周育苗,吳 炯,劉小利,李雅國(guó)
腦梗死是發(fā)病率較高的疾病之一,目前公認(rèn)的有效治療方法是溶栓治療,但由于各種原因,僅有10%~18%的急性腦梗死患者接受了溶栓治療[1]。干細(xì)胞具有自我復(fù)制和多向分化的潛能,在神經(jīng)系統(tǒng)領(lǐng)域的應(yīng)用越來越受到關(guān)注。業(yè)已證明,在成人腦室下區(qū)和海馬齒狀回存在神經(jīng)干細(xì)胞,當(dāng)大腦細(xì)胞受損時(shí)可能遷移至病灶區(qū)并分化為神經(jīng)元和膠質(zhì)細(xì)胞[2],但這種自我挽救的能力非常有限。可喜的是,這種神經(jīng)發(fā)生可以被一些外源性信號(hào)因子增強(qiáng),如成纖維生長(zhǎng)因子、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、腦源性營(yíng)養(yǎng)因子和粒細(xì)胞集落刺激因子(granulocyte colony-stimulating factor,G-CSF)[3]。
1.1 研究對(duì)象 選擇2011—2012年在我院神經(jīng)內(nèi)科住院的患者。病例入選標(biāo)準(zhǔn):首次發(fā)生的大腦中動(dòng)脈區(qū)梗死,發(fā)病7 d內(nèi),癱瘓側(cè)肢體肌力≤Ⅲ級(jí),MRI檢查示梗死體積>15 ml。病例排除標(biāo)準(zhǔn):因意識(shí)障礙或失語不能配合者,入組前伴感染者〔可能導(dǎo)致白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)升高〕,伴血液系統(tǒng)疾病或凝血功能異常者(包括血小板計(jì)數(shù)減少),腦梗死伴出血者,重要臟器功能衰竭者,惡性腫瘤者,因各種原因不能應(yīng)用G-CSF者,住院期間發(fā)生嚴(yán)重感染者。本試驗(yàn)符合浙江醫(yī)院倫理委員會(huì)制定的倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn),受試者均充分了解整個(gè)試驗(yàn)過程及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng),并簽署知情同意書。
1.2 試驗(yàn)設(shè)計(jì)及給藥方案 采用前瞻性研究,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組(G-CSF組)和對(duì)照組,負(fù)責(zé)隨訪的課題組成員對(duì)分組情況不知情。兩組受試者均按照2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)制定的卒中指南給予常規(guī)治療。G-CSF組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上皮下注射G-CSF(吉粒芬,杭州九源基因工程有限公司,批號(hào)20110204)300 μg/次, 2次/d(每天8:00、20:00),共5 d;如果WBC達(dá)到或超過50×109/L,則改為1次/d,皮下注射。對(duì)照組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予0.9%氯化鈉溶液2 ml皮下注射,2次/d(每天8:00、20:00),共5 d。
1.5 臨床觀察指標(biāo) (1)安全性:記錄整個(gè)試驗(yàn)過程中發(fā)生的任何不良事件,重點(diǎn)關(guān)注以下信息:肝腎功能,血小板計(jì)數(shù),凝血功能,發(fā)熱,皮疹,胃腸道反應(yīng),血栓性栓塞事件,肌肉、關(guān)節(jié)和骨骼疼痛。(2)有效性:比較兩組入組時(shí)及入組1、2、3個(gè)月時(shí)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分和日常生活能力評(píng)定量表(Barthel指數(shù))評(píng)分。Barthel指數(shù)評(píng)分分級(jí)標(biāo)準(zhǔn):75~90分為輕度殘疾,50~70分為中度殘疾,25~45分為重度殘疾;0~20分為極重度殘疾。
2.1 基線資料 最終納入統(tǒng)計(jì)的受試者共82例,對(duì)照組42例,G-CSF組40例,兩組均完成3個(gè)月隨訪,無死亡及脫落者。平均住院時(shí)間為(36±5) d,所有患者病情穩(wěn)定后行正規(guī)康復(fù)治療。兩組患者的基線資料間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,見表1)。
2.3 NIHSS評(píng)分和Barthel指數(shù)評(píng)分分級(jí)比較 第1天和入組1個(gè)月兩組NIHSS評(píng)分間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),入組2、3個(gè)月兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,見表4)。兩組不同時(shí)間點(diǎn)Barthel指數(shù)評(píng)分分級(jí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,見表5)。
2.4 不良事件 G-CSF組發(fā)生胃腸道反應(yīng)19例(47.5%),包括惡心、嘔吐、胃痛和厭食;骨骼肌肉疼痛15例(37.5%)和發(fā)熱12例(30.0%),疼痛均為輕中度,沒有因此而停藥,發(fā)熱體溫最高者為38.6 ℃,只應(yīng)用酚氨加敏退熱處理;1例患者在住院第26天時(shí)發(fā)生左腋靜脈堵塞導(dǎo)致左上肢腫脹,用尿激酶溶栓后好轉(zhuǎn),后又發(fā)生急性心肌梗死,轉(zhuǎn)心內(nèi)科治療,預(yù)后良好。對(duì)照組未發(fā)生血栓性栓塞事件。
Table4 Comparison of NIHSS scores between two groups in different times
組別例數(shù)第1天入組1個(gè)月入組2個(gè)月入組3個(gè)月對(duì)照組42110±2691±1875±0965±08G-CSF組40114±2585±1764±1055±06t值049-099-291-412P值063033001000
表1 兩組患者的基線資料比較
注:G-CSF=粒細(xì)胞集落刺激因子;△為Z值,*為t值,余檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量值為χ2值
表2 兩組第1天實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較
注:WBC=白細(xì)胞計(jì)數(shù),PLT=血小板計(jì)數(shù),ALT=丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶,Scr=血肌酐,APTT=活化部分凝血活酶時(shí)間,PT=凝血酶原時(shí)間,F(xiàn)ib=纖維蛋白原
表3 試驗(yàn)組第1~ 8天實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較
注:與其他時(shí)間點(diǎn)比較,*P<0.05;與第6天比較,△P<0.05
表5 兩組不同時(shí)間點(diǎn)Barthel指數(shù)評(píng)分分級(jí)比較〔n(%)〕
從Barthel指數(shù)評(píng)分分級(jí)層面分析,兩組間未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,神經(jīng)功能層面和Barthel指數(shù)評(píng)分分級(jí)結(jié)果的不一致說明有些患者雖然神經(jīng)功能改善,但沒有達(dá)到能改善日常生活能力的程度。入組3個(gè)月時(shí),G-CSF組極重度殘疾患者所占的比例下降明顯,提示G-CSF可能對(duì)病情嚴(yán)重的患者更有優(yōu)勢(shì),與Schabitz等[7]的結(jié)果相似(腦梗死面積較大的患者應(yīng)用G-CSF療效較明顯)。國(guó)內(nèi)幾項(xiàng)臨床試驗(yàn)表明,應(yīng)用G-CSF不僅能減輕神經(jīng)功能缺損程度,而且對(duì)日常生活能力也有明顯改善,但沒有進(jìn)一步分析G-CSF對(duì)哪些患者更有效,特別是沒有對(duì)腦梗死的體積進(jìn)一步行亞組分析[9-11]。Sprigg等[12]則認(rèn)為皮下注射G-CSF并不能改善腦梗死患者3個(gè)月的結(jié)局,但其入組的是卒中發(fā)病后7~28 d的患者,本研究為發(fā)病7 d內(nèi)的患者。
Floel等[13]的研究是目前發(fā)表的惟一針對(duì)慢性腦梗死的臨床試驗(yàn),對(duì)發(fā)病4個(gè)月后的慢性腦梗死患者皮下注射G-CSF,重點(diǎn)觀察安全性和有效性。結(jié)果發(fā)現(xiàn)G-CSF組不良事件發(fā)生率高于對(duì)照組,但均為輕中度的且均是G-CSF說明書上提及的不良反應(yīng),本研究結(jié)果與其一致。不同的是本研究G-CSF組有1例患者反復(fù)發(fā)生靜脈性和動(dòng)脈性血栓栓塞事件,不能確定是否與應(yīng)用G-CSF導(dǎo)致WBC升高有關(guān)。雖然幾乎所有試驗(yàn)報(bào)道了G-CSF不增加血栓栓塞事件,但本研究發(fā)現(xiàn)G-CSF組D-二聚體水平逐漸升高,提示機(jī)體內(nèi)存在較活躍的反復(fù)的血栓形成和溶解過程,這一點(diǎn)仍然值得重視。
總之,發(fā)病7 d內(nèi)且梗死體積>15 ml的缺血性腦卒中患者皮下注射G-CSF(300 μg/次,2次/d)能改善預(yù)后,但可能增加血栓栓塞事件的風(fēng)險(xiǎn)。其機(jī)制可能是通過動(dòng)員骨髓造血干/祖細(xì)胞進(jìn)入外周血從而促進(jìn)新生血管的形成、抗神經(jīng)細(xì)胞凋亡和促進(jìn)新神經(jīng)元的發(fā)生。
1 Weintraub MI.Thrombolysis(tissue plasminogen activator) in stroke:a medicolegal quagmire[J].Stroke,2006,37(7):1917-1922.
2 Eriksson PS,Perfilieva E,Bjork-Eriksson T,et al.Neurogenesis in the adult human hippocampus [J].Nat Med,1998,4(11):1313-1317.
3 Lee ST,Chu K,Jung KH,et al.Granulocyte colony-stimulating factor enhances angiogenesis after focal cerebral ischemia[J].Brain Res,2005,1058(1/2):120-128.
4 Gibson CL,Bath PM,Murphy SP.G-CSF reduces infarct volume and improves functional outcome after transient focal cerebral ischemia in mice[J].J Cereb Blood Flow Metab,2005,25(4):431- 439.
5 Hasselblatt M,Jeibmann A,Riesmeier B,et al.Granulocyte-colony stimulating factor(G-CSF) and G-CSF receptor expression in human ischemic stroke [J].Acta Neuropathol,2007,113(1):45-51.
7 Schabitz WR,Laage R,Vogt G,et al.AXIS:a trial of intravenous granulocyte colony -stimulating factor in acute ischemic stroke [J].Stroke,2010,41(11):2545-2551.
8 Shyu WC,Lin SZ,Lee CC,et al.Granulocyte colony-stimulating factor for acute ischemic stroke:a randomized controlled trial [J].CMAJ,2006,174(7):927-933.
9 李競(jìng),任力杰,韓漫夫,等.粒細(xì)胞集落刺激因子治療急性腦梗死的臨床研究[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)腦血管疾病分冊(cè),2005,13(2):106-109.
10 葛朝莉,白潤(rùn)濤,韓漫夫,等.動(dòng)員自體骨髓干細(xì)胞治療急性缺血性腦卒中的臨床研究[J].卒中與神經(jīng)疾病,2005,12(3):161-163.
11 孫洪波,夏圣梅,李云,等.粒細(xì)胞集落刺激因子動(dòng)員治療急性腦梗死及對(duì)患者HGF和VEGF與TGF-β1水平影響的研究[J].中國(guó)醫(yī)師雜志,2007,9(10):1419-1420.
12 Sprigg N,Bath PM,Zhao L.Granulocyte-colony-stimulating factor mobilizes bone marrow stem cells in patients with subacute ischemic stroke:the Stem cell Trial of recovery Enhancement after Stroke(STEMS) pilot randomized,controlled trial[J].Stroke,2006,37(12):2979 -2983.
13 Floel A,Warnecke T,Duning T,et al.Granulocyte-colony stimulating factor(G-CSF) in stroke patients with concomitant vascular disease——a randomized controlled trial[J].PLoS One,2011,6(5):e19767-e19776.