劉延崢，李偉明，黃巧云，周 梅，孫惠穎，馬 雙，姜潤(rùn)生

全科醫(yī)生承擔(dān)著為家庭和個(gè)人提供第一線、連續(xù)性、綜合性的醫(yī)療服務(wù)，全科醫(yī)生培訓(xùn)的內(nèi)容既要是基層醫(yī)療中必需和不可或缺的，也要能夠滿足解決社區(qū)常見健康問(wèn)題的需要[1]。2011年7月，《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》明確提出到2020年，在我國(guó)初步建立起充滿生機(jī)和活力的全科醫(yī)生制度，基本形成統(tǒng)一規(guī)范的全科醫(yī)生培養(yǎng)模式和“首診在基層”的服務(wù)模式，是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容，對(duì)于提高基層醫(yī)療服務(wù)水平，緩解人民群眾“看病貴、看病難”具有重要意義。本研究對(duì)云南省全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)學(xué)員進(jìn)行調(diào)查，了解教學(xué)狀況，旨在為下一步改善教學(xué)、提高培訓(xùn)質(zhì)量提供借鑒。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 立意抽樣云南省全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)的6個(gè)州市(昆明、大理、普洱、楚雄、紅河、曲靖)，對(duì)參加2012年云南省第二期全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)的173名學(xué)員全部進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。

1.2 調(diào)查方法 自行設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷，于2012年10月由經(jīng)過(guò)嚴(yán)格培訓(xùn)的調(diào)查員現(xiàn)場(chǎng)不記名調(diào)查，內(nèi)容包括一般人口學(xué)特征、學(xué)員對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容的評(píng)價(jià)、學(xué)員認(rèn)為最需要加強(qiáng)的培訓(xùn)內(nèi)容、學(xué)員對(duì)培訓(xùn)材料和《考核手冊(cè)》的評(píng)價(jià)、學(xué)員對(duì)整個(gè)教學(xué)管理過(guò)程的評(píng)價(jià)等。專人負(fù)責(zé)問(wèn)卷質(zhì)量控制，當(dāng)場(chǎng)收回。共發(fā)放173份問(wèn)卷，回收173份，其中有效問(wèn)卷171份，有效回收率為98.8%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件錄入并分析數(shù)據(jù)，統(tǒng)計(jì)方法主要選用一般性統(tǒng)計(jì)描述、完全隨機(jī)設(shè)計(jì)多樣本資料秩和檢驗(yàn)并兩兩比較等，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩兩比較按調(diào)整檢驗(yàn)水準(zhǔn)進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 一般人口學(xué)特征 在171名學(xué)員中，昆明市26人(占15.2%)，大理州36人(占21.1%)，普洱市15人(占8.8%)，楚雄州27人(占15.8%)，紅河州11人(占6.4%)，曲靖市56人(占32.7%)；男87人(占50.9%)，女84人(占49.1%)；年齡為20～63歲，平均為(33±8)歲；工作單位來(lái)自村衛(wèi)生室2人(占1.2%)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院119人(占69.6%)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心46人(占26.9%)，其他4人(占2.3%)；文化程度高中及以下1人(占0.6%)，中專20人(占11.7%)，大專103人(占60.2%)，本科及以上47人(占27.5%)；無(wú)職稱43人(占25.2%)，初級(jí)92人(占53.8%)，中級(jí)25人(占14.6%)，副高級(jí)6人(占3.5%)，正高級(jí)1人(占0.6%)，有4人(占2.3%)缺失；從事專業(yè)內(nèi)科91人(占53.2%)，外科18人(占10.5%)，婦產(chǎn)科17人(占9.9%)，兒科3人(占1.8%)，公共衛(wèi)生18人(占10.5%)，其他24人(占14.1%)；工作時(shí)間為1～38年，平均為(9±8)年。

2.2 學(xué)員對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容的評(píng)價(jià) 約50%的學(xué)員認(rèn)為培訓(xùn)內(nèi)容與實(shí)際工作需要 “基本符合”，沒(méi)有認(rèn)為“完全不符合”的學(xué)員。不同工作單位、學(xué)歷、職稱學(xué)員對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容與實(shí)際工作需要相符程度評(píng)價(jià)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,見表1)。95%以上的學(xué)員認(rèn)為培訓(xùn)所得的全科醫(yī)學(xué)基本理論知識(shí)、臨床基本技能“能” 及以上用于實(shí)際工作，無(wú)“完全不能”的學(xué)員。不同職稱學(xué)員對(duì)全科醫(yī)學(xué)基本理論、臨床基本技能能否用于實(shí)際工作的評(píng)價(jià)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(H值分別為16.659、12.405，P<0.05)；經(jīng)兩兩比較，按調(diào)整檢驗(yàn)水準(zhǔn)α′=0.005，除初級(jí)職稱組與中級(jí)職稱組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-2.917，P=0.004)外，其他兩兩比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.005，見表2)。

表1 不同工作單位、學(xué)歷、職稱學(xué)員對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容與實(shí)際工作需要相符程度評(píng)價(jià)〔n(%)〕

注：*為缺失1人，△為缺失5人

表2 不同職稱學(xué)員對(duì)全科醫(yī)學(xué)基本理論、臨床基本技能能否用于實(shí)際工作的評(píng)價(jià)〔n(%)〕

Table2 The degree of general medical basic theory and clinical basic skills that can be used in actual work rated by participants with different professional titles

職稱全科醫(yī)學(xué)基本理論*完全能 基本能 能 基本不能 完全不能臨床基本技能*完全能 基本能 能 基本不能 完全不能無(wú)職稱 8(18.6) 19(44.2)15(34.9)1(2.3)0 8(18.6) 13(30.2)21(48.9)1(2.3)0初級(jí)20(21.7)31(33.7)38(41.3)3(3.3)024(26.1)28(30.4)36(39.1)4(4.4)0中級(jí)10(40.0)12(48.0) 3(12.0) 0010(40.0)10(40.0)5(20.0)00副高級(jí) 4(66.7) 2(33.3) 000 3(50.0) 3(50.0) 000正高級(jí) 1(100.0) 0000 1(100.0) 0000合計(jì)43(25.7)64(38.3)56(33.6)4(2.4)046(27.6)54(32.3)62(37.1)5(3.0)0

注：*為缺失4人

2.3 學(xué)員認(rèn)為最需要加強(qiáng)的培訓(xùn)內(nèi)容 77%以上的學(xué)員認(rèn)為培訓(xùn)最需要加強(qiáng)的培訓(xùn)內(nèi)容是臨床技能。不同工作單位、職稱學(xué)員對(duì)最需要加強(qiáng)的培訓(xùn)內(nèi)容的評(píng)價(jià)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；前者經(jīng)兩兩比較，按調(diào)整檢驗(yàn)水準(zhǔn)α′=0.008，除鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院組與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=20.244，P=0.000)外，其他兩兩比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.008)；后者經(jīng)兩兩比較，按調(diào)整檢驗(yàn)水準(zhǔn)α′=0.005，除初級(jí)組與副高級(jí)組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=13.095，P=0.004)外，其他兩兩比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.005，見表3)。

表3 不同工作單位、職稱學(xué)員對(duì)最需要加強(qiáng)的培訓(xùn)內(nèi)容的評(píng)價(jià)〔n(%)〕

Table3 The aspects of training that need to be strengthened rated by participants with different work units and professional titles

全科醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論臨床技能臨床科研方法及科研論文撰寫其他χ2值P值單位*21.8610.009 村衛(wèi)生室0 2(100.0)0 0 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院17(14.5)99(83.9)1(0.8)1(0.8) 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心10(21.7)28(60.9)8(17.4)0 其他1(25.0)3(75.0)0 0 合計(jì)28(16.5)132(77.6)9(5.3)1(0.6)職稱△ 無(wú)職稱8(18.6)35(81.4)0 0 21.4520.044 初級(jí)11(11.9)73(79.4)7(7.6)1(1.1) 中級(jí)4(16.7)18(75.0)2(8.3)0 副高級(jí)4(66.7)2(33.3)0 0 正高級(jí)1(100.0)0 0 0 合計(jì)28(16.9)128(77.1)9(5.4)1(0.6)

注：*為缺失1人，△為缺失5人

2.4 學(xué)員對(duì)培訓(xùn)材料和《考核手冊(cè)》的評(píng)價(jià) 43%以上的學(xué)員對(duì)培訓(xùn)過(guò)程中所使用的培訓(xùn)材料和《考核手冊(cè)》“基本滿意”，特別不滿意的學(xué)員較少。不同職稱學(xué)員對(duì)培訓(xùn)材料的評(píng)價(jià)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(H=11.952，P<0.05)；經(jīng)兩兩比較，按調(diào)整檢驗(yàn)水準(zhǔn)α′=0.005，除無(wú)職稱組與中級(jí)職稱組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-2.791，P=0.005)外，其他兩兩比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.005，見表4)。不同學(xué)歷學(xué)員對(duì)《考核手冊(cè)》的評(píng)價(jià)間差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(H=9.335，P<0.05)；經(jīng)兩兩比較，按調(diào)整檢驗(yàn)水準(zhǔn)α′=0.008，除中專組與大專組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-2.779，P=0.005)外，其他兩兩比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.008，見表5)。

2.5 學(xué)員對(duì)整個(gè)教學(xué)管理過(guò)程的評(píng)價(jià) 約44%的學(xué)員認(rèn)為整個(gè)教學(xué)過(guò)程“比較滿意”，無(wú)特別不滿意的學(xué)員。不同學(xué)歷、職稱學(xué)員對(duì)教學(xué)管理過(guò)程的評(píng)價(jià)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；經(jīng)兩兩比較，按調(diào)整檢驗(yàn)水準(zhǔn)α′=0.005，除無(wú)職稱組與中級(jí)職稱組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-3.140，P=0.002)外，其他兩兩比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.005，見表6)。

3 討論

截至目前，云南省安排了兩批合計(jì)1 359名基本符合條件的基層在崗臨床醫(yī)生參加一年的全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)，2012年末其中733名已完成培訓(xùn)，與云南省“十二五”規(guī)劃全科醫(yī)生培養(yǎng)任務(wù)數(shù)量4 500名相差甚遠(yuǎn)。為加快培養(yǎng)一批高素質(zhì)的全科醫(yī)生服務(wù)基層，必須規(guī)范和完善轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)。

注：*為缺失7人

表5 不同學(xué)歷學(xué)員對(duì)《考核手冊(cè)》的評(píng)價(jià)〔n(%)〕

表6 不同學(xué)歷、職稱學(xué)員對(duì)教學(xué)管理過(guò)程的評(píng)價(jià)〔n(%)〕

Table6 The evaluation of teaching process between different education levels and different professional titles

非常滿意比較滿意基本滿意不很滿意特別不滿意H值P值學(xué)歷*8.2450.041 高中及以下0 0 1(100.0)0 0 中專6(30.0)11(55.0)3(15.0)0 0 大專16(15.7)43(42.2)41(40.2)2(1.9)0 本科及以上11(23.9)21(45.7)14(30.4)0 0 合計(jì)33(19.5)75(44.4)59(34.9)2(1.2)0職稱△12.2710.015 無(wú)職稱6(14.0)15(34.9)22(51.1)0 0 初級(jí)15(16.7)42(46.7)31(34.4)2(2.2)0 中級(jí)10(40.0)11(44.0)4(16.0)0 0 副高級(jí)2(33.3)3(50.0)1(16.7)0 0 正高級(jí)0 1(100.0)0 0 0 合計(jì)33(20.0)72(43.6)58(35.2)2(1.2)0

注：*為缺失2人，△為缺失6人

3.1 教學(xué)內(nèi)容要結(jié)合實(shí)際，因地因人而宜 培訓(xùn)內(nèi)容與實(shí)際工作需要“基本符合”僅占一半，較符合比例較低，約5%的學(xué)員認(rèn)為不很符合。僅有38.3%的學(xué)員認(rèn)為培訓(xùn)的全科醫(yī)學(xué)理論知識(shí)“基本”能夠用于實(shí)際工作，而臨床基本技能的比例下降到32.3%，培訓(xùn)內(nèi)容與實(shí)際需要距離較大。轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)應(yīng)根據(jù)全科醫(yī)生的實(shí)際需要確定培訓(xùn)內(nèi)容，以勝任崗位任務(wù)為目標(biāo)[2]，制定菜單式、個(gè)性化的培訓(xùn)計(jì)劃，堅(jiān)持以需求為導(dǎo)向[3]，因地因人制宜的培訓(xùn)原則，有針對(duì)性地安排培訓(xùn)內(nèi)容，重點(diǎn)是加強(qiáng)受訓(xùn)學(xué)員的基層臨床診療能力和公共衛(wèi)生服務(wù)能力。根據(jù)學(xué)員的職稱、學(xué)歷、知識(shí)結(jié)構(gòu)等設(shè)置培訓(xùn)班，需要什么就培訓(xùn)什么，以人為中心，使學(xué)員能根據(jù)自身實(shí)際情況參加培訓(xùn)班。

3.2 加大臨床技能培訓(xùn)，兼顧其他內(nèi)容 學(xué)員對(duì)臨床技能需求反映強(qiáng)烈，要求增加培訓(xùn)力度。高等醫(yī)學(xué)院校的附屬綜合性教學(xué)醫(yī)院在全科醫(yī)生培訓(xùn)中應(yīng)該起到示范帶頭作用[4]，圍繞全科醫(yī)生崗位特點(diǎn)，訓(xùn)練路徑貼近全科、目標(biāo)定位瞄準(zhǔn)全科需要[5]，按照衛(wèi)生部轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)大綱要求加強(qiáng)臨床常用操作技術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)，使學(xué)員技巧熟練掌握，使用得心應(yīng)手，考核時(shí)增加此部分比重，要求全部達(dá)標(biāo)，有條件的醫(yī)院可成立臨床技能實(shí)驗(yàn)中心[6]，利用信息化、網(wǎng)絡(luò)化臨床技能教學(xué)平臺(tái)，強(qiáng)化技能操作訓(xùn)練。同時(shí)增加全科醫(yī)學(xué)理論和科研方法教學(xué)，使其不僅了解學(xué)科新進(jìn)展和新動(dòng)態(tài)，也有一定的科研水平從事研究。

3.3 發(fā)放合理材料，嚴(yán)格考核管理 學(xué)員認(rèn)為培訓(xùn)使用的材料基本滿意的只占43.3%，對(duì)云南省自行制定的《考核手冊(cè)》比較滿意只占35.1%，而且考核中存在人情關(guān)系的影響，合不合格都能結(jié)業(yè)，使受訓(xùn)效果大打折扣。下階段應(yīng)加強(qiáng)培訓(xùn)教材的建設(shè)，重點(diǎn)突出全科醫(yī)學(xué)特色，以提高全科醫(yī)生診斷思維和實(shí)踐技能為切入點(diǎn)[7]，使學(xué)員用好書，書好用。對(duì)于出科考核和結(jié)業(yè)考核，必須嚴(yán)肅考核管理，借鑒部分學(xué)者提出的“五關(guān)”：命題關(guān)、監(jiān)考關(guān)、試卷保密關(guān)、閱卷關(guān)、違紀(jì)處理關(guān)[8]，強(qiáng)化理論知識(shí)和臨床技能考核的比重，不合格者不能頒發(fā)資質(zhì)證書?！犊己耸謨?cè)》中除了臨床能力考核外，還要注重思想品德素質(zhì)的考核。

3.4 加強(qiáng)教學(xué)過(guò)程管理 學(xué)員對(duì)整個(gè)教學(xué)過(guò)程“非常滿意”的才占1/5,不滿意的原因大多是由于工學(xué)矛盾、沒(méi)有動(dòng)力、缺乏激勵(lì)機(jī)制、培訓(xùn)內(nèi)容較多、管理松散等所致。要使轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)有助于基層衛(wèi)生服務(wù)的開展，除了嚴(yán)格按照培訓(xùn)計(jì)劃進(jìn)行外，帶教老師還應(yīng)加強(qiáng)與學(xué)員的溝通，建立良好的朋友關(guān)系，健全教學(xué)效果的信息反饋機(jī)制，增加考評(píng)，達(dá)到教學(xué)相長(zhǎng)的目的；接受培訓(xùn)的基地醫(yī)院要處理好社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益的關(guān)系，嚴(yán)格教學(xué)管理規(guī)范，使真正有能力、用心參加培訓(xùn)的學(xué)員看到培訓(xùn)的獎(jiǎng)優(yōu)罰劣；帶教老師要保證授課時(shí)間，增加課外自學(xué)內(nèi)容，對(duì)基礎(chǔ)較差者精心輔導(dǎo)；針對(duì)部分學(xué)員工作繁忙、孤獨(dú)等情況[9]，可以適度開展課外活動(dòng)，勞逸結(jié)合，使學(xué)員更有積極性和熱情參加培訓(xùn)。

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