黃 崑，趙 一，劉艷君，翟齊西，歐國成，王學梅

甲狀腺癌是臨床上一種比較常見的外科疾病，隨著人們飲食結(jié)構(gòu)的調(diào)整，其發(fā)病率逐年上升。然而診斷卻很困難。目前隨著彩色多普勒超聲(CDUS)的廣泛應(yīng)用，對甲狀腺癌的診斷已經(jīng)提供了很大的幫助，但是甲狀腺癌聲像圖表現(xiàn)多種多樣，各種結(jié)節(jié)、鈣化相互交織，各種疾病相互合并，使甲狀腺癌的診斷準確率仍然不高。甲狀腺癌容易發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，本研究分析甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移超聲表現(xiàn)及分布，探討超聲在診斷中的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2011年1—12月中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院外科診斷甲狀腺癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并行甲狀腺癌改良根治術(shù)及頸廓清術(shù)患者136例為研究對象，其中男47例，女89例；年齡15～81歲,平均(41.0±2.7)歲；乳頭狀癌121例，濾泡狀癌15例；初治患者118例,外院治療后在我院接受第2次手術(shù)患者18例；106例患者行一側(cè)頸廓清術(shù),30例患者行雙側(cè)頸廓清術(shù)。

1.2 頸部淋巴結(jié)分區(qū)[1]根據(jù)1991年美國耳鼻咽喉頭頸外科基金學會頸部淋巴結(jié)的分組方法,即Ⅰ區(qū)(頦下淋巴結(jié)和頜下淋巴結(jié))、Ⅱ區(qū)(頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)上組)、Ⅲ區(qū)(頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)中組)、Ⅳ區(qū)(頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)下組)、Ⅴ區(qū)(頸后三角區(qū)淋巴結(jié)，包括鎖骨上淋巴結(jié))、Ⅵ區(qū)(頸前區(qū)淋巴結(jié))。所有淋巴結(jié)在頸部的分布按分區(qū)詳細記錄。

1.3 方法 患者術(shù)前均行彩色多普勒超聲檢查。檢查時采用東芝SSA-680和aplio770彩色多普勒超聲診斷儀,探頭頻率7～10 MHz。均采用高頻線陣探頭，患者采取平臥位，保持平靜，觀察甲狀腺的大小、回聲，有無結(jié)節(jié)、微鈣化，有無淋巴結(jié)、淋巴門，淋巴結(jié)有無微鈣化，淋巴結(jié)的形態(tài)、大小、回聲高低。詳細描述淋巴結(jié)的分布情況，標記轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，并按分區(qū)記錄轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)在頸部的位置及數(shù)目。可疑轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)標準：微鈣化、長條形且長徑大于20 mm、圓形或橢圓形淋巴結(jié)且最小內(nèi)徑大于10 mm、無淋巴門或淋巴門偏移及低回聲，有微鈣化直接標記陽性淋巴結(jié)，如沒有微鈣化，有其中兩項也標記陽性淋巴結(jié)。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移影響因素分析采用多元Logistic 逐步回歸分析方法，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 超聲診斷轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)268枚，超聲示淋巴結(jié)圓形或橢圓形，低回聲，無淋巴門伴微鈣化(見圖1～5)；病理證實轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)221枚，病理示淋巴結(jié)內(nèi)見乳頭狀腺癌細胞浸潤(見圖6、7)，超聲診斷準確率為82.46%。病理證實的淋巴結(jié)中超聲表現(xiàn)具有微鈣化156例，具有兩項或以上陽性標準診斷65例，其中無淋巴門45例，長條形且長徑大于20 mm 45例，圓形或橢圓形淋巴結(jié)且最小內(nèi)徑大于10 mm 38例，低回聲27例。手術(shù)標本中陽性淋巴結(jié)365枚,病理證實的超聲標記陽性的淋巴結(jié)占手術(shù)標本中陽性淋巴結(jié)的比例為60.55%(221/365)。

頸廓清術(shù)標本中轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)在頸部Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ和Ⅵ區(qū)的陽性率分別為53.85%(21/39)、70.83%(34/48)、70.00%(35/50)、30.58%(37/121)和87.85%(94/107)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=83.70，P<0.05)；其中頸部Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區(qū)陽性率比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)在Ⅵ區(qū)的陽性率高于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區(qū),差異有統(tǒng)計學意義(χ2值分別為19.76、6.67和7.41，P<0.01)。

圖1 Ⅱ區(qū)淋巴結(jié)伴微鈣化圖2 Ⅲ區(qū)淋巴結(jié)長條形伴微鈣化

Figure1 Ⅱ area′s lymph node with microcalcificationFigure2 Ⅲ area′s elongated lymph node with microcalcification

圖3 Ⅳ區(qū)圓形淋巴結(jié)伴微鈣化圖4 Ⅴ區(qū)圓形低回聲淋巴結(jié)

Figure3 Ⅳ area′s round lymph node with microcalcificationFigure4 Ⅴ area′s round lymph node with hypoecho

圖5 Ⅵ區(qū)圓形低回聲淋巴結(jié)

Figure5 Ⅵ area′s round lymph node with hypoecho

圖6 病理低倍鏡40倍示:甲狀腺乳頭狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

Figure6 Pathology showed by low power lens(40 times):papillary thyroid carcinoma with lymph node metastasis

圖7 病理高倍鏡200倍示:甲狀腺乳頭狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

Figure7 Pathology showed by high power lens(200 times):papillary thyroid carcinoma with lymph node metastasis

2.2 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移影響因素Logistic回歸分析 對病理診斷的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中的淋巴結(jié)大小、形態(tài)、回聲、有無淋巴門及有無微鈣化與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有無相關(guān)性做Logistic回歸分析，結(jié)果顯示淋巴結(jié)大小、形態(tài)、回聲與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無相關(guān)性，有無淋巴門、微鈣化與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有相關(guān)性(見表1、2)。

表1 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移影響因素Logistic回歸分析賦值

Table1 Logistic regression analysis evaluation about lymph node metastasis influencing factor

因素賦值淋巴結(jié)大小長條形且長徑>20mm、圓形或橢圓形淋巴結(jié)且最小內(nèi)徑>10mm=1，長條形且長徑<20mm、圓形或橢圓形淋巴結(jié)且最小內(nèi)徑<10mm=0形態(tài)圓形或橢圓形=1，長條形=0回聲低回聲=1，高回聲=0有無淋巴門無淋巴門=1，有淋巴門=0有無微鈣化有微鈣化=1，無微鈣化=0

表2 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移影響因素Logistic回歸分析

Table2 Logistic regression analysis of influencing factors on lymph node metastasis

因素βOR值95%CIP值大淋巴結(jié)006210640905，1517>005圓形或類圓形011711240954，1558>005低回聲007210750932，1497>005無淋巴門064319031276，2109<005微鈣化075821351554，2508<005

3 討論

隨著人們飲食結(jié)構(gòu)的調(diào)整，甲狀腺癌的發(fā)病率正在逐年上升，而超聲檢查已成為診斷和鑒別甲狀腺癌的重要手段。甲狀腺癌超聲聲像圖多表現(xiàn)為低回聲結(jié)節(jié)，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，向周邊組織浸潤，呈蟹足樣[2-3]，無包膜或包膜不完整，后方可有衰減，病灶內(nèi)血流豐富，為穿入性血流[4]，部分伴有鈣化灶，特別是微鈣化，即直徑小于1 mm的鈣化[5]，其中微鈣化灶是診斷甲狀腺癌特異性最高的超聲指標,在乳頭狀腺癌可高達93%～95%[6]。但大部分甲狀腺癌本身病灶不明顯，而淋巴結(jié)出現(xiàn)較早。因為甲狀腺具有豐富的淋巴結(jié)網(wǎng)，發(fā)生甲狀腺癌時容易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(50%～75%),雙側(cè)轉(zhuǎn)移率亦較高(25.9%)。所以研究甲狀腺周圍淋巴結(jié)的聲像圖表現(xiàn)對早期發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌有決定性意義。

甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多見于Ⅵ區(qū),其次為Ⅲ區(qū)及Ⅳ區(qū)。Noguchi等[7]報道，對于甲狀腺乳頭狀癌患者體檢時發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大的患者只占30%，而顯微鏡下的淋巴轉(zhuǎn)移率則高達80%。因此甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高，而顯示率較低，所以發(fā)現(xiàn)更多淋巴結(jié)的特征性表現(xiàn)更加重要。本研究結(jié)果顯示，Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率最高，與國內(nèi)外研究基本相同。因此掃查甲狀腺周圍淋巴結(jié)時應(yīng)重點掃查該區(qū)域。這樣對于提高甲狀腺癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的顯示有決定性作用。同時，本研究發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌周圍轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的大小、形態(tài)及回聲高低和甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無相關(guān)性，而無淋巴門和微鈣化與甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有相關(guān)性。淋巴結(jié)微鈣化可以作為前哨淋巴結(jié)出現(xiàn)的特征性表現(xiàn)，主要因為甲狀腺內(nèi)微鈣化在甲狀腺癌的診斷中具有決定性作用，常被認為是最可靠的診斷甲狀腺癌的指標[8],有文獻報道，微鈣化對診斷惡性病變的特異度為93%～95%[9]。所以，微鈣化通常被認為是診斷甲狀腺癌的可靠指標，特別是乳頭狀癌。它的病理基礎(chǔ)是微鈣化基本反映出病理中的沙粒體，沙粒體是乳頭狀癌的特征性表現(xiàn)。轉(zhuǎn)移癌應(yīng)與原發(fā)灶具有相同的性質(zhì)，而轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)也應(yīng)該具有相同的性質(zhì)，所以轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)也應(yīng)具有微鈣化。其次，甲狀腺淋巴結(jié)網(wǎng)豐富，甲狀腺癌容易早期發(fā)生轉(zhuǎn)移，所以轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中容易找到微鈣化。最后，微鈣化屬于高衰減遞質(zhì)，超聲圖像上表現(xiàn)為高回聲，后方伴聲影，超聲可以多切面、多方位掃查，對甲狀腺鈣化形態(tài)能做出準確判斷。除此之外，甲狀腺癌發(fā)生鈣化的原因可能是腫瘤細胞生長較快，組織過度增生，從而導(dǎo)致鈣鹽沉積而發(fā)生鈣化，也可能是腫瘤本身分泌一些致鈣化物質(zhì)如糖蛋白和黏多糖等所致[10]。

總之，早期發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可以幫助臨床早期診斷甲狀腺癌，尤其原發(fā)病灶不明顯者，同時還可指導(dǎo)臨床醫(yī)生對甲狀腺癌根治術(shù)手術(shù)術(shù)式的選擇。

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