于貞杰，劉相瑜，李向云，姜海濤，湯 敏

2009年國家啟動實施了基本公共衛(wèi)生服務項目，全面推進基本公共衛(wèi)生服務均等化。其中均等化是指每位中華人民共和國的公民，無論其性別、年齡、種族、居住地、收入，都能平等地獲得基本公共衛(wèi)生服務，即突出了基本公共衛(wèi)生服務利用的公平性。新醫(yī)改方案已明確促進基本公共衛(wèi)生服務逐步均等化是近期實施重點。作為基本公共衛(wèi)生服務項目之一的孕產(chǎn)婦保健服務，其中包括1次及以上產(chǎn)后訪視等產(chǎn)后保健服務。產(chǎn)后保健服務有助于產(chǎn)婦身體機能的恢復，關系到她們一生的健康與幸福[1]。本研究以城鄉(xiāng)(居住地)、收入、受教育程度為落腳點，對產(chǎn)婦產(chǎn)后保健服務利用進行公平性評價，分析均等化進程，從而發(fā)現(xiàn)弱勢人群，確定產(chǎn)后保健工作重點。

1 對象與方法

1.2 研究方法

1.2.1 調查方法 采用統(tǒng)一的調查表，由經(jīng)過培訓的調查員對調查對象進行訪談并填寫調查表。研究共調查2 021人，剔除不合格問卷，實際有效問卷1 945份，合格率為96.24%，符合樣本量要求。調查的主要內容包括個人基本情況、家庭成員、收入等信息，以及產(chǎn)后保健服務利用情況等。

1.2.2 資料分析方法 由于產(chǎn)后保健服務包含一系列指標，如產(chǎn)后訪視率、產(chǎn)后保健指導、產(chǎn)后健康檢查等，因此首先通過調查資料獲取產(chǎn)后保健各項服務的利用率，然后通過賦值權重求得產(chǎn)后保健服務綜合利用率。主要采用集中曲線和集中指數(shù)法分析產(chǎn)后保健服務利用的公平性。

圖1 產(chǎn)后保健服務利用指標體系

集中指數(shù)為集中曲線和公平線之間距離的2倍，取值為-1～1。如果居民保健服務利用是公平的，則集中指數(shù)為0；當集中指數(shù)為正值時，反映保健服務利用傾向于富裕人群；集中指數(shù)為負值時，反映保健服務利用傾向于貧困人群。集中指數(shù)絕對值越大，利用向特定人群集中的程度就越大，對它們就越有利。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，保健服務各項目利用率間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 收入及文化水平 根據(jù)調查結果測算家庭年人均收入為27 699.09元，按年人均收入從低到高排列分為：≤14 000元507人，14 001～22 800元468人，22 801～33 000元617人，≥33 001元353人。按受教育程度從低到高排列分為小學及以下202人，初中713人，高中/中專617人，大學及以上413人。

2.2 產(chǎn)后保健服務利用情況 產(chǎn)后保健指導率為52.75%(1 026人)，產(chǎn)后7 d訪視率為20.00%(389人)，產(chǎn)后14 d訪視率為29.77%(579人)，產(chǎn)后28 d訪視率為23.24%(452人)，產(chǎn)后42 d健康檢查率為47.15%(917人)，填卡率為35.32%(687人)。經(jīng)計算得出，產(chǎn)后保健服務綜合利用率為39.88%。

2.2.1 城鄉(xiāng)產(chǎn)婦產(chǎn)后保健服務利用情況 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后保健服務各項目的利用率間差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表1)。

2.2.2 不同收入水平的產(chǎn)婦產(chǎn)后保健服務利用及公平性分析 不同收入水平的產(chǎn)婦產(chǎn)后保健指導率、產(chǎn)后7 d訪視率、產(chǎn)后42 d健康檢查率、填卡率間差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表2)。按照計算產(chǎn)后保健服務綜合利用率的方法計算出不同收入組產(chǎn)婦保健服務綜合利用率，結果顯示各組綜合利用率都不高，但隨著經(jīng)濟收入的遞增，利用率增加(見表3)。繪制相應的集中曲線，橫軸為按生活標準從低到高排序的人群累計百分比，縱軸為相應人群產(chǎn)婦產(chǎn)后保健服務利用量的累計百分比，由此繪制出保健服務利用的集中曲線。集中曲線在絕對公平線之下，即產(chǎn)婦產(chǎn)后保健服務利用集中在高收入人群。通過計算得出產(chǎn)婦保健服務利用率的集中指數(shù)為0.0597，產(chǎn)后保健服務利用向高收入人群傾斜，存在有利于富人的不公平(見圖2)。

表1 城鄉(xiāng)產(chǎn)婦產(chǎn)后保健服務各項目利用情況〔n(%)〕

表2 不同收入的產(chǎn)婦產(chǎn)后保健服務各項目利用情況〔n(%)〕

表3 不同收入水平的產(chǎn)婦產(chǎn)后保健服務綜合利用情況(%)

Table3 The integrated utilization of postpartum health service in different income groups

年人均收入(元)例數(shù)人口占百分比人口累計百分比綜合利用率利用累計百分比≤1400050726.07 26.07 34.51 22.55 14001～2280046824.06 50.13 37.73 45.31 22801～3300061731.72 81.85 42.11 78.81 ≥3300135318.15100.0046.58100.00

注：利用累計百分比的計算：首先通過每個組別的綜合利用率和各組人數(shù)乘積計算出各組的利用人數(shù)(n)，然后合計總利用人數(shù)(N)，再分別計算每組利用率(n/N),最后將利用率進行累計

圖2 不同收入水平的產(chǎn)婦產(chǎn)后保健服務綜合利用的集中曲線

2.2.3 不同文化程度的產(chǎn)婦產(chǎn)后保健服務綜合利用及公平性分析 不同文化程度的產(chǎn)婦產(chǎn)后保健服務各項目利用率間差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表4)。按照計算產(chǎn)后保健服務綜合利用率的方法計算出不同文化程度組產(chǎn)婦保健服務綜合利用率，結果顯示隨著文化程度增高，利用率也呈增長趨勢(見表5)。繪制相應的集中曲線，橫軸為按文化程度從低到高排序的人群累計百分比，縱軸為相應人群產(chǎn)婦產(chǎn)后保健服務利用量的累計百分比。集中曲線在絕對公平線之下，即產(chǎn)婦產(chǎn)后保健服務利用集中在高文化程度人群。集中指數(shù)為0.1722，表明不同文化水平的產(chǎn)婦產(chǎn)后保健服務利用不公平，利用向文化水平高的人群集中的程度較大(見圖3)。

圖3 不同文化程度的產(chǎn)婦產(chǎn)后保健服務利用的集中曲線

Figure3 Postpartum health service utilization concentration curve by education level

表4 不同文化程度的產(chǎn)婦產(chǎn)后保健服務各項目利用情況〔n(%)〕

表5 不同文化程度的產(chǎn)婦產(chǎn)后保健服務綜合利用情況(%)

Table5 The integrated utilization of postpartum health service in groups with different education levels

受教育程度例數(shù)人口占百分比人口累計百分比綜合利用率利用累計百分比小學及以下20210.39 10.39 12.76 3.32初中71336.66 47.04 32.53 33.22 高中/中專61731.72 78.77 46.73 70.38 大學及以上41321.23100.0055.65100.00

3 討論

基本公共衛(wèi)生服務均等化的全面推行，對于確保產(chǎn)婦人人享受產(chǎn)后保健服務，改善婦女產(chǎn)后健康狀況，縮小區(qū)域和城鄉(xiāng)的產(chǎn)后保健等產(chǎn)婦保健利用差距，促進保健服務利用公平性，都具有重大的現(xiàn)實意義。但是從本研究結果看，產(chǎn)后保健服務利用在城鄉(xiāng)、不同收入和文化程度的人群間存在差異，呈現(xiàn)利用不公平現(xiàn)象。

本研究結果顯示，產(chǎn)后保健服務的各個項目利用率都較低，產(chǎn)婦產(chǎn)后保健服務項目綜合利用率不到40%，產(chǎn)后保健服務利用不足。說明產(chǎn)后保健服務還存在一些問題：如部分產(chǎn)婦及家屬對產(chǎn)后保健缺少正確認識，特別是在產(chǎn)后，家人注意力都轉移到新生兒身上而對產(chǎn)婦保健有所忽視；同時，婦幼保健人力配置存在不足，導致產(chǎn)后訪視等公共衛(wèi)生服務提供不足[5]。另外，在促進基本公共衛(wèi)生服務均等化實施過程中，雖然各級政府對于基本公共衛(wèi)生的投入增長較快，但缺少有效的監(jiān)管機制和績效考核體系，這也是制約均等化發(fā)展的瓶頸[6]。

本研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)后保健服務不但總體利用低，城鄉(xiāng)間、不同收入水平和文化程度的產(chǎn)婦產(chǎn)后保健服務利用還存在不公平性。城市產(chǎn)婦產(chǎn)后保健服務利用率高于農(nóng)村。產(chǎn)后保健服務利用向高收入人群傾斜，家庭越貧困的產(chǎn)婦，產(chǎn)后保健服務利用率越低；高收入家庭有能力支付保健費用，保健技術越發(fā)展、婦幼保健機構配置越好，對高收入人群越有利；相反，貧困的家庭則不能享受先進設備和保健服務水平提高帶來的成果。不同文化程度的產(chǎn)婦產(chǎn)后保健的利用不公平性較為突出，傾向于高文化程度的人群。一般來說文化水平高的婦女更容易接受正確的健康觀念，并且更關心自身的健康，愿意主動獲取有利于自身健康的信息；而文化水平較低的婦女獲取保健知識的主動性低，自我保健意識缺乏，直接影響了對產(chǎn)后保健服務的利用[7]。

本研究提示，在產(chǎn)后保健服務利用方面距離均等化的目標還有一定差距，需要進一步明確產(chǎn)后保健服務利用的重點人群，尤其要關注農(nóng)村產(chǎn)婦，以及低收入和受教育程度較低的產(chǎn)婦。應加強產(chǎn)后保健的宣傳教育，提高產(chǎn)婦自我保健意識。同時，應加強婦幼保健人才隊伍建設，特別要提高基層衛(wèi)生機構婦幼衛(wèi)生人員素質，縮小不同服務機構間服務能力的差距。而對于政府部門來說，應加強公共衛(wèi)生服務體系建設，健全公共衛(wèi)生服務經(jīng)費保障機制；建立完善的績效考評機制，加快促進基本公共衛(wèi)生服務逐步均等化工作[8]，應遵循“低收入人口優(yōu)先受益”原則，為其提供最基本的衛(wèi)生保健服務，縮小城鄉(xiāng)間、不同人群間因支付能力的強弱而造成的服務利用不公平；增加對教育的投入，提高全民族的素質，縮小受教育程度對保健服務利用公平性的影響。

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3 梁維萍,鄭建中,韓穎.健康與衛(wèi)生保健的公平性及其測量方法評價[J].中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理,2007,27(10)：742-744.

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5 李昊翰,勵曉紅,郝超等.常州市居民對基層衛(wèi)生機構提供基本公共衛(wèi)生服務的接受情況調查[J].中國全科醫(yī)學，2012，15(8)：2570.

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8 關于促進基本公共衛(wèi)生服務逐步均等化的意見[Z].衛(wèi)婦社發(fā)〔2009〕70號.2009-07-07.