侯 剛，李 朋，李文揚，尹 燕，王曉慧，韓 丹，康大海，王秋月，康 健

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是呼吸系統(tǒng)常見的慢性氣道疾病，患病率高，由于疾病進行性發(fā)展，病死率高，社會經(jīng)濟負(fù)擔(dān)重，已成為重要的公共衛(wèi)生問題。COPD呈進行性發(fā)展，重度或極重度患者常合并呼吸衰竭和(或)慢性肺源性心臟病，是COPD患者死亡的重要原因。而在這之前患者可能經(jīng)歷一段“隱匿性低氧血癥期”，即運動性低氧 (exercise induced desaturation，EID)。目前EID對COPD患者影響的研究有限，一些研究觀察到運動中低氧血癥患者的運動耐量減低，而在間質(zhì)性肺疾病的研究中已得出單純運動中低氧血癥與生存時間縮短呈正相關(guān)[1]，由此推測，運動中低氧血癥很可能對COPD患者預(yù)后產(chǎn)生不良影響，課題組擬通過對伴或不伴有EID的肺功能Ⅱ級及以上COPD患者進行比較分析，評估肺功能Ⅱ級及以上COPD患者中EID的發(fā)生情況及其對COPD患者生活質(zhì)量及BODE指數(shù)的影響，評估EID的可能危險因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象 連續(xù)收集52例2011年1—6月中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸科門診常規(guī)隨訪的肺功能Ⅱ級及以上COPD穩(wěn)定期患者。所有患者肺功能符合2007年中華醫(yī)學(xué)會呼吸分會慢性阻塞性肺疾病診治指南中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，并根據(jù)2007年慢性阻塞性肺疾病全球創(chuàng)議(the global initiative for chronic obstructive lung disease，GOLD)對COPD患者進行肺功能分級[3]。

1.2 研究方法 BODE指數(shù)評分按照Celli等[4]提出的方法計算，總分0～10分。(1)體質(zhì)指數(shù)(body mass index,BMI)：給每一位入選的患者測量身高與體質(zhì)量。測量身高時，患者赤腳，兩腳并攏，高度與頭水平，讀數(shù)精確到0.5 cm。測量體質(zhì)量時患者穿單衣，脫鞋，讀數(shù)精確到0.1 kg。BMI=體質(zhì)量/身高2(kg/m2)，BMI≤21 kg/m2為低體質(zhì)指數(shù)。(2)肺功能測試：采用Jaeger Masterscreen 肺功能儀，由具備合格資質(zhì)的肺功能技師按照美國胸科協(xié)會肺功能檢測操作指南[5]進行肺功能檢測，并進行支氣管舒張試驗。(3)改良英國醫(yī)學(xué)研究委員會呼吸困難量表(modified British medical research council，MMRC)[6]：評價患者呼吸困難程度，0～1級為0分，2級為1分，3級為2分，4 級為3分。(4)圣喬治呼吸問卷(St.george′s respiratory questionnaire,SGRQ)由患者自行完成，醫(yī)生不進行任何干預(yù)。(5)6分鐘步行試驗(six minutes walking trial,6MWT)：測定在室內(nèi)一條長35 m的道路上進行。操作規(guī)程符合6MWT標(biāo)準(zhǔn)草案[7]。6分鐘步行距離(6MWD)>350 m為0分，250～349 m為1分，150～249 m為2 分，≤149 m為3分。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 連續(xù)收集肺功能Ⅱ級及以上COPD患者52例，平均年齡為(63±8)歲。其中男24人，平均年齡為(64±8)歲；女28人，平均年齡為(61±8)歲。肺功能Ⅳ級患者8例(男3例，女5例)；肺功能Ⅲ級患者22例(男13例，女9例)；肺功能Ⅱ級患者22例(男8例，女14例)。

2.2 COPD患者中EID的發(fā)生情況 52例肺功能Ⅱ級及以上COPD患者中EID的發(fā)生率為40.1%(21/52)。肺功能Ⅱ級患者的EID發(fā)生率為18.2%(4/22)；肺功能Ⅲ級患者的EID發(fā)生率為54.5%(12/22)；肺功能Ⅳ級患者的EID發(fā)生率為62.5%(5/8)。肺功能Ⅳ級患者EID發(fā)生率最高，與其他各組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 伴或不伴有EID的COPD患者臨床指標(biāo)比較 伴有EID的COPD患者與不伴EID的COPD患者相比較，二者在年齡、BMI、深吸氣量占預(yù)計值百分比(IC%pre)、MMRC評分、基線血氧飽和度(SPO2)、SGRQ總分、SGRQ呼吸癥狀評分、SGRQ疾病影響評分方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；但在FEV1%pre、6MWD、6MWT中SPO2最低值、BODE指數(shù)和SGRQ活動受限評分上差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

2.4 COPD患者發(fā)生EID的相關(guān)性分析 EID的發(fā)生與FEV1%pre、6MWD、SPO2最低值呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)；與SGRQ活動受限評分和BODE指數(shù)呈正相關(guān)(P<0.05，見表2)。

2.5 COPD患者發(fā)生EID危險因素分析 FEV1分級越差越容易發(fā)生EID，6MWD<350 m者發(fā)生EID的風(fēng)險增加；BODE指數(shù)越大患者發(fā)生EID的風(fēng)險越高，尤其是BODE指數(shù)≥5的患者(見表3)。進行Logistic 回歸后僅6MWD<350 m為EID的危險因素〔OR=18.77，95%CI(2.13，165.45)，P=0.008〕。

表1 伴或不伴有EID的COPD患者間各指標(biāo)差異比較

注：EID=運動性低氧，BMI=體質(zhì)指數(shù)，F(xiàn)EV1%pre(%)=第一秒用力呼氣量占預(yù)計值百分比，IC%pre=深吸氣量占預(yù)計值百分比，SGRQ=圣喬治呼吸問卷，MMRC=改良英國醫(yī)學(xué)研究委員會呼吸困難量表，6MWD=6分鐘步行距離，6MWT=6分鐘步行試驗，SPO2=血氧飽和度

表2 EID與各指標(biāo)相關(guān)性分析

表3 COPD患者發(fā)生EID的危險因素單因素分析

Table3 Single factor analysis of risk factors associated with EID in COPD patients

變量單因素分析OR值 P值 95%CIFEV1分級 3.28 0.009(1.35, 7.98)BODE指數(shù) 1.40 0.045(1.01, 1.94)BODE指數(shù)≥5 3.79 0.038(1.10,13.04)6MWD<350m23.56<0.001(4.38,126.67)

3 討論

低氧血癥是COPD患者的常見并發(fā)癥，且與患者氣短、肺動脈高壓的發(fā)生及預(yù)后不佳相關(guān)。動脈血氧分壓低于60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)及SPO2低于88%即可判定低氧血癥。然而很多COPD患者在靜息狀態(tài)下并不滿足這一低氧血癥的標(biāo)準(zhǔn)，而是在運動中出現(xiàn)明顯低氧，即EID。EID并非少見，2012年的研究顯示在COPD患者中EID的發(fā)生率高達61.7%，并且隨GOLD分級呈遞增趨勢：GOLD Ⅳ級發(fā)生率為 27.9%，GOLD Ⅲ級發(fā)生率為26.6%，GOLD Ⅱ級發(fā)生率為 7.1%[8]。另一項基于EID的研究指出6MWT中EID的發(fā)生率為46%，日常活動中步行時(加速度>0.7 mph 超過1 min)低氧的發(fā)生率為55%，慢性間歇性步行(加速度>0.25 mph)中低氧的發(fā)生率為35%，輕度活動(活動但非步行，非靜止?fàn)顟B(tài)但加速度<0.25 mph)中低氧發(fā)生率為15%，靜息狀態(tài)下低氧發(fā)生率為28%[9]。本研究結(jié)果與之相似，肺功能II～IV級COPD患者中EID的發(fā)生率為62.5%。本研究及以上兩項研究表明，EID在不同COPD患者中發(fā)生率的不同取決于各肺功能分級患者的組成情況及活動量，本研究顯示肺功能Ⅱ級患者的EID發(fā)生率為18.2%；肺功能Ⅲ級患者的EID發(fā)生率為54.5%；肺功能Ⅳ級患者的EID發(fā)生率為62.5%。另外，活動量越為劇烈EID發(fā)生率越高。盡管本研究中未納入肺功能I級患者，但本研究中肺功能III～IV級患者發(fā)生EID的比例要低于Van等[8]的研究結(jié)果。本研究認(rèn)為，EID在COPD患者中是較為常見的表現(xiàn)，只是在平時臨床工作中常常被忽視。因而，對穩(wěn)定期患者的隨訪和管理，尤其是病情評估中采用6MWT，能及時發(fā)現(xiàn)EID，同時強化治療。

EID的發(fā)生對患者有著不良影響，本研究顯示伴有EID患者SGRQ活動受限評分較無EID患者差，直接反映在6MWD上，同時作為反映疾病整體嚴(yán)重程度的BODE指數(shù)也高于無EID患者。運動耐量的下降將進一步影響患者的骨骼肌功能，引起廢用性骨骼肌功能不良，形成惡性循環(huán)。國外的數(shù)據(jù)顯示：COPD中存在EID的患者較無EID的患者死亡率明顯增高[10]。另一項研究表明EID多發(fā)生于高齡，有較為嚴(yán)重的氣流阻塞及彌散功能障礙的患者。在EID的患者中存在靜息狀態(tài)低氧的患者在運動中會更早出現(xiàn)EID；但無論是否存在靜息狀態(tài)下低氧，EID均提示可能存在的冠心病及右心功能障礙[11]。

本研究顯示EID發(fā)生的危險因素包括：FEV1%pre、FEV1分級、SGRQ活動受限評分、6MWD、尤其是6MWD<350 m，此外BODE指數(shù)尤其是BODE指數(shù)≥5也是EID的危險因素。也就是說對存在上述情況的患者尤其應(yīng)注意評估EID存在與否。另一項評估EID發(fā)生情況的研究指出EID的獨立預(yù)測因子為FEV1，F(xiàn)EV1<50%作為臨界值評估EID發(fā)生的陽性預(yù)測值為0.83，似然比為3.03；而FEV1>80%作為臨界值評估EID發(fā)生的陰性預(yù)測值為1.0[10]。另一項關(guān)注BODE指數(shù)及EID相關(guān)性的研究指出BODE指數(shù)≥7的患者應(yīng)尤為注意評估是否發(fā)生日?；顒又械腅ID[9]，因而對存在上述危險因素的患者應(yīng)進行EID有無的評估。

EID是COPD患者的常見表現(xiàn)之一，是COPD診斷中的一個轉(zhuǎn)折點，與FEV1%pre、FEV1分級、SGRQ活動受限評分、MMRC評分、6MWD及BODE指數(shù)相關(guān)。EID的發(fā)生預(yù)示疾病預(yù)后不良，可能需要盡早干預(yù)治療。

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