湯淑女，方任飛，謝 錚，簡偉研

基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的目的是保障人人享有基本公共衛(wèi)生服務(wù)，縮小城鄉(xiāng)居民基本公共衛(wèi)生服務(wù)的差異，提高居民基本公共衛(wèi)生服務(wù)的公平性[1]。慢性病作為影響居民健康的主要因素之一，高血壓和糖尿病患者的規(guī)范管理在“基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化”政策中得到強(qiáng)調(diào)。其目的是通過對確診高血壓和糖尿病患者進(jìn)行登記管理，定期進(jìn)行隨訪，并詢問病情、進(jìn)行體格檢查及用藥、飲食、運(yùn)動、心理等健康指導(dǎo)，從而減少主要健康危險因素，有效預(yù)防和控制主要慢性病，逐步實(shí)現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化，提高居民健康水平[2]。然而，值得注意的是，對于慢性病患者的管理而言，識別慢性病患者是基礎(chǔ)。換言之，如果納入管理的慢性病患者占應(yīng)管理患者人數(shù)的比例過低，即便慢性病管理服務(wù)在納入管理者之間是平等分布的，也沒有真正實(shí)現(xiàn)慢性病管理服務(wù)均等化的目標(biāo)。本研究以一個東部發(fā)達(dá)城市地區(qū)為研究現(xiàn)場，著重分析了該地區(qū)基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)高血壓和糖尿病管理工作受益面的情況。

1 資料與方法

1.1 資料來源 本研究于2012年10—12月選擇東部某城市地區(qū)為研究現(xiàn)場。研究中使用的數(shù)據(jù)包括來自“供方”和“需方”的兩個部分。第一，采集當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)填報的《基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作情況報表》，當(dāng)中涉及當(dāng)?shù)剌爡^(qū)內(nèi)14個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心填報的2009—2011年健康檔案建立及高血壓和糖尿病患者管理情況。第二，采用自行設(shè)計的調(diào)查問卷，簡單隨機(jī)抽取8個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，訪問在這些機(jī)構(gòu)接受服務(wù)的人群，樣本量為50～80人/社區(qū)，篩選出在本社區(qū)常住(居住半年及以上)者，詢問受訪者本人或同住家屬中是否患有高血壓或糖尿病，以及高血壓或糖尿病患者獲取社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供的管理服務(wù)的情況。除了上述的信息，本研究還通過文獻(xiàn)回顧，獲得該地區(qū)高血壓和糖尿病的流行病學(xué)信息。

1.2 研究方法 第一步，利用該地區(qū)流行病調(diào)查獲得高血壓和糖尿病的患病率和調(diào)查地區(qū)轄區(qū)內(nèi)的人口信息，計算出調(diào)查地區(qū)這兩種疾病的“理論患病人數(shù)”。第二步，比對調(diào)查地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的轄區(qū)高血壓和糖尿病的患病人數(shù)和納入當(dāng)?shù)芈圆」芾砣藬?shù)；與“理論患病人數(shù)”比對，計算出當(dāng)?shù)卮藘煞N疾病的“實(shí)際發(fā)現(xiàn)率”和“實(shí)際管理率”。第三步，利用對需方調(diào)查的信息，計算常住當(dāng)?shù)夭⒃剿诘厣鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)接受服務(wù)的高血壓和糖尿病患者中，接受規(guī)范化管理的比例。第二步和第三步的結(jié)果，一方面相互印證，另一方面，綜合這兩個結(jié)果有助于較為全面地勾勒當(dāng)前社區(qū)慢性病管理工作的實(shí)際情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查地區(qū)一般人群高血壓和糖尿病患病及管理情況 根據(jù)中國家庭動態(tài)跟蹤調(diào)查2009年數(shù)據(jù)計算，該地區(qū)高血壓和糖尿病的自報患病率分別為5.5%和2.5%，而已公布的資料顯示，通過大規(guī)模人群調(diào)查其體檢患病率分別為33.8%和8.9%[3]。在本研究中，2009—2011年，以服務(wù)人口為基數(shù)，高血壓的實(shí)際發(fā)現(xiàn)率從12.4%上升至22.7%，糖尿病的實(shí)際發(fā)現(xiàn)率從17.9%上升至32.6%；二者實(shí)際管理率和被發(fā)現(xiàn)者的管理率見表1。

2.2 影響居民接受慢性病管理的因素分析 通過對調(diào)查地區(qū)接受社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的常住居民進(jìn)行調(diào)查，在患有高血壓或糖尿病的慢性病居民中，接受慢性病管理的比例為69.9%(248/355)，未接受慢性病管理的比例為30.1%(107/355)。不同社區(qū)類型的居民接受慢性病管理間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而不同收入居民接受慢性病管理間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

表1 調(diào)查地區(qū)一般人群高血壓和糖尿病患病及管理情況

Table1 Prevalence and management status of hypertension and diabetes in general population

變量高血壓糖尿病自報患病率*(%) 5.5 2.5 檢查患病率△(%)33.8 8.9 調(diào)查地區(qū)實(shí)際發(fā)現(xiàn)人數(shù)(人) 2009年 67464 26351 2010年10678942862 2011年12398646916調(diào)查地區(qū)實(shí)際管理人數(shù)(人) 2009年 12782 8321 2010年 9426 5033 2011年 9451 5225 調(diào)查地區(qū)被發(fā)現(xiàn)者的管理率(%) 2009年19.031.6 2010年 8.8 11.7 2011年 7.6 11.1調(diào)查地區(qū)的實(shí)際發(fā)現(xiàn)率(%) 2009年12.417.9 2010年19.529.2 2011年22.732.6調(diào)查地區(qū)的實(shí)際管理率(%) 2009年 2.4 5.7 2010年 1.7 3.4 2011年 1.7 3.6

注：*調(diào)查地區(qū)自報患病率數(shù)據(jù)通過中國家庭動態(tài)跟蹤調(diào)查2009年數(shù)據(jù)計算得到，△調(diào)查地區(qū)檢查患病率由政府公開數(shù)據(jù)得到

表2 影響居民接受慢性病管理的因素〔n(%)〕

Table2 The influencing factors of residents′ receiving chronic disease management services

接受(n=248)未接受(n=107)χ2值P值社區(qū)類型* 0.048 0.827 城鄉(xiāng)結(jié)合部 72(69.2) 32(30.8) 城市176(70.4)74(29.6)家庭人均月收入(元)33.223<0.001 <1500 67(87.0) 10(13.0) 1500～ 62(77.5) 18(22.5) 2500～ 47(72.3) 18(27.7) 3500～5000 44(62.0) 27(38.0) >5000 28(45.2) 34(54.8)

注：*為缺失1人

3 討論

基本衛(wèi)生服務(wù)均等化其內(nèi)涵可以概括為兩個方面。首先，是人人享有基本公共衛(wèi)生服務(wù)的權(quán)利；第二，是縮小城鄉(xiāng)之間基本公共衛(wèi)生服務(wù)差距，提高公平性[1]。本研究的結(jié)果顯示，被調(diào)查地區(qū)城鄉(xiāng)結(jié)合部和城市地區(qū)之間慢性病管理服務(wù)間的公平性較好，這與基本衛(wèi)生服務(wù)均等化的政策目標(biāo)相一致。值得注意的是，在不同收入人群間，接受慢性病管理的差異卻十分顯著。收入越高，接受慢性病管理的比例越低，在最低收入組，其接受慢性病管理的比例是最高收入組的1.9倍，這雖然符合國際主流的利貧導(dǎo)向[4]，但同時應(yīng)該注意到，在不同人群間的差異分布并不符合均等化的目標(biāo)[5]。

必須強(qiáng)調(diào)的是，改善基本公共衛(wèi)生服務(wù)公平性，其目標(biāo)不僅是改善健康公平，縮小健康差距，更重要的是改善公平性是提高整體人群健康水平的有效手段[6]。這就要求，改善公平性的前提或同時需要關(guān)注的是基本公共衛(wèi)生服務(wù)具有廣泛的覆蓋。本研究結(jié)果顯示，調(diào)查地區(qū)慢性病管理服務(wù)收益人群狹窄，2010、2011年高血壓的實(shí)際管理率不足五十分之一，糖尿病的實(shí)際管理率不足二十五分之一，絕大多數(shù)高血壓和糖尿病患者處于缺乏系統(tǒng)管理的狀態(tài)。這種結(jié)果主要來自于兩個方面的影響：第一，慢性病患者的實(shí)際發(fā)現(xiàn)率低。2009—2011年3年間調(diào)查地區(qū)的實(shí)際發(fā)現(xiàn)率雖然在不斷提高，但是，高血壓實(shí)際發(fā)現(xiàn)率不足四分之一，糖尿病實(shí)際發(fā)現(xiàn)率不足三分之一，仍處于一個較為有限的水平。也就是說，絕大多數(shù)的高血壓和糖尿病患者的服務(wù)需要并未被發(fā)現(xiàn)。由于慢性病具有發(fā)病隱匿的特點(diǎn)，因而，在目前以通過診療過程發(fā)現(xiàn)高血壓和糖尿病患者從而進(jìn)行管理的制度下，部分人群因癥狀不嚴(yán)重、經(jīng)濟(jì)問題、缺乏健康知識等原因未進(jìn)行就診時，這部分人群往往不能被發(fā)現(xiàn)，進(jìn)而不能得到有效的控制、預(yù)防嚴(yán)重疾病的發(fā)生。而此部分往往是收入較低、受教育程度較低或社會地位較低的人群，進(jìn)而影響慢性病防控服務(wù)的公平性。第二，在已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的慢性病患者中，接受慢性病管理的比例仍十分有限。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)的高血壓和糖尿病患者中，其管理率在2009—2011年間不升反降，其原因在于慢性病患者數(shù)目在逐漸增加，但是接受管理的數(shù)量卻并未隨之提高，且系統(tǒng)管理率水平較低。與之相應(yīng)的是，即便是在研究中被調(diào)查的接受社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)并確診患有慢性病的患者中，慢性病管理的比例也不足70%，這進(jìn)一步說明：排除患者不選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行診療的因素，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)能夠接觸到的慢性病患者中，其管理率仍有待大幅提高?？梢?，近年來，雖然國家投入了大量的資金，不斷加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)能力建設(shè)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)提供能力，但是被調(diào)查地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)仍然缺乏足夠的動力對慢性病患者進(jìn)行積極、有效的管理。

基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的基本理念是按照服務(wù)對象的“健康需要”(而非社會經(jīng)濟(jì)地位)提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)[7]。盡管我國無論是在衛(wèi)生籌資領(lǐng)域抑或是在政策推進(jìn)和監(jiān)督層面都做出了很大的努力，然而，技術(shù)層面和機(jī)制層面的問題依然不容忽視，因?yàn)榧夹g(shù)層面的問題最直接影響政策實(shí)踐的結(jié)果。顯然，從技術(shù)層面看，能否識別健康需要是決定誰能獲得服務(wù)的重要環(huán)節(jié)。這個問題在慢性病防控工作上表現(xiàn)最為突出。另一方面，從機(jī)制層面來看，如何設(shè)計出一套行之有效的激勵措施，鼓勵社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供高質(zhì)量的慢性病管理服務(wù)，是決定慢性病患者能否享受到優(yōu)質(zhì)的慢性病防控服務(wù)的關(guān)鍵。上述兩個方面，是解決慢性病防控服務(wù)收益面狹窄需要考慮的關(guān)鍵因素。必須強(qiáng)調(diào)的是，失去了廣泛覆蓋作為基礎(chǔ)，無論公平性如何，最終改善居民健康、提高居民健康水平的目標(biāo)將難以實(shí)現(xiàn)。

1 王偉，荏苒.基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的內(nèi)涵與實(shí)施策略[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)：人文社會醫(yī)學(xué)版，2010,31(6):59-60.

2 衛(wèi)生部，財政部，國家人口和計劃生育委員會.關(guān)于促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的意見[EB/OL].http://www.gov.cn/ztzl/ygzt/content_1661065.htm.

3 北京市衛(wèi)生局.2011年度北京市衛(wèi)生與人群健康狀況報告[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012.

4 Andy Sumner,Claire Melamed.The MDGs and Beyond:Pro-Poor Policy in a Changing World[EB/OL].http://www.ipc-undp.org/pub/IPCPovertyInFocus19.pdf.

5 馮顯武.促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化政策分析[J].醫(yī)學(xué)與社會，2009，22(7)：9-12.

6 世界衛(wèi)生組織.用一代人時間彌合差距[EB/OL].http://www.who.int/publications/list/9789241563703/zh.

7 荊麗梅，徐海霞，劉寶，等.國內(nèi)公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的理論探討及研究現(xiàn)狀[J].中國衛(wèi)生政策研究，2009,2(6)：8-12.