李紅梅，李少華，李國斌，翁 敏

終末期腎病(end stage renal disease，ESRD)是各種病因所致的慢性腎臟疾病的最終階段。腎臟替代治療是目前ESRD常用且有效的治療方法，包括腹膜透析、血液透析和腎移植[1]，每一種替代療法均有其優(yōu)缺點。隨著現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展，ESRD患者的治療目的不再局限于生存期的延長和癥狀的緩解，而是使患者的生理、心理和社會功能均得到改善，因此，生存質(zhì)量的評估逐漸成為綜合評價腎臟替代治療的可靠指標[2-3]。本研究的目的是探討腎移植與血液透析對ESRD患者生存質(zhì)量的影響，并分析生存質(zhì)量與臨床客觀指標之間的關(guān)系，以期為臨床醫(yī)生和患者提供更多有價值的信息。

1 對象與方法

1.1 病例入選標準 (1)達到《慢性腎臟病及透析的臨床實踐指南》(K/DOQI指南)中ESRD的診斷標準；(2)年齡≥18歲；(3)接受腎移植或血液透析治療時間大于3個月；(4)觀察期內(nèi)無嚴重感染及其他并發(fā)癥。

1.2 病例排除標準 (1)年齡<18歲；(2)存在書寫或閱讀障礙；(3)觀察期內(nèi)合并嚴重感染、急性消化道出血、嚴重肝功能不全、急性心功能不全、急性腦血管意外、腫瘤及腎移植排斥反應(yīng)；(4)拒絕參加測試。

1.3 研究對象 選擇2011年3月—2012年7月在昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院和云南省腎臟病醫(yī)院符合入選及排除標準的ESRD患者302例為研究對象。腎移植組142例，其中男98例、女44例，平均年齡(41.7±11.1)歲，原發(fā)病為慢性腎小球腎炎62例、糖尿病腎病40例、高血壓腎小動脈硬化31例、梗阻性腎病6例及多囊腎3例；文化程度為小學、初中者44例，高中及以上者98例；年收入<8 000元者42例，≥8 000元者100例。血液透析組160例，其中男116例、女44例，平均年齡(45.3±14.1)歲，每周透析3次，4 h/次，透析液流速為500 ml/min，血流速度為150～200 ml/min，原發(fā)病為慢性腎小球腎炎74例、糖尿病腎病42例、高血壓腎小動脈硬化35例、梗阻性腎病7例及多囊腎2例；文化程度為小學、初中者60例，高中及以上者100例，年收入<8 000元者79例，≥8 000元者81例。兩組患者的性別(χ2=0.443，P=0.506)、原發(fā)病(χ2=0.556，P=0.968)、文化程度(χ2=1.414，P=0.234)間差異無統(tǒng)計學意義，而年齡(t=2.458，P=0.02)和收入情況(χ2=12.279，P=0.000)間差異有統(tǒng)計學意義。

1.4 研究方法

1.4.1 采用腎病與生活質(zhì)量簡短版量表(KDQOL-SFTM1.2量表)[4]調(diào)查健康相關(guān)的生存質(zhì)量 該量表包含健康相關(guān)生存質(zhì)量(SF-36)和腎臟疾病相關(guān)生存質(zhì)量(KDTA )兩部分。其中SF-36包括8個維度：體能(PF)、體力所致工作和生活受限(RP)、疼痛(Pain)、總體健康(GH)、情感狀況(EWB)、情感所致工作和生活受限(RE)、社會功能(SocF)、精力狀況(Energ)，KDTA包括11個維度：癥狀(SPL)、腎病的影響(EKD)、腎病帶來的負擔(BKD)、工作狀況(WS)、認知功能(CF)、社交質(zhì)量(QSI)、性功能(SexF)、睡眠(Sleep)、社會支持(Sos)、透析工作人員的鼓勵(DSE)、患者的滿意程度(PS)。兩組患者均填寫知情同意書，表格由患者本人在研究人員的指導下完成，如患者因疾病或文化方面的原因不能獨立完成，則由研究人員協(xié)助完成。

1.4.2 生存質(zhì)量評分 按照KDQOL-SFTM1.2量表的評分規(guī)則，對量表的原始評分進行數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換，再計算最終評分，分值范圍為0～100分，分值越高表示生存質(zhì)量越好。

1.4.3 臨床觀測指標 兩組患者均用SYSMEX XE-2100自動血液分析儀檢查血常規(guī)；用OLYMPUS AU2700全自動生化分析儀檢測血清清蛋白、血肌酐、血鈣、血磷水平。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者生存質(zhì)量比較

2.1.1 兩組患者SF-36總評分及其分支領(lǐng)域評分比較 腎移植組SF-36總評分及其8個分支領(lǐng)域評分均高于血液透析組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表1)。

2.1.2 兩組患者KDTA總評分及其分支領(lǐng)域評分比較 腎移植組KDTA總評分及其分支領(lǐng)域SPL、EKD、BKD、WS、SexF的評分均高于血液透析組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但兩組CF、QSI、Sleep、Sos領(lǐng)域的評分間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表2)。

2.2 生存質(zhì)量與影響因素的相關(guān)性分析 兩組患者SF-36總評分和KDTA總評分均與年齡呈負相關(guān)，與血清清蛋白呈正相關(guān)(P<0.05)；兩組患者的SF-36總評分與血紅蛋白、文化程度呈正相關(guān)(P<0.05，見表3)。

3 討論

由于腎移植技術(shù)與血液透析技術(shù)的不斷完善，使得接受腎臟替代治療的患者長期存活成為可能。傳統(tǒng)的臨床療效評價指標顯然不能全面反映腎臟替代治療對患者社會活動能力、工作能力和心理健康等方面的影響，因此，生存質(zhì)量評估逐漸成為綜合評價這一特殊群體治療效果的可靠指標[5-7]。KDQOL-SFTM1.2量表是目前國際上專用于評估ESRD患者生存質(zhì)量比較全面的量表，是專門為腎臟替代治療患者而設(shè)計的[8-9]，其將一般健康相關(guān)生存質(zhì)量領(lǐng)域和腎病相關(guān)生活質(zhì)量領(lǐng)域相結(jié)合，同時從專科疾病和慢性病兩個角度來評估患者的生存質(zhì)量。

表1 兩組患者SF-36總評分及其分支領(lǐng)域評分比較分)

注：SF-36=健康相關(guān)生存質(zhì)量，PF=體能，RP=體力所致工作和生活受限，Pain=疼痛，GH=總體健康，EWB=情感狀況，RE=情感所致工作和生活受限，SocF=社會功能，Energ=精力狀況

表2 兩組患者KDTA總評分及其分支領(lǐng)域評分比較分)

注：KDTA=腎臟疾病相關(guān)生存質(zhì)量，SPL=癥狀，EKD=腎病的影響，BKD=腎病帶來的負擔，WS=工作狀況，CF=認知功能，QSI=社交質(zhì)量，SexF=性功能，Sleep=睡眠，Sos=社會支持

表3 SF-36和KDTA總評分與影響因素的相關(guān)性分析

國內(nèi)外已有許多學者應(yīng)用各種量表對ESRD患者的生存質(zhì)量進行評估，均發(fā)現(xiàn)腎移植患者生理、心理和社會方面的生存質(zhì)量均顯著高于血液透析患者[10-12]。本研究發(fā)現(xiàn)，腎移植組在SF-36總評分及其8個分支領(lǐng)域的評分均高于血液透析組；且腎移植組在KDTA總評分及其分支領(lǐng)域SPL、EKD、BKD、WS、SexF的評分均高于血液透析組。其原因可能是血液透析治療雖然是腎臟替代治療的主要方式之一，但血液透析的過程(如動靜脈瘺穿刺)會給患者帶來痛苦，而且每周3次到醫(yī)院進行血液透析治療不僅給患者的生活帶來不便，也增加了患者的精神負擔。患者在治療過程中需要醫(yī)務(wù)人員的幫助及親人的陪護，需要獲得比一般人更多的社會關(guān)懷和幫助，而且血液透析期間需要患者嚴格控制飲食，這也影響到患者的生活質(zhì)量。除此之外，腎移植治療更接近于人的生理狀態(tài)，移植腎除了具有排泄代謝產(chǎn)物的功能外，還具有內(nèi)分泌和參與調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)及酸堿平衡的功能。本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組患者KDTA中CF、QSI、Sleep和Sos的評分間無明顯差異，這可能與腎移植患者仍然要面對免疫抑制劑的不良反應(yīng)、害怕出現(xiàn)感染、排斥反應(yīng)以及高額的醫(yī)療費用有關(guān)。

影響腎移植和血液透析患者生存質(zhì)量的因素是多方面的，Baiardi等[13]研究表明，年齡可影響SF-36中的PF、Pain、GH和Energy評分，Unruh等[14]和Gayle等[15]發(fā)現(xiàn)年輕的ESRD患者較年老者生存質(zhì)量更高，而Reimer等[16]指出腎移植術(shù)后時間越長患者的生活質(zhì)量越好，Neipp等[17]也發(fā)現(xiàn)術(shù)后時間超過15年的腎移植患者與常模的生活質(zhì)量持平。本研究顯示，腎移植組和血液透析組患者SF-36總評分和KDTA總評分均與年齡呈負相關(guān)，即年輕的患者有較好的生存質(zhì)量。兩組患者的SF-36總評分與文化程度呈正相關(guān)，患者受教育程度越高，對疾病本身越能充分理解，可以減輕對血液透析和腎移植的恐懼，在治療方面更配合醫(yī)生，所以有較好的生存質(zhì)量。貧血是ESRD患者常見的并發(fā)癥，其也是影響患者生存質(zhì)量的獨立危險因子[4]。多項循證醫(yī)學研究已證實，血液透析患者的血紅蛋白維持在110～120 g/L時可保持其最佳的生活狀態(tài)，本研究也證實兩組患者的血紅蛋白與SF-36總評分呈正相關(guān)，因此糾正貧血是提高其生存質(zhì)量的一個重要手段。血清清蛋白可以間接反映營養(yǎng)狀況，本研究表明兩組患者SF-36總評分以及KDTA總評分均與血清清蛋白呈正相關(guān)，可見改善營養(yǎng)狀態(tài)也有利于提高患者的生存質(zhì)量。

綜上所述，腎移植患者的生存質(zhì)量在整體上明顯優(yōu)于血液透析患者，從改善生存質(zhì)量的角度上看，腎移植是ESRD較好的替代治療方法。但腎移植需要等待腎源，血液透析可作為腎移植前的準備，腎移植失敗后也需要血液透析來維持，因此，兩者是相輔相成的。本研究也存在不足，腎移植組患者的平均年齡小于血液透析組的患者，這可能在一定程度上成為判斷年齡對生存質(zhì)量影響的混雜因素；且腎移植組患者的年平均收入高于血液透析組，即腎移植組的經(jīng)濟條件更好，在腎替代治療和其他相關(guān)醫(yī)療的花費上較經(jīng)濟條件相對差的血液透析組壓力更小，這可能也影響了患者的生存質(zhì)量；此外，本研究樣本量較小，還有待均衡年齡、收入構(gòu)成因素和擴大樣本量進行更深入的研究。

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