王 燕，馮 欣，高 薇，張丹丹，董爭(zhēng)爭(zhēng)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis,RA)是以對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的異質(zhì)性、系統(tǒng)性、自身免疫性疾病，可反復(fù)遷延多年,最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸變及功能喪失。然而,RA病變并非只局限于關(guān)節(jié)，也呈現(xiàn)關(guān)節(jié)外的系統(tǒng)性多臟器受累,產(chǎn)生一系列病理生理變化,其中侵犯肺致肺間質(zhì)病變(interstitial lung disease，ILD)是其中嚴(yán)重的臨床類型之一。因其累及肺臟早期無明顯的臨床癥狀及體征常不能及時(shí)診斷[1]，到晚期出現(xiàn)ILD預(yù)后極差且不可逆[2-3]，相當(dāng)一部分患者因呼吸衰竭而死亡。所以對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎合并肺間質(zhì)病變(RA-ILD)患者早期發(fā)現(xiàn)早期干預(yù)意義重大[4]，本研究對(duì)RA-ILD的臨床特點(diǎn)及與血清白介素33(interleukin-33，IL-33)及其受體人基質(zhì)裂解素2(human stromelysin-2，ST2)的相關(guān)性進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料收集2012年3—7月在遼寧醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科門診及病房就診初診為RA患者114人，其中RA-ILD患者21例，均以肺部高分辨率CT(HRCT)確診[5-6]；男4例，女17例；年齡44～77歲，平均年齡為(61±11)歲；病程16周～30年，平均病程(10±6)年。未出現(xiàn)ILD的RA患者93例，其中男13例，女80例；年齡23～74歲，平均年齡為(48±10)歲；病程8周～20年，平均病程(5±4)年。RA患者均符合1987年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR)的分類診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。RA-ILD患者的診斷參照2000年美國(guó)胸科協(xié)會(huì)/歐洲呼吸協(xié)會(huì)(ATS/ERS)提出的特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化(IPF)的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。同時(shí)選取30例健康志愿者為對(duì)照組，均為我院體檢中心健康體檢者；男11例，女19例；年齡21～60歲，平均年齡為(47±6)歲。嚴(yán)格遵循赫爾辛基宣言中人體醫(yī)學(xué)研究的倫理準(zhǔn)則，所選患者自愿簽署知情同意書，有以下情況者除外：曾患肺結(jié)核或有結(jié)核感染者、支氣管擴(kuò)張、支氣管哮喘、慢性支氣管炎、肺氣腫、肺源性心臟病、結(jié)節(jié)病、肺部腫瘤患者等呼吸系統(tǒng)疾病者；慢性心、肝、腎功能不全者以及其他結(jié)締組織病患者；妊娠及準(zhǔn)備妊娠者，精神病患者，急性感染、栓塞、控制不良的糖尿病、消化性潰瘍、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者，長(zhǎng)期吸煙者。

1.2研究方法

1.2.2血清細(xì)胞因子測(cè)定所有參加試驗(yàn)者均清晨空腹抽血5 ml，離心半徑13.5 cm，3 000 r/min離心5 min分離血清后置于-20 ℃冰箱凍存，酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)(ELISA)法測(cè)定血清細(xì)胞因子IL-33及ST2，測(cè)定方法按照試劑盒內(nèi)說明進(jìn)行，如下：(1)準(zhǔn)備試劑，樣品和標(biāo)準(zhǔn)品；(2)加入準(zhǔn)備好的樣品和標(biāo)準(zhǔn)品，生物素標(biāo)記二抗和酶標(biāo)試劑，37 ℃反應(yīng)60 min；(3)洗板5次，加入顯色液A、B，37 ℃顯色10 min；(4)加終止液；(5)使用酶標(biāo)儀(450 nm)檢測(cè)OD值，建立標(biāo)準(zhǔn)曲線，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)曲線計(jì)算樣本IL-33及ST2濃度。正常血清標(biāo)本IL-33濃度預(yù)期平均值為5～2 000 ng/L；ST2的濃度預(yù)期平均值為20～6 000 ng/L。

2　結(jié)果

2.1一般情況及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果RA-ILD在RA患者中的發(fā)生率為18.4%(21/114)，兩組患者平均年齡、病程、晨僵時(shí)間、壓痛關(guān)節(jié)數(shù)、腫脹關(guān)節(jié)數(shù)、關(guān)節(jié)功能分級(jí)、手X線分期差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，見表1)。主要實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)兩組相比，CRP、ERS、RF、ACPA、DAS28評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而IgG、IgA、IgM差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表2)。RA-ILD患者中16例出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀，主要呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)有咳嗽(13例)、咳痰(6例)、胸悶(8例)、氣短(9例)、胸痛(5例)、Velcro啰音(8例)、活動(dòng)后呼吸困難(7例)。

2.2肺功能檢查及動(dòng)脈血?dú)夥治鲇捎诳紤]到具體患者年齡、體質(zhì)量、身高等的差異，統(tǒng)計(jì)中所采用的數(shù)據(jù)是實(shí)際值與預(yù)計(jì)值的比值，以百分比的形式表示。肺功能檢查顯示，兩組患者VC、FVC、MMF和DLCO間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，見表3)。RA-ILD患者主要表現(xiàn)為彌散功能下降(17/21)、限制性通氣障礙(13/21)、氣道功能受損(9/21)、混合性肺功能障礙(4/21)。動(dòng)脈血?dú)夥治鲲@示，兩組患者pH和PaCO2間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而PaO2間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，見表3)。

表1　兩組患者一般情況比較

注：*為χ2值，余檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量值為t值；RA=類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，RA-ILD=類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎合并肺間質(zhì)病變

表2　兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較

注：ESR=紅細(xì)胞沉降率，CRP=C-反應(yīng)蛋白，RF=類風(fēng)濕因子，ACPA=抗環(huán)瓜氨酸多肽抗體，Ig=免疫球蛋白，DAS28=疾病活動(dòng)度評(píng)分

表3　兩組患者肺功能及血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較

注：VC=肺活量，F(xiàn)VC=用力肺活量，F(xiàn)EV1=第1秒呼氣容積，MMF=最大呼氣中段流量，DLCO=一氧化碳彌散量，PaO2=動(dòng)脈血氧分壓，PaCO2=動(dòng)脈血二氧化碳分壓

2.3肺部HRCT表現(xiàn)RA-ILD患者肺部損害HRCT表現(xiàn)主要有磨玻璃影(6例)、小葉間隔增厚(11例)、小葉內(nèi)間質(zhì)增厚(5例)、葉間胸膜肥厚(7例)、血管支氣管壁增厚(7例)、肺實(shí)質(zhì)帶(2例)、馬賽克征(6例)、小結(jié)節(jié)影(5例)、肺氣腫(2例)、斑片狀陰影(4例)、蜂窩樣改變(3例)、肺動(dòng)脈高壓(2例)、胸膜病變(8例)，病變多分布于雙肺中、下野，晚期有廣泛肺纖維化。

2.4血清細(xì)胞因子變化3組血清IL-33及ST2水平間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，兩兩間差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，見表4)。相關(guān)性分析顯示，IL-33水平與RF、ACPA滴度呈正相關(guān)(r值分別為0.817、0.550，P<0.01，見圖1、2)；與DLCO水平呈負(fù)相關(guān)(r=-0.801，P<0.01，見圖3)，與ESR、CRP、DAS28等活動(dòng)性指標(biāo)無相關(guān)性。

表4　3組血清IL-33及ST2水平比較

注：IL-33=白介素33；ST2=人基質(zhì)裂解素2

圖1　血清IL-33與RF相關(guān)性分析

圖2　血清IL-33與ACPA相關(guān)性分析

圖3　血清IL-33與DLCO相關(guān)性分析

3　討論

本研究顯示RA-ILD易發(fā)生于年齡偏大、病程較長(zhǎng)、關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)及手X線分期較差的RA患者；RA-ILD組DAS28評(píng)分及ACPA較RA組升高，表明RA患者發(fā)生ILD很大程度上與RA疾病活動(dòng)度相關(guān)，疾病活動(dòng)度越高者越易出現(xiàn)ILD。另外RA-ILD患者可出現(xiàn)明顯的低氧血癥及肺功能損害，本研究患者中有彌散功能者下降者占80%以上，主要由肺間質(zhì)纖維組織增生彌散距離增加所致。限制性通氣功能障礙者占60%以上，由肺順應(yīng)性降低、肺活量和肺總量減少引起。有些患者無呼吸道癥狀而肺功能已經(jīng)表現(xiàn)異常，提示RA-ILD患者肺功能異常早于臨床癥狀出現(xiàn)，有助于早期ILD的發(fā)現(xiàn)。而本研究所做的ELISA法測(cè)定IL-33水平發(fā)現(xiàn)，RA、RA-ILD組均高于對(duì)照組，且RA-ILD組高于RA 組。提示IL-33可能對(duì)RA的發(fā)病機(jī)制有重要作用，且可能與RA-ILD發(fā)病相關(guān)；本研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)IL-33水平與 RF、ACPA水平及肺功能指標(biāo)具有相關(guān)性，由于RF和ACPA是RA的診斷和判斷預(yù)后的重要指標(biāo)，這提示IL-33水平增高可能是RA預(yù)后不良的標(biāo)志，所以臨床工作的醫(yī)務(wù)工作者注重對(duì)患者的一般狀況、疾病活動(dòng)度及實(shí)驗(yàn)室檢查的綜合性分析評(píng)估，對(duì)早期發(fā)現(xiàn)早期預(yù)防RA-ILD意義重大。

RA-ILD發(fā)生率較高，且早期無明顯臨床癥狀及體征及易漏診，晚期預(yù)后極差[9]，逐漸成為近年來RA患者死亡的重要原因，因此尋找特異靈敏的診斷指標(biāo)早期發(fā)現(xiàn)及治療RA-ILD越來越受到人們的關(guān)注。RA基本病理改變?yōu)榛ぱ?，但其發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚，研究表明，炎性細(xì)胞因子如腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素1(IL-1)、白介素15(IL-15)、白介素18(IL-18)、白介素6(IL-6)、白介素12(IL-12)和白介素17(IL-17)等在RA滑膜病變中起核心作用，被認(rèn)為是介導(dǎo)RA發(fā)生發(fā)展、造成滑膜損害和組織破壞的主要因素[10]。ILD的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，根據(jù)免疫效應(yīng)細(xì)胞的比例不同，可將ILD的肺間質(zhì)和肺泡炎分為中性細(xì)胞型肺泡炎和淋巴細(xì)胞型肺泡炎[11]，肺泡巨噬細(xì)胞等炎性細(xì)胞可釋放TNF-α、血小板衍生生長(zhǎng)因子等細(xì)胞因子，均對(duì)肺纖維化的形成產(chǎn)生作用，最后導(dǎo)致廣泛肺纖維化，研究證明炎性細(xì)胞、免疫細(xì)胞、肺泡上皮細(xì)胞和成纖維細(xì)胞及其分泌的間質(zhì)和細(xì)胞因子，在引起肺間質(zhì)纖維化的發(fā)病上起重要作用。RA所致的間質(zhì)相關(guān)性肺疾病發(fā)病機(jī)制亦成為近年來的研究熱點(diǎn)，其中以細(xì)胞因子的研究為著，如IL-1、白介素8(IL-8)、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1(TGF-βl)、TNF-α、胰島素樣生長(zhǎng)因子-α(IGF-α)[12]，而細(xì)胞因子IL-33是Schmitz等[13]在2005年發(fā)現(xiàn)的IL-1家族中的細(xì)胞因子，隨后又發(fā)現(xiàn)其特異性受體為ST2。有研究發(fā)現(xiàn),IL-33能使肥大細(xì)胞表達(dá)IL-1、IL-6、IL-13 等炎性因子[14-15]，在RA的發(fā)病過程中,滑膜肥大細(xì)胞能夠被抗關(guān)節(jié)自身抗體免疫復(fù)合物所激活,誘發(fā)超敏反應(yīng)，分泌出TNF-α、IL-1等一系列效應(yīng)因子,介導(dǎo)炎癥、滲出、趨化以及組織損傷過程,從而起到重要的調(diào)控作用。人們并不清楚體內(nèi)IL-33的表達(dá)，目前研究證實(shí)IL-33表達(dá)同時(shí)存在于巨噬細(xì)胞、肥大細(xì)胞[15-16]、樹突狀細(xì)胞、皮膚角質(zhì)細(xì)胞、上皮細(xì)胞等中[17]。也有研究證明IL-33在小鼠的胃、肺臟、脊髓、腦、皮膚有高表達(dá),而在淋巴組織、脾臟、胰腺、腎臟和心臟中也有低表達(dá)，IL-33和其受體ST2發(fā)揮作用的方式應(yīng)該是調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答,影響炎性反應(yīng)。哮喘患者的血清IL-33表達(dá)升高，IL-33與ILD的發(fā)病機(jī)制相關(guān)性罕見報(bào)道；對(duì)于膜型ST2 表達(dá)的細(xì)胞類型的研究?jī)H限于變態(tài)反應(yīng)和自身免疫相關(guān)的免疫細(xì)胞和炎性細(xì)胞，在肺臟等器官中的作用罕見研究。本研究適用于RA尤其早期合并ILD便于早期發(fā)現(xiàn)早期干預(yù)，預(yù)后良好。而本研究的局限性為病例數(shù)少可能存在有偏倚及誤差，且血清細(xì)胞因子檢查費(fèi)用高，短期內(nèi)得不到普及。但目前提倡對(duì) RA-ILD 的早期診斷和早期強(qiáng)化治療，深入了解IL-33在RA和RA-ILD的作用機(jī)制對(duì)RA、RA-ILD的早期發(fā)現(xiàn)及早期預(yù)防可能有重要的意義；為尋找并干預(yù)調(diào)控靶點(diǎn)研究帶來新的突破，為RA-ILD細(xì)胞因子靶向治療變成現(xiàn)實(shí)奠定了基礎(chǔ)。

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