李 暉，張惠琴，汪志良，江 彬，侯小琦，張復(fù)亮，唐 瓊，

頸椎病是社區(qū)里中老年人常見病，具有患病率高、患者痛苦大、醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)重等特點(diǎn)?，F(xiàn)行的頸椎病管理模式，如管理重于預(yù)防模式、消極管理模式及單一化管理模式等缺乏持續(xù)、全面、家庭負(fù)責(zé)式的全科醫(yī)療幫助，均存在不同程度的不足之處。積極探索行之有效的頸椎病管理模式是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作面臨的并值得研究的問(wèn)題。近年來(lái)，上海市徐匯區(qū)徐家匯街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)頸椎病患者開展家庭適宜技術(shù)指導(dǎo)，通過(guò)制定規(guī)范的家庭適宜技術(shù)指導(dǎo)方案和隨訪制度，形成了患者、患者家庭、全科醫(yī)師合作互動(dòng)的新型頸椎病家庭康復(fù)模式，可以較好地實(shí)現(xiàn)持續(xù)保健、積極管理、家庭共同參與的社區(qū)防治目標(biāo)，并取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 頸椎病診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照第二屆全國(guó)頸椎病專題座談會(huì)紀(jì)要中的標(biāo)準(zhǔn)制定診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者臨床表現(xiàn)與影像學(xué)所見相符；有典型的頸椎病臨床表現(xiàn)而影像學(xué)所見正常者應(yīng)在排除其他疾病后方可診斷；僅影像學(xué)所見異常而無(wú)頸椎病臨床表現(xiàn)者不應(yīng)診斷；有較明確的頸椎病發(fā)病史。頸椎病分型標(biāo)準(zhǔn)：患者主訴頸項(xiàng)、頭、肩等部位疼痛并伴有相應(yīng)的壓痛點(diǎn)，X線平片顯示頸椎曲度改變或椎間關(guān)節(jié)失穩(wěn)為頸型；患者具有較典型的根性癥狀(麻木、疼痛)且范圍與頸脊神經(jīng)所支配區(qū)域一致，伴有頸椎活動(dòng)受限、肌力減弱或肌萎縮，頭部叩擊試驗(yàn)、壓頸試驗(yàn)、臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)至少有1項(xiàng)陽(yáng)性，影像學(xué)檢查見相應(yīng)頸椎關(guān)節(jié)退行性變?yōu)樯窠?jīng)根型。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：在上海市徐匯區(qū)徐家匯街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的頸型或神經(jīng)根型頸椎病患者，年齡<70歲，無(wú)嚴(yán)重心臟病、皮膚病、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥等重大疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥70歲，不愿意接受頸椎病推拿手法治療，家庭無(wú)實(shí)施條件、患者或家屬不愿意接受家庭適宜技術(shù)指導(dǎo)，身體狀況無(wú)法承受相關(guān)必要操作，理解能力與溝通能力存在嚴(yán)重障礙難以實(shí)現(xiàn)互動(dòng)。

1.3 一般資料 根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)，選擇2011—2012年上海市徐匯區(qū)徐家匯街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心收治的頸椎病患者81例，按患者接診順序分組，奇數(shù)為對(duì)照組(41例)，偶數(shù)為管理組(40例)，兩組患者的性別、發(fā)病類型及頸椎病分型比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)，具有可比性。

表1 兩組患者一般資料比較

1.4 方法

1.4.1 頸椎病推拿手法 兩組患者均采用統(tǒng)一的規(guī)范頸椎病推拿手法，即上海市曙光醫(yī)院骨傷科操作方法，隔日治療1次，共治療5次，具體推拿手法如下：(1)患者取坐位或仰臥位，術(shù)者以中等強(qiáng)度力量使用一指禪推法、滾法和按揉法在患者頸項(xiàng)、肩及上背部陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)常規(guī)操作5 min；(2)患者取仰臥位，術(shù)者立于其頭側(cè)，雙手重疊自第3、4頸椎下將頸部稍微托起，與水平方向呈15°～20°角拔伸，著力點(diǎn)位于棘突之間，持續(xù)時(shí)間不少于30 s，反復(fù)5次；(3)術(shù)者以示、中、環(huán)3指指腹著力，沿督脈和兩側(cè)膀胱經(jīng)頸段由下而上直線平推，兩手協(xié)同，交替進(jìn)行，每條經(jīng)絡(luò)反復(fù)6次；(4)術(shù)者以中指指腹著力，以中等強(qiáng)度力量在頸項(xiàng)韌帶及其兩旁陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)彈撥，兩手交替進(jìn)行，反復(fù)5次；(5)術(shù)者以中等強(qiáng)度力量均揉風(fēng)池穴、風(fēng)府穴、阿是穴，按揉肩井穴，各1 min；(6)術(shù)者使患者保持拔伸狀態(tài)下左右旋轉(zhuǎn)頸椎至極限位，約45°，反復(fù)5次，必要時(shí)行旋轉(zhuǎn)扳法；(7)術(shù)者將患者頸椎自頸根部微微托起，然后邊拔伸邊將兩手向枕部滑移至發(fā)際，反復(fù)5次。

1.4.2 家庭適宜技術(shù)指導(dǎo) 管理組患者在頸椎病推拿手法治療的基礎(chǔ)上同步實(shí)施家庭適宜技術(shù)指導(dǎo)，持續(xù)時(shí)間為3個(gè)月，主要方式為：(1)發(fā)放健康教育指導(dǎo)手冊(cè)，供患者及其家屬選擇使用；(2)建立社區(qū)醫(yī)師隨訪制度，由專人負(fù)責(zé)患者家庭適宜技術(shù)指導(dǎo)，通過(guò)短信或電話提醒方式指導(dǎo)患者實(shí)現(xiàn)居家保??；(3)開展專項(xiàng)社區(qū)健康教育講座，內(nèi)容圍繞家庭適宜技術(shù)的自我鍛煉和疾病宣教展開，要求每個(gè)服務(wù)站1年內(nèi)開展講座次數(shù)不少于4次。健康教育指導(dǎo)手冊(cè)內(nèi)容主要包括中藥藥?kù)俜?、?jīng)絡(luò)敲擊法、家庭按摩適宜技術(shù)、施氏12字練功法及傳統(tǒng)功法八段錦[1]等。

1.4.2.1 中藥藥?kù)俜?威靈仙、透骨草、艾葉、紅花各15 g，置于容器內(nèi)浸泡30 min，水面要高于中藥面1 cm，大火煎煮至沸騰后再煎煮15 min，將藥液存放在保溫杯中備用；用時(shí)將少量藥液倒在干凈毛巾上，以濕潤(rùn)但不流水為度，外敷頸椎疼痛部位，溫度要適宜，熱敷10 min左右，毛巾溫度降低后可更換藥液再敷，每次熱敷2～3次。

1.4.2.2 經(jīng)絡(luò)敲擊法 患者家屬采用帶柄橡膠球，示、中、環(huán)指3指并攏彎曲，從上到下依次敲擊患者督脈、膀胱經(jīng)第1、2側(cè)線，力量以患者可適應(yīng)為度。

1.4.2.3 家庭按摩適宜技術(shù) (1)拿捏頸?。夯颊呒覍賹⑹种糜诨颊哳i后，拇指放于同側(cè)頸外側(cè)，余4指放于對(duì)側(cè)，用力對(duì)合，將頸肌向上提起后放松，力量以患者感到酸痛為度，再沿風(fēng)池穴向下拿捏至大椎穴20～30次；(2)按壓肩井：患者家屬以肘尖或手指按于患者對(duì)側(cè)肩井穴，由輕到重按壓10～20次，兩側(cè)交替，力量以患者酸痛程度耐受為宜；(3)按摩大椎穴：患者家屬掌心用力擦大椎穴20～30次，至患者局部皮膚發(fā)熱；(4)梳摩頭頂：患者家屬雙手五指微曲放于患者頭頂兩側(cè)，稍加壓力從前發(fā)際沿頭頂至腦后做“梳頭”狀動(dòng)作20～30次；(5)患者家屬雙手背放于患者背后，用力擦雙側(cè)腎俞穴，以擦熱為度。

1.4.2.4 施氏12字練功法 施氏12字練功法為上海中醫(yī)藥大學(xué)施杞教授手法[2]。

1.5 觀察指標(biāo) (1)頸部傷殘指數(shù)(NDI指數(shù))[3]：以日常生活工作中頸部感受和對(duì)人的影響評(píng)分，共包括10個(gè)問(wèn)題，得分越高說(shuō)明頸椎病對(duì)生活工作的影響越大，頸部傷殘程度越重。(2)癥狀自評(píng)量表(SCL-90量表)[4]：共包括9個(gè)因子，對(duì)心理障礙或心理障礙邊緣患者有良好的區(qū)分能力，有助于判斷心理障礙類型及其嚴(yán)重程度，本研究只選取抑郁因子、焦慮因子及軀體化因子進(jìn)行評(píng)估，各因子得分越高，說(shuō)明該因子不適感愈強(qiáng)。(3)復(fù)發(fā)情況及效益成本評(píng)估：通過(guò)電話或門診隨訪患者復(fù)發(fā)情況，統(tǒng)計(jì)推拿手法治療次數(shù)(不含初始治療的5次)及每次治療費(fèi)用。

2 結(jié)果

2.1 NDI指數(shù)及SCL-90量表得分 治療前，兩組患者NDI指數(shù)及SCL-90量表抑郁因子得分、焦慮因子得分、軀體化因子得分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，管理組NDI指數(shù)及SCL-90量表焦慮因子得分、軀體化因子得分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但兩組SCL-90量表抑郁因子得分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表2)。

2.2 復(fù)發(fā)情況及效益成本評(píng)估 管理組復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，推拿手法治療次數(shù)少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而兩組每次治療費(fèi)用比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表3)。

表3 兩組患者復(fù)發(fā)情況及效益成本評(píng)估

Table3 Recurrence rate and evaluation of benefit-cost between the two groups

組別例數(shù)復(fù)發(fā)率〔n(%)〕推拿手法治療次數(shù)〔均數(shù)(秩次)〕每次治療費(fèi)用〔均數(shù)(秩次)〕對(duì)照組4130(731)49(4866)323(4448)管理組4014(350)25(3315)253(3744)Z(χ2)值1189?-3125-1425P值<005<005>005

注：*為χ2值

3 討論

我國(guó)已進(jìn)入人口老齡化社會(huì)，隨著人們工作和生活方式的轉(zhuǎn)變，中老年人頸椎病患病人數(shù)增多，其治療費(fèi)用巨大。適宜采用保守治療的頸椎病患者由于長(zhǎng)期以來(lái)對(duì)健康信念的認(rèn)識(shí)誤區(qū)，相當(dāng)一部分人采取被動(dòng)應(yīng)付的態(tài)度，長(zhǎng)期忍受著疼痛等不適以及由此帶來(lái)的生活質(zhì)量下降。

現(xiàn)行的頸椎病管理模式，如管理重于預(yù)防模式，即發(fā)病-治療-再發(fā)病-再治療的循環(huán)模式使患者常自我摸索，得不到規(guī)范管理或指導(dǎo)以及可信持久的保健咨詢，治療方式常呈現(xiàn)出單一化傾向；患者常缺乏家庭成員的幫助，家庭適宜技術(shù)進(jìn)行地盲目無(wú)序。幫助患者有效緩解疾病困擾，全面持續(xù)地幫助患者提高生活質(zhì)量是社區(qū)衛(wèi)生工作中一個(gè)亟待解決的問(wèn)題。

目前，國(guó)內(nèi)外已經(jīng)有很多學(xué)者將目光聚焦于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)和全科醫(yī)學(xué)，以探索建立更為持久、全面的慢性病康復(fù)管理模式[5-7]，探索常規(guī)治療以外的可能有益于患者的各種模式[8-11]，如自理模式[12]、中藥藥?kù)俜╗13]、借助健康教育的互動(dòng)形式等[14-16]。筆者在研究實(shí)施過(guò)程中深切體會(huì)到，通過(guò)提供持續(xù)的康復(fù)指導(dǎo)、科學(xué)合理的管理，建立家庭成員共同參與的合作互動(dòng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式非常必要，除開展規(guī)范的頸椎病推拿手法外，還應(yīng)指導(dǎo)患者及其家屬掌握家庭適宜技術(shù)。但這些家庭適宜技術(shù)必須在專業(yè)人員指導(dǎo)下進(jìn)行，患者及其家屬應(yīng)合理采納，避免盲目使用。本研究在實(shí)際管理過(guò)程中，堅(jiān)持以家庭適宜技術(shù)為紐帶、全科醫(yī)師為核心，將健康教育、門診管理、家庭自療結(jié)合在一起，使家庭成員對(duì)患者的關(guān)愛(ài)體現(xiàn)出更多的主動(dòng)關(guān)懷，并掌握了更多行之有效可行的手法，逐步建立了全科醫(yī)師-患者-家庭成員一體化的頸椎病社區(qū)康復(fù)新模式。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)為期3個(gè)月的管理后，管理組患者的NDI指數(shù)及SCL-90量表焦慮因子得分、軀體化因子得分均低于對(duì)照組，且復(fù)發(fā)率較低，推拿手法治療次數(shù)較少，有效緩解了患者的焦慮情緒和軀體不適，有助于提高患者生活質(zhì)量，具有較高的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值；但兩組患者管理前后SCL-90量表焦慮因子得分均無(wú)明顯差異，考慮可能與抑郁情緒影響因素較多、觀察時(shí)間較短有關(guān)，仍有待于進(jìn)一步研究。

值得注意的是，家庭適宜技術(shù)在開展過(guò)程中也存在一些問(wèn)題，主要是門診醫(yī)療與健康教育、居家指導(dǎo)的時(shí)間存在一定的沖突，而要取得患者和家人的信任則要求全科醫(yī)師具有較好的溝通能力和較高的診療水平，良好的醫(yī)患關(guān)系和治療依從性是進(jìn)行頸椎病社區(qū)康復(fù)新模式管理的基礎(chǔ)。此外，在醫(yī)療改革過(guò)程中如何定位全科醫(yī)師及其如何進(jìn)行績(jī)效管理，全科醫(yī)師作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的主體，在頸椎病社區(qū)康復(fù)新模式下如何評(píng)估其工作量，如何合理引導(dǎo)其向更加主動(dòng)的慢性病管理模式轉(zhuǎn)變等也是不容忽視的問(wèn)題。

表2 兩組患者管理前后NDI指數(shù)及SCL-90量表得分比較

1 陳平.八段錦(一)[J].中老年保健,2007,22(2)：24-25.

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