、血生化、胸部X線片檢查，胸片有異常陰影者行CT檢查，根據(jù)病情需要進行血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)等檢查。依照《甲型H1N1流感診療方案(2009第三版)》診斷標準，其中重癥28例(重癥組)，危重癥25例(危重癥組)。

1.2 檢測方法 所有患者入院后空腹采集靜脈血，采用日本OLYMPUS-AU640全自動生化分析儀檢測肝腎功能、電解質(zhì)、心肌酶等。入院后及時采集動脈血1 ml應(yīng)用美國IRMA TRUpoint血氣分析儀進行血氣分析檢查，部分患者因呼吸困難較為嚴重，在持續(xù)吸氧的情況下采集動脈血。

2 結(jié)果

2.1 血氣分析 危重癥組25例均為I型呼吸衰竭，動脈血氧分壓(PaO2)、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)、肺泡-動脈血氧分壓差〔P(A-a)O2〕兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；pH、堿剩余(BE)與重癥組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。危重癥組與重癥組動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、HCO3-差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2 血清電解質(zhì) 甲型H1N1流感危重癥組血清Ca2+及P3+低于重癥組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。危重癥組血清K+、Na+、Cl-與重癥組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

2.3 血氣分析及血清電解質(zhì)結(jié)果與甲型H1N1流感危重程度的相關(guān)性 Pearson相關(guān)分析顯示，甲型H1N1流感的嚴重程度與PaO2、PaO2/FiO2、K+、Ca2+、P3+呈負相關(guān)(P<0.05)，甲型H1N1流感的嚴重程度與P(A-a)O2、pH呈正相關(guān)(P<0.01)。見表3。

表1 兩組患者血氣分析結(jié)果比較

注：PaO2=動脈血氧分壓，PaCO2=動脈血二氧化碳分壓，HCO3-=碳酸氫根，BE=堿剩余，P(A-a)O2=肺泡-動脈血氧分壓差，PaO2/FiO2=氧合指數(shù)

表3 血氣分析及血清電解質(zhì)結(jié)果與甲型H1N1流感的危重程度相關(guān)性

Table2 Comparison of serum electrolytes test results between severe group and critical group

例數(shù)K+Ca2+Na+Cl-P3+重癥組283.74±0.572.13±0.25136.2±4.2100.3±4.21.28±0.51危重癥組253.65±0.631.93±0.45135.9±4.0 99.4±5.3 1.01±0.25t值0.5422.0290.2710.7082.423P值0.5920.0480.7870.4820.020

2.4 pH與血清K+、P3+的關(guān)系 重癥、危重癥甲型H1N1流感患者血清K+、P3+與pH呈負相關(guān)(r值分別為-0.208、-0.047，P值分別為0.043、0.049，見圖1、2)。

3 討論

甲型H1N1流感是急性呼吸道傳染病，病毒侵入呼吸道上皮，造成呼吸道黏膜炎癥、充血、水腫，嚴重病例出現(xiàn)彌漫性肺損傷、透明膜形成等[2]。Thais等[3]報道在甲流患者肺組織病理檢查中發(fā)現(xiàn)彌漫性肺損害、壞死性支氣管炎、出血，支氣管肺泡上皮細胞有壞死、增生及鱗狀化生現(xiàn)象，肺組織有Toll樣受體-3(TLR-3)、干擾素(IFN)、腫瘤壞死因子(TNF)、CD8+細胞表達，患者通氣功能、換氣功能下降，出現(xiàn)呼吸衰竭、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)。本研究危重癥組患者PaO2及PaO2/FiO2低于重癥組，無CO2潴留，多為I型呼吸衰竭，與國內(nèi)報道相似[4]。與文獻報道[5]不同的是本研究重癥、危重癥患者pH呈現(xiàn)堿中毒趨勢，可能原因是感染甲型H1N1流感病毒后發(fā)熱，隨體溫增高出現(xiàn)呼吸頻率增快，過度通氣，CO2排出過多導致pH升高有關(guān)。堿中毒時細胞內(nèi)H+轉(zhuǎn)移到細胞外，同時K+進入細胞內(nèi)，造成血清鉀降低，低鉀血癥可以導致心律失常、腸管運動障礙等，嚴重者可以發(fā)生心跳驟停。甲型H1N1流感嚴重者出現(xiàn)呼吸衰竭，最終導致CO2潴留，組織缺氧而出現(xiàn)代謝性酸中毒，所以在疾病嚴重階段出現(xiàn)pH降低、血鉀升高的狀態(tài)。

圖1 血清K+與pH的關(guān)系

圖2 血清P3+與pH的關(guān)系

血清鈣主要有三種存在形式，離子鈣、蛋白結(jié)合鈣、極少量復(fù)合鈣。堿中毒時血清游離鈣和蛋白結(jié)合，離子鈣濃度降低[6]，導致患者手足搐搦、肌痙攣、喉鳴、驚厥、竇性心動過速、心律失常等，加重患者病情，并且低鉀時易并發(fā)低鈣血癥。甲型H1N1流感病毒感染后引起機體炎性反應(yīng)，導致白介素、TNF-α、IFN-α等細胞因子分泌增加[7-9]，血清細胞因子增高時血磷水平降低[10-11]。細胞內(nèi)堿中毒后活化磷酸果糖激酶，促使葡萄糖在細胞內(nèi)利用，細胞內(nèi)磷濃度下降，磷從細胞外轉(zhuǎn)移到細胞內(nèi)；另外，患者進食少，腸道吸收磷減少以及尿液排出磷都可以造成血磷降低。低磷可以導致患者吞噬細胞功能下降、心肌收縮功能損傷、與其他病因協(xié)同加重多器官功能損傷，甚至導致死亡[12-13]。目前研究表明全身炎性反應(yīng)綜合征時血清降鈣素(PCT)增加[14-15]，降鈣素能抑制破骨細胞活動，成骨過程增強，骨組織中鈣、磷沉積增加，血鈣、磷水平降低，并減少腎小管對鈣、磷重吸收[16]，也是導致血鈣、磷降低的原因之一。

危重癥組血清K+、Ca2+、P3+低于重癥組，Pearson相關(guān)分析表明甲型H1N1流感的嚴重程度與PO2、PaO2/FiO2、K+、Ca2+、P3+呈負相關(guān)，甲型H1N1流感的嚴重程度與P(A-a)O2、pH呈正相關(guān)。甲型H1N1流感通過全身炎性反應(yīng)及T細胞介導的免疫反應(yīng)可以造成多系統(tǒng)損害，重癥、危重癥患者應(yīng)監(jiān)測血氣及血清K+、Ca2+、P3+水平，及早給予機械通氣，糾正電解質(zhì)紊亂，對防止多臟器功能衰竭具有重要的臨床意義。

1 鐘南山，李蘭娟，王晨，等.甲型H1N1流感診療方案(2009年第3版)[J].中華醫(yī)學雜志，2009，89(34)：3173-3175.

2 Wun-Ju Shieh，Dianna M Blau，Amy M Denison，et al.2009 Pandemic influenza A(H1N1) pathology and pathogenesis of 100 fatal cases in the United States[J].The American Journal of Pathology，2010，177(1)：166-175.

3 Thais Mauad，Ludhmila A Hajjar，Giovanna D Callegari，et al.Lung pathology in fatal novel human influenza A(H1N1) infection[J].Am J Respir Crit Care Med，2010，181(1)：72-79.

4 楊云橋，張霞，孫安平.甲型H1N1流感合并肺炎的臨床特點分析[J].臨床肺科雜志，2011，16(2)：205-207.

5 鐘蕊，劉遠志，于飛，等.257例甲型H1N1流感患者血氣分析[J].臨床肺科雜志，2010，15(8)：1061-1063.

6 吳國強，王沐沂，傅強.臨床電解質(zhì)與血氣診斷指南[M].北京：北京科學技術(shù)出版社,1993：98.

7 Osterlund P，Pirhonen J，Ikonen N，et al.Pandemic H1N1 2009 influenza A virus induces weak cytokine responses in human macrophages and dendritic cells and is highly sensitive to the antiviral actions of interferons[J].Journal of Virology，2010，84(3)：1414-1422.

8 鄭東升，李辛，鐘裕元，等.腔隙性腦梗死的危險因素分析[J].河北醫(yī)藥，2010，32(22)：403.

9 Giamarellos-Bourboulis EJ，Raftogiannis M，Antonopoulou A，et al.Effect of the novel influenza A(H1N1) virus in the human immune system[J].PLoS One，2009，4(12)：83-93.

10 Vivian Barak，Audrey Schwartz，Inna Kalickman，et al.Prevalence of hypophosphatemia in sepsis and infection：The role of cytokines[J].The American Journal of Medicine，1998，104(1)：40-47.

11 廖海軍，張中偉.全身炎癥反應(yīng)綜合征患者血磷變化及其意義[J].航空航天醫(yī)藥，2006，17(1)：48-49.

12 楊曉軍，王曉紅，曹相原.腫瘤壞死因子及其受體與血磷水平的關(guān)系及預(yù)后價值[J].寧夏醫(yī)學雜志,2005，27(10)：661-663.

13 高連生，陳稚麗，郝樹森，等.溶血磷脂酸及其極性相似磷脂在慢性腦供血不足患者中的相關(guān)性研究[J].河北醫(yī)藥，2010，32(9)：1103.

14 黃華振，鐘瓊，葉中綠.小兒肺炎血清降鈣素原檢測的臨床意義[J].檢驗醫(yī)學與臨床，2011，8(15)：1829-1830.

15 Indino P，Lemarchand P，Bady P，et al.Prospective study on proealcitonin and other systemic infection markers in patients with leukocytosis[J].Int J Infect Dis，2008，12(3)：319-324.

16 姚泰，吳博威.生理學[M].6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：363