巢華軍，佘 鵬，錢良玉，李 將，孔凡芝

骨性Ⅲ類錯牙合在蒙古人中有較高的發(fā)病率，為5%～14%，是亞洲人群常見的錯牙合畸形之一[1]；近年研究發(fā)現(xiàn)，多數(shù)骨性Ⅲ類錯牙合患者在替牙期常伴有不同程度的上頜骨發(fā)育不足，占病因構(gòu)成的42.5%～61.5%[2]。骨性Ⅲ類錯牙合不但影響了牙牙合系統(tǒng)的正常發(fā)育和口腔功能，而且“新月形”面型對患者的自信及心理健康產(chǎn)生了極大的負面影響，已引起人們越來越多的重視[3]。目前，臨床醫(yī)生多主張對骨性Ⅲ類錯牙合進行早期矯治，聯(lián)合應(yīng)用上頜前方牽引與上頜快速擴弓矯治骨性Ⅲ類錯牙合可改善患者側(cè)貌已達成共識[4-5]，其主要機制是上頜骨的前移和下頜骨的順時針旋轉(zhuǎn)使患者側(cè)貌由凹變直或由凹變凸。側(cè)貌改善的重點是面中部變化，那么面中部的中心點——鼻部產(chǎn)生了什么變化？既往研究多側(cè)重于側(cè)貌變化，對面中部同樣和側(cè)貌密切相關(guān)的鼻部形態(tài)變化研究較少，本研究采用粘接式快速擴弓配合上頜前方牽引的方法對替牙期骨性Ⅲ類錯牙合患者進行矯治，并觀察矯治前后鼻部軟硬組織變化，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年7月—2012年12月在江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院口腔科就診的替牙期骨性Ⅲ類錯牙合患者30例，其中男17例，女13例；年齡6～9歲，平均8.3歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)漢族，生長發(fā)育正常；(2)替牙早期，前牙反牙合、磨牙呈近中關(guān)系，下頜不能后退至前牙對刃；(3)伴輕至中度凹面型，ANB角(上齒槽座點-鼻根點-下齒槽座點角)≤-5°；(4)無任何矯治治療史及家族史；(5)不伴其他顱頜面畸形。

1.2 矯治方法

1.2.1 粘接式快速擴弓 (1)采用德國非凡公司擴弓器制作牙合墊式活動矯治器，頰側(cè)基托包繞至患者兩側(cè)后牙牙冠頰面中1/3處，腭側(cè)覆蓋腭穹隆大部，遠中包裹上頜結(jié)節(jié)；(2)采用釉質(zhì)粘接劑將其粘固于上頜牙齒；(3)進行上頜快速擴弓。

1.2.2 上頜前方牽引 采用杭州新亞公司生產(chǎn)的可調(diào)面具式前方牽引器，在患者尖牙近中牽引鉤上進行牽引，以牙合平面為標(biāo)準(zhǔn)傾斜向前下30°左右，牽引力每側(cè)約500 g，每日牽引12～15 h，平均牽引時間6個月，前牙覆蓋達2.0～3.0 mm時停止?fàn)恳７€(wěn)定后去除牽引器，以改良式Nance弓作為保持器。

1.3 測量項目 所有患者分別于矯治前后進行頭顱側(cè)位X線檢查，測量參考點由同一位醫(yī)師確定，連續(xù)時間內(nèi)在計算機頭影測量系統(tǒng)上定點并對測量項目進行測量(見圖1)。蝶篩軟骨聯(lián)合到了4歲以后是不變的[6]，而在研究顱面生長發(fā)育時PMV平面(蝶篩點Se和翼上頜點Ptm點連線)作為參考平面更加穩(wěn)定[7]，因此，本研究以PMV平面為參考。

2 結(jié)果

2.1 鼻部線距測量項目 本組30例患者矯治前后鼻峰高度、下鼻背突度、鼻根點距離、鼻骨長比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；矯治后鼻背長、鼻厚度、鼻小柱突度、鼻中點距離、鼻尖點距離大于矯治前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

2.2 鼻部角度測量項目 本組30例患者矯治前后鼻骨角、鼻底角比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；矯治后鼻唇角、鼻額角、鼻尖角、鼻頦角小于矯治前，而鼻面角、軟組織面突度大于矯治前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

注：A為標(biāo)志點；B為鼻部線距測量項目：1為鼻背長(N′-Pr)，2為鼻峰高度(Hump)，3為鼻厚度(Ndepth)，4為鼻小柱突度(Cconv)，5為下鼻背突度(Dconv)，6為鼻根點距離(N′⊥SE-Ptm)，7為鼻中點距離(Mn⊥SE-Ptm)，8為鼻尖點距離(Pr⊥SE-Ptm)，9為鼻骨長(NboneL)；C為鼻部角度測量項目：10為鼻骨角(NboneA)，11為鼻唇角(NLA)，12為鼻底角(NBA)，13為鼻額角(nasofrontal angle)，14為鼻尖角(columella-tip angle)，15為鼻頦角(NMA)，16為鼻面角(nasofacial angle)，17為軟組織面突度(SFC)

圖1 矯治標(biāo)志點及測量項目

表2 矯治前后角度測量項目比較

3 討論

鼻位于面中部，是面部最突出部位，其形態(tài)對于側(cè)貌美觀有很大影響。骨性Ⅲ類錯牙合患者多因上頜骨發(fā)育不足、下頜發(fā)育過度而導(dǎo)致凹面臉型，鼻部塌陷，鼻、唇、頦三者的關(guān)系嚴重失調(diào)，與東方的審美標(biāo)準(zhǔn)背道而馳。因此，患者及其家屬迫切要求改善容貌美觀。替牙期骨性Ⅲ類錯牙合患者尚處于生長高峰期前，臨床上可給予正畸矯形治療，采用各種方式刺激上頜骨復(fù)合體的發(fā)育，利用其生長潛力促進面中部的生長發(fā)育，使其更為飽滿，從而改善面中部凹陷及側(cè)貌美觀。

上頜骨復(fù)合體是由兩側(cè)的上頜骨、鼻骨、淚骨、顴骨、腭骨、上牙列及其他與上頜骨解剖關(guān)系緊密的部分顱骨組成。各骨塊間通過骨縫相連，許多學(xué)者認為，在患者生長發(fā)育高峰期前采用快速擴弓配合上頜前方牽引可打開腭中縫，同時激活上頜骨周圍骨縫系統(tǒng)，骨縫受到牽引后出現(xiàn)擴張，骨縫間可有新骨沉積，繼而發(fā)生骨性改建，較單純使用上頜前方牽引能獲得更多的骨縫間骨沉積，從而更好地促進上頜復(fù)合體的向前發(fā)育[5，8]。而鼻附著于上頜骨復(fù)合體之上，上頜骨復(fù)合體的前移將引起面部軟硬組織的一系列變化，鼻部變化尤其顯著。

研究表明，樹脂粘接式擴弓器的擴弓效果較其他擴弓裝置更有優(yōu)勢[9-10]，可以更加有效地促使上頜骨復(fù)合體前移，其作用機制有以下幾個方面：(1)基托全包繞式設(shè)計在擴弓時橫向的力可以直接作用于牙槽突和基骨而不只是牙齒，可以最大限度減少牙齒移動，擴大腭中縫的效果更加顯著；(2)上頜前方牽引時牽引力能最大地傳遞到頜骨，發(fā)揮最大骨性效應(yīng)及前移效能；(3)牙合墊與牙齒牢固地粘接在一起，有效地抑制了上磨牙的伸長，同時磨牙牙合墊還通過傳遞咀嚼肌的力量抑制后牙槽高度的增長，促進髁突的生長，使后面高度增加，使前后面高度更加協(xié)調(diào)。

本研究采用粘接式快速擴弓配合上頜前方牽引矯治替牙期骨性Ⅲ類錯牙合畸形，結(jié)果顯示，矯治前后患者鼻根點距離無明顯變化，但鼻中點距離、鼻尖點距離明顯增加，說明伴隨上頜前方牽引鼻中、鼻尖兩點都有向前生長的趨勢。林偉就等[11]對上頜骨復(fù)合體的三維有限元進行研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)上頜前方牽引角度與水平面呈30°～40°時上頜復(fù)合體平動，本研究結(jié)果與之基本一致。鼻根點前移不明顯可能是因為鼻根點N與顱骨相連，受到較大限制。本研究結(jié)果還顯示，鼻部矢狀面向前移的同時鼻背長、鼻厚度和鼻小柱突度也有所增加，這就使得鼻部更加飽滿更加立體；鼻唇角在矯治后有所減小，一方面可能是因為鼻尖的前下生長，另一方面也可能與矯治過程中上前牙的唇傾有關(guān)；鼻尖角在矯治后有不同程度的減小，這使原本圓鈍的鼻尖向真正的“鼻尖”邁出了一步，這對改善側(cè)貌有著積極的意義；而鼻額角、鼻頦角的減小和鼻面角、軟組織面突度的增加則使得額、鼻、唇、頦四者的關(guān)系更為協(xié)調(diào)。

總之，粘接式快速擴弓配合上頜前方牽引矯治替牙期骨性Ⅲ類錯牙合效果滿意，使患者鼻部形態(tài)得到了很大改善，與面部軟組織的關(guān)系也更加協(xié)調(diào)，值得臨床推廣應(yīng)用。但本研究納入的患者平均年齡為8.3歲，未覆蓋所有年齡段，存在一定局限性；隨著年齡的變化，生長因素帶來的影響有待于進一步觀察和追蹤。

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