劉曉紅，吳玉芙， 臧婷臻，王浩然，潘克梫

腦部血供主要來自于頸動脈的輸送，但隨著人們生活水平的提高，由于頸動脈斑塊的形成而引發(fā)頸動脈狹窄，導致腦部血供不足以及斑塊脫落引發(fā)的一系列缺血性腦血管疾病已成為威脅人類生命健康的重要危險因素[1-3]。短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)是由各種原因引發(fā)顱內(nèi)血管病變引起的一過性或短暫性、局灶性腦功能障礙，作為缺血性腦血管疾病的一個分支，具有反復發(fā)作、起病隱匿以及容易被患者忽視等特點，若不重視有可能出現(xiàn)腦梗死、猝死等不良后果[2]。頸動脈作為腦部血供的重要通道，各種缺血性腦血管疾病與頸動脈斑塊形成以及頸動脈狹窄的發(fā)生、發(fā)展密不可分，因此充分認識頸動脈不穩(wěn)定因素與TIA的關(guān)系對本病的預(yù)防具有重要的意義。本研究應(yīng)用多排螺旋CT血管成像(MDCTA)檢測頸動脈斑塊及狹窄程度，并探討其與TIA的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010-01-01—2013-01-01在本院就診的頸內(nèi)動脈系統(tǒng)的TIA患者113例(觀察組)，診斷均符合全國第四屆腦血管病學術(shù)會議修訂標準[1-2]，同時排除了由于心源性引發(fā)的缺血性腦血管疾病。113例患者中，男83例，女30例；年齡為29～82歲，平均(61.2±7.5)歲。另選取同期在本院就診的非腦血管疾病患者55例作為對照組，其中男32例，女23例；年齡為24～79歲，平均(60.5±5.2)歲。兩組患者性別構(gòu)成、年齡間有均衡性；且均于入院后5 d內(nèi)行頭頸部CT血管成像(CTA)檢查。

1.2 方法 患者均取仰臥位，采用 Philips Brilliance 64排螺旋CT進行CTA檢查，由主動脈弓掃描至頭頂；造影劑采用碘海醇35 g(I)∶100 ml；所有重建數(shù)據(jù)采用Work Space工作站系統(tǒng)進行重建。觀察頸動脈斑塊情況、頸動脈受累情況、斑塊在頸動脈各段的分布情況及頸動脈狹窄情況。

1.3 頸動脈斑塊及狹窄的評判標準 斑塊類型：依據(jù)影像學中斑塊的顯像密度分為3類：(1)軟斑，呈低密度影；(2)硬斑，呈高密度影；(3)混合斑塊，呈混合密度影。血管狹窄的計算及分度：狹窄率=(1-N/D)×100%，N=橫斷面上最狹窄部位的直徑，D=遠端正常血管的直徑，以上測量方法均采用北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜切除試驗狹窄分級法測量；狹窄程度分為：無狹窄(狹窄率=0)、輕度狹窄(狹窄率≤29%)、中度狹窄(狹窄率為30%～69%)、重度狹窄(狹窄率為70%～99%)和完全閉塞(狹窄率為100%)。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行分析。計數(shù)資料用例數(shù)和百分率表示，行χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者頸動脈斑塊檢出情況 觀察組113例TIA患者中，100例(88.5%)檢出頸動脈斑塊；對照組55例患者中，25例(45.5%)檢出頸動脈斑塊，兩組患者斑塊檢出率間差異有統(tǒng)計學意義(χ2=43.211，P=0.000)；且兩組患者頸動脈各段血管斑塊檢出率間差異亦有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表1)。

表1 兩組患者頸動脈各段血管斑塊檢出率比較〔n(%)〕

Table1 Comparison of plaque detection rate in various segments of carotid between two groups

組別例數(shù)L-CCAR-CCAL-ICA-ER-ICA-EL-ICA-IR-ICA-I對照組 55 23(418)21(382)15(273)13(236)22(400)19(345)觀察組11381(717)79(699)67(593)65(575)94(832)90(796)χ2值149251421815231157433052131241P值000400050002000000000000

注：CCA=頸總動脈，ICA=頸內(nèi)動脈，L=左側(cè)，R=右側(cè)，E=顱外段，I=顱內(nèi)段

2.2 兩組頸動脈斑塊患者頸動脈受累情況 兩組頸動脈斑塊患者頸動脈受累情況見表2。觀察組中有93例(82.3%)頸動脈多支血管存在斑塊，且88例(77.9%)存在雙側(cè)頸部血管受累；對照組中有13例(23.6%)頸動脈多支血管存在斑塊，兩組多支血管受累檢出率間差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.218，P=0.045，見表2)。

2.3 兩組患者斑塊類型 觀察組、對照組分別檢出頸動脈斑塊722塊和102塊，兩組患者斑塊類型分布間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表3)。觀察組中，軟斑塊、硬斑塊、混合斑塊在頸動脈各段的分布差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表4)。

表2 兩組頸動脈斑塊患者頸動脈受累情況比較〔n(%)〕

表4 觀察組患者各類型斑塊在頸動脈各段的分布情況〔n(%)〕

表3 兩組患者斑塊類型分布比較〔n(%)〕

2.4 兩組患者頸動脈狹窄檢出率 觀察組113例患者中，80例(70.8%)有頸動脈狹窄；對照組55例患者中，16例(29.1%)有頸動脈狹窄，兩組患者頸動脈狹窄檢出率間差異有統(tǒng)計學意義(χ2=9.002，P=0.003)。

觀察組頸動脈狹窄患者中，頸動脈輕度、中度、重度狹窄及完全閉塞者分別為21例(26.2%)、24例(30.0%)、22例(27.5%)以及13例(16.3%)。

3 討論

隨著人們生活水平的提高，腦血管疾病逐漸成為威脅人類生命健康的重要因素之一。頸動脈是腦部供血的主要途徑，各種原因引起的頸動脈管腔狹窄導致腦供血不足成為腦血管疾病發(fā)生的主要原因。TIA具有一過性、反復發(fā)作、癥狀相對易緩解等特點，容易被人們忽視，長期發(fā)展可能出現(xiàn)缺血性腦卒中等嚴重后果，因此提高對本病的認識對TIA患者生活質(zhì)量的提高具有相當重要的臨床價值。

頸動脈斑塊的形成作為TIA的主要原因之一，其斑塊類型及血管狹窄的嚴重程度直接影響著腦血管的血流灌注情況，與TIA的嚴重程度及預(yù)后情況關(guān)系密切[4-5]。引起TIA的原因有：微血栓；血流動力學改變；腦血管痙攣；受外部各種因素壓迫引起頸動脈受壓閉塞等。粥樣斑塊是由于血管內(nèi)皮損傷、血小板聚集、脂質(zhì)沉積而形成，依據(jù)其成分不同分為軟斑塊、硬斑塊和混合斑塊；其中軟斑塊具有不穩(wěn)定、易脫落等特點，一旦脫落將有可能產(chǎn)生嚴重的后果，故需要引起臨床工作者的重視[6-7]。

本研究參照CT對冠狀動脈成分的分析方法，基于密度CT值基礎(chǔ)上對頸動脈斑塊內(nèi)軟組織結(jié)構(gòu)、鈣化進行區(qū)分，發(fā)現(xiàn)CT能夠及時發(fā)現(xiàn)頸動脈內(nèi)出現(xiàn)的粥樣斑塊以及斑塊的類型，甚至在患者未出現(xiàn)臨床癥狀時被發(fā)現(xiàn)，有利于臨床及時控制病情，減小不穩(wěn)定斑塊對機體產(chǎn)生的繼發(fā)性損害，對腦血管疾病的治療和預(yù)防具有重要的意義[8-10]。與磁共振(MR)相比，軟組織MDCTA尚不能區(qū)分斑塊內(nèi)脂質(zhì)、壞死、出血及纖維帽等細微結(jié)構(gòu)，但對鈣化的顯示及血管狹窄的定量測量明顯優(yōu)于其他方法[11]。本研究結(jié)果顯示，TIA患者斑塊檢出率(88.5%)顯著高于非腦血管疾病患者(45.5%)，且其頸動脈各段血管斑塊檢出率均高于非腦血管疾病患者，與以往研究結(jié)果相似[12-13]。說明TIA與頸動脈斑塊的形成密切相關(guān)?？紤]可能由于斑塊形成導致管腔狹窄，繼發(fā)腦組織灌注不足而引發(fā)TIA，尤其是在情緒激動、劇烈勞動等腦組織氧需求增加的情況下更易誘發(fā)。本研究還發(fā)現(xiàn)TIA患者頸動脈斑塊類型與非腦血管疾病患者比較有差異，前者以軟斑塊為主(42.5%)，后者以硬斑塊為主(52.9%)；且TIA患者頸動脈斑塊在頸動脈各段的分布情況有差異，其中軟斑塊主要出現(xiàn)在頸總動脈(CCA)中，而硬斑塊則主要出現(xiàn)在頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段(ICA-I)；提示軟斑塊在本病的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮著重要的作用。研究顯示，軟斑塊是一種不穩(wěn)定斑塊，易脫落，脫落后阻塞局部腦組織血流，產(chǎn)生相應(yīng)區(qū)域的腦功能障礙[6]。亦可以說明為何非腦血管疾病患者存在斑塊而無臨床癥狀，考慮一方面由于此類患者的斑塊主要以硬斑塊為主，不易脫落成栓子；另一方面考慮臨床癥狀可能與血管狹窄的程度有關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)非腦血管疾病患者頸動脈狹窄檢出率(29.1%)顯著低于TIA患者(70.8%)，說明了頸動脈斑塊形成引起血管狹窄是誘發(fā)TIA的原因之一；而且TIA頸動脈狹窄患者中，中、重度狹窄者就占了57.5%，進一步說明臨床癥狀與血管狹窄程度存在一定的聯(lián)系。臨床研究顯示，血管狹窄的程度與單位時間內(nèi)腦灌注量呈反比，狹窄程度越重意味著單位時間內(nèi)的腦灌注量越少，出現(xiàn)腦灌注不足的風險就越大[7-10]。當機體無法代償或腦需氧量突然增加時，即會產(chǎn)生相應(yīng)的臨床癥狀。此外，從斑塊分布的特點可以看出CCA與ICA-I產(chǎn)生臨床癥狀的機制可能存在差異。CCA可能由于不穩(wěn)定斑塊脫落而出現(xiàn)臨床癥狀，而ICA-I主要由于鈣化斑塊引發(fā)的血管狹窄而導致腦組織低灌注，從而繼發(fā)腦功能障礙；這種斑塊血管段分布情況與國外的研究稍有差異，國人以ICA-I狹窄為主，而國外以頸內(nèi)動脈顱外段(ICA-E)狹窄為主，考慮可能與不同的飲食結(jié)構(gòu)、生活習慣以及種族差異有關(guān)[5-6]。

此外，在觀察組頸動脈斑塊患者中，單支血管受累者僅占7.0%，大部分患者存在多支、多段血管受累，而對照組頸動脈斑塊患者則以單支受累為主(48.0%)；觀察組多支血管受累檢出率顯著高于對照組，這與國外研究相一致[10]。由此可以推斷出單支血管受累很少引起明顯的臨床癥狀，考慮可能與腦組織本身存在一定的代償能力有關(guān)，因此在疾病早期及時發(fā)現(xiàn)病變并加以控制可以提高患者的生活質(zhì)量；若不及時控制，很可能發(fā)展成多支血管受累，超出其自身的代償能力而出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀。

綜上所述，頸動脈斑塊形成以及斑塊引發(fā)的狹窄是誘發(fā)TIA的重要原因之一，CTA能夠有效檢測TIA患者頸動脈斑塊類型及狹窄程度，具有操作簡單、無需特殊準備、患者無痛苦、檢出率高等優(yōu)點，尤其可以對于無明顯臨床癥狀的患者進行篩查，發(fā)現(xiàn)病灶并及時干預(yù)能有效延緩病程的發(fā)展，減少嚴重并發(fā)癥的出現(xiàn)。

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