姜彩霞，張昕紅，卜范艷，劉 杰，李慧蕾

小血管閉塞性卒中(small artery occlusion，SAO)是指腦小穿支動脈病變引起的卒中，約占缺血性腦血管病的30%，是與血管性認(rèn)知損害有關(guān)的常見梗死類型[1]。近年來有關(guān)SAO所致認(rèn)知功能障礙的后果研究較多，而對首次發(fā)病SAO所造成的認(rèn)知功能障礙進(jìn)行早期評價(jià)的研究較少。本研究收集82例首次發(fā)病的SAO患者，于發(fā)病1周內(nèi)進(jìn)行認(rèn)知功能評價(jià)，以便早期發(fā)現(xiàn)認(rèn)知功能障礙并進(jìn)行干預(yù)，預(yù)防血管性癡呆的發(fā)生。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2010年1月—2012年6月我院神經(jīng)內(nèi)科收治的首次發(fā)病的SAO患者82例為病例組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)首次發(fā)病，病程在1周之內(nèi)；(2)符合1993年美國類肝素藥物治療急性缺血性腦卒中試驗(yàn)(TOAST)標(biāo)準(zhǔn)中的SAO患者的臨床和影像學(xué)資料：急性起病，臨床可表現(xiàn)為偏癱、感覺障礙、構(gòu)音障礙等，無意識障礙，顱腦CT和/或MRI顯示深穿支供血區(qū)直徑<15 mm、邊界清楚的腔隙性病灶伴/不伴腦白質(zhì)疏松，與神經(jīng)功能缺損相符[2]；(3)能夠配合檢查，自愿參加神經(jīng)心理學(xué)測驗(yàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)頸內(nèi)動脈顱外段高度狹窄及大血管病變的病灶、心源性栓塞、分水嶺部位腦梗死的患者；(2)合并焦慮、抑郁和精神障礙；(3)嚴(yán)重視聽損害、失語而影響認(rèn)知功能評價(jià)；(4)甲狀腺功能低下，維生素B12缺乏，酒精依賴及嚴(yán)重的肝、腎功能障礙者；(5)既往有認(rèn)知功能障礙者。選取同期我院門診的健康體檢者55例為對照組，神經(jīng)系統(tǒng)檢查均正常，既往無卒中病史，顱腦MRI檢查無腦梗死病灶。所有研究對象均為右利手，均簽署了知情同意書，并獲得了我院倫理委員會的批準(zhǔn)。兩組的性別、年齡、受教育程度及血管危險(xiǎn)因素等一般情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

1.2 研究方法 簡易精神狀態(tài)量表(mini-mental state examination，MMSE)是由美國Folstein等[3]于1975年制定的，包括定向、記憶、計(jì)算、語言、視空間、運(yùn)用及注意等方面的測試，共30個(gè)條目，總分30分。根據(jù)不同受教育程度劃為文盲組(17 分)、小學(xué)組(20分)、中學(xué)組(22 分)、大專及以上組(23 分)，低于或等于劃界分為認(rèn)知功能受損。蒙特利爾認(rèn)知評估量表(Montreal cognitive assessment，MoCA)是由Nasreddine等[4]2004年11月確定的版本，包括8個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域的測試：視空間與執(zhí)行功能、命名、記憶、注意力、語言、抽象、延遲回憶、定向力?？偡?0分，受教育年限≤12年的在測試結(jié)果上加1分，≥26分為正常，測試時(shí)間為10 min。病例組于發(fā)病1周內(nèi)、對照組于健康體檢時(shí)，取得被檢測者的同意和配合，在安靜的室內(nèi)進(jìn)行，由1名經(jīng)過培訓(xùn)的專業(yè)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師獨(dú)立一次性完成。

2 結(jié)果

2.1 兩組MMSE和MoCA評分比較 兩組MMSE評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組MoCA評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

2.2 兩組MoCA各條目評分比較 兩組的視空間與執(zhí)行功能、注意力、延遲回憶評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；命名、語言、抽象、定向力評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表3)。

3 討論

血管性認(rèn)知障礙(vascular cognitive impairment，VCI)是指由腦血管病危險(xiǎn)因素(如高血壓、糖尿病和高血脂等)、明顯(急性腦梗死和腦出血等)或不明顯(如白質(zhì)疏松和慢性腦缺血)的腦血管病引起的從輕度認(rèn)知損害到癡呆的一大類綜合征，即由血管因素引起的不同程度的認(rèn)知功能障礙[5]。最早由Hachinski等[6]在1993年提出，臨床主要表現(xiàn)為記憶力保留而注意力和執(zhí)行功能障礙，并可伴行動和信息處理遲緩。SAO位于白質(zhì)與灰質(zhì)交界區(qū)，其臨床和病理以及影像學(xué)特點(diǎn)表現(xiàn)為兩種不同類型：腔隙性梗死(isolated lacunar infarction，ILI)與缺血性白質(zhì)疏松(ischaemic leukoaraiosis，ILA)[7]。SAO是VCI非常重要和常見的病因，ILI與認(rèn)知功能障礙關(guān)系密切，急性期會出現(xiàn)記憶力的下降[8]。

表2 兩組MMSE和MoCA評分比較分)

注：MMSE=簡易精神狀態(tài)量表，MoCA=蒙特利爾認(rèn)知評估量表

表1 兩組的一般情況比較

注：*為t值，余檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量值為χ2值

表3 兩組MoCA各條目評分比較分)

本研究通過對82例SAO患者及55例健康對照者的研究發(fā)現(xiàn)，兩組MMSE評分無差異；病例組的MoCA評分低于對照組，存在差異。兩組MoCA各條目評分比較，SAO患者在急性期內(nèi)存在全面的、廣泛的認(rèn)知損害，其中視空間與執(zhí)行功能、注意力、延遲回憶評分差異明顯，與國內(nèi)外研究結(jié)果一致[6，9]。其可能機(jī)制為：(1)在小血管病變基礎(chǔ)上，高血壓、動脈粥樣硬化等血管危險(xiǎn)因素加劇了腦深部白質(zhì)血液循環(huán)障礙并致缺血性脫髓鞘改變，損傷了與認(rèn)知相關(guān)的皮質(zhì)下纖維環(huán)路[10]；(2)額葉-皮質(zhì)下環(huán)路損害引起額葉低代謝，該局部代謝障礙有可能反映的是大腦多部位的病理改變，引起包括記憶力、注意力、語言功能、視空間結(jié)構(gòu)技能及執(zhí)行功能在內(nèi)的多個(gè)認(rèn)知域損害。

VCI的早期認(rèn)知損害不容易被發(fā)現(xiàn)，而一旦進(jìn)展為嚴(yán)重的癡呆則為不可逆。因此早期發(fā)現(xiàn)VCI尤為重要。VCI以執(zhí)行功能障礙為主，皮層功能損害較輕[11]，MMSE雖被臨床醫(yī)生廣泛應(yīng)用，但因是以篩查阿爾茨海默病為目的設(shè)計(jì)的，檢測記憶和皮層功能的項(xiàng)目較多，而反映皮層下執(zhí)行功能的項(xiàng)目較少[12]，因此對皮質(zhì)下?lián)p害的異常不敏感。MoCA檢測執(zhí)行功能的項(xiàng)目則較多[4]，MoCA因其具有更突出的敏感性以及更完善的認(rèn)知領(lǐng)域評價(jià)功能，作為認(rèn)知功能的篩查工具廣泛應(yīng)用[13]。在本研究中，應(yīng)用MMSE進(jìn)行評分，兩組間對比無明顯差異；應(yīng)用MoCA進(jìn)行評分，兩組差異明顯。其中視空間與執(zhí)行功能、注意力、延遲回憶3項(xiàng)對比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而語言、抽象、定向力和命名4項(xiàng)兩組之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明SAO認(rèn)知損害以執(zhí)行功能障礙為主，記憶和皮層功能損害較輕，MoCA量表更能早期發(fā)現(xiàn)SAO患者的認(rèn)知功能障礙，與上述研究結(jié)論相符。

綜上研究，首次發(fā)病的SAO患者早期即有廣泛的認(rèn)知障礙，其中以視空間與執(zhí)行功能、注意力、延遲回憶損害顯著，而語言、抽象、定向力和命名損害不明顯。MMSE雖然操作時(shí)較為簡便，大家較為熟知，但對于執(zhí)行功能障礙敏感性低，對早期輕度VCI篩查敏感性低。MoCA對SAO認(rèn)知障礙有更好的敏感性和特異性，更適用于SAO患者早期VCI的檢測，為臨床早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)、防止癡呆的發(fā)生提供重要依據(jù)。

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