黃小星，陳寶田，陳 敏，黃瑞凝，伍志勇，商建青

偏頭痛(migraine)是神經(jīng)內(nèi)科常見病，是原發(fā)性頭痛中最常見的兩種類型之一[1]。2001年世界衛(wèi)生組織將偏頭痛列為最致殘的慢性病之一，類同癡呆、四肢癱瘓、嚴(yán)重精神疾病[2-3]。偏頭痛的高發(fā)病率、高致殘性、高漏診率、低控制率的流行病學(xué)“三高一低”特點(diǎn)，促使我們有必要更正確把握偏頭痛的診斷和排除診斷內(nèi)容，減少漏診和誤診，減少患者負(fù)擔(dān)。與其他原發(fā)性頭痛一樣，偏頭痛的診斷主要依靠病史[4-6]。國際頭痛疾病分類(The International Classification of Headache Disorder 2nd Edition，ICHD-II)[4]診斷標(biāo)準(zhǔn)的制定規(guī)范了偏頭痛臨床診斷，但I(xiàn)CHD并未明確病史特征具體的診斷價(jià)值大小。那么，偏頭痛各病史特征的診斷價(jià)值大小究竟如何呢？小兒偏頭痛與成人偏頭痛之間有怎樣的轉(zhuǎn)變關(guān)系，兒童的偏頭痛應(yīng)如何分型才適合我國的臨床實(shí)際呢？對(duì)于偏頭痛研究，中西醫(yī)之間是否有相通之處呢？本研究將首次提出“完全病史”概念，將中醫(yī)與西醫(yī)、成人與兒童病史結(jié)合來研究偏頭痛的病史特征，從而確定各病史特征的價(jià)值大小，尋求適合我國的偏頭痛病史特征。

1　對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象所有病例來源于2011年5月—2012年5月南方醫(yī)院中醫(yī)科頭痛治療中心及病房，按以下納入和排除標(biāo)準(zhǔn)共納入237例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)診斷符合2004年國際頭痛協(xié)會(huì)(HIS)ICHD-II[5]診斷標(biāo)準(zhǔn)的偏頭痛患者；(2)年齡18～75歲；(3)初次發(fā)病的年齡≤50歲；(4)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)[7]：(1)年齡<18歲或>75歲；(2)叢集性疼痛、緊張型頭痛等其他原發(fā)性頭痛以及各類繼發(fā)性頭痛；(3)合并肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾??；(4)妊娠婦女、惡性腫瘤患者；(5)嚴(yán)重精神類疾病患者；(6)有口語及書寫交流障礙；(7)不能或不愿意配合調(diào)查者。

1.2研究方法對(duì)所有研究對(duì)象以問卷形式進(jìn)行詳細(xì)的回顧性病史采集，計(jì)算各病史特征發(fā)生的頻次；追溯研究對(duì)象兒童時(shí)期是否有小兒偏頭痛(嚴(yán)格追問本人及其父母)，根據(jù)ICHD-II按周期性嘔吐、腹型偏頭痛和良性發(fā)作性眩暈三型分型，計(jì)算其比例及平均發(fā)病年齡，從而進(jìn)行小兒偏頭痛類型研究，以及與成人偏頭痛之間的轉(zhuǎn)化關(guān)系分析。

問卷參考《頭痛診療手冊》[2]中“表1-3頭痛病史要素”設(shè)計(jì)，其內(nèi)容涵蓋一般人口學(xué)資料，如姓名、性別、年齡、就診ID號(hào)；以及頭痛情況，包括頭痛病程、疼痛部位、疼痛性質(zhì)、疼痛程度、先兆癥狀、伴隨癥狀、誘發(fā)因素、緩解因素、家族史、兒童偏頭痛病史，與月經(jīng)、六淫、七情、睡眠關(guān)系；還包括了中醫(yī)舌質(zhì)、舌苔、脈象。

1.3研究指標(biāo)偏頭痛的患病人群、病程、持續(xù)時(shí)間、發(fā)作頻率、部位、疼痛性質(zhì)、程度、家族史、伴隨癥狀、先兆癥狀、小兒偏頭痛病史及影響因素等病史要素。

2　結(jié)果

2.1性別、年齡構(gòu)成此次研究共納入成人偏頭痛患者237例，年齡最小18歲，最大68歲，平均年齡為(38.02±11.68)歲；女174例(占73.4%)，平均年齡(38.54±11.47)歲；男63例(占26.6%)，平均年齡(36.75±12.20)歲；男女比例為1∶2.76，男女患病年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-1.147，P=0.252)。82.3%(195/237)的患者集中在18～歲至40～歲年齡組，特別是30～歲組女性占總病例數(shù)的26.6%(63/237)；50～歲組以后患者人數(shù)下降。見表1。

2.2頭痛病程、持續(xù)時(shí)間、頻率病程最短7 d，最長40年以上，平均病程為(12.58±9.36)年；頭痛頻率每月最少0次，最多天天發(fā)作，平均(5.45±7.41)次/月；每次最少持續(xù)10 min，最長達(dá)10 d以上，平均每次發(fā)作(14.23±21.33) h/次。

2.3頭痛部位頭痛部位以顳部居首，占64.1%(152/237)，有單側(cè)顳部、雙側(cè)交替或雙側(cè)并發(fā)疼痛類型；前額(16.9%，40/237)、全頭(7.6%，18/237)、頭頂(4.2%，10/237)、枕后(4.2%，10/237)部位次之，還有疼痛于耳后、眼眶及疼痛部位不定者。

2.4疼痛性質(zhì)本研究對(duì)偏頭痛疼痛性質(zhì)分脹痛、跳痛、刺痛、隱痛、爆裂痛及其他痛。另有壓著感7例，刀割樣3例，悶痛2例，緊縮感1例。見表2。

表1　偏頭痛患者分性別、分年齡人數(shù)構(gòu)成情況〔n(%)〕

表2　偏頭痛疼痛性質(zhì)〔n(%)〕

2.5疼痛程度對(duì)偏頭痛疼痛程度研究分輕、中、重三度，分別為18例(占7.6%)、49例(占20.7%)、144例(占60.7%)，另有26例(占11.0%)表現(xiàn)出三種程度頭痛均有發(fā)生過。因此發(fā)生重度頭痛者170例，占71.7%。

2.6家族史偏頭痛家族史主要考察研究對(duì)象其父母是否有頭痛病史。有家族史患者105例(占44.3%)，其中母親有頭痛病史者78例(占32.9%)，父親頭痛病史者27例(占11.4%)；無家族史患者132例(占55.7%)。

2.7伴隨癥狀根據(jù)ICHD-II的診斷標(biāo)準(zhǔn)，偏頭痛可伴有惡心、嘔吐、畏光聲等[4，8]。本組患者頭痛伴隨癥狀見表3。24.1%患者(57例)頭痛發(fā)作伴有先兆癥狀，多為視覺癥狀(89.5%，51/57)，如視物模糊、閃光暗點(diǎn)、流淚，僅有6例表現(xiàn)為肢體癥狀的肢體無力、偏身麻木。這些先兆癥狀一般在1～20 min內(nèi)形成，在頭痛發(fā)作前30～50 min內(nèi)產(chǎn)生，持續(xù)時(shí)間不超60 min。見表4。

表3　偏頭痛伴隨癥狀〔n(%)〕

表4　偏頭痛先兆癥狀情況〔n(%)〕

2.8小兒偏頭痛病史對(duì)237例成人偏頭痛患者回顧性研究其兒童時(shí)期小兒偏頭痛情況發(fā)現(xiàn)，其中123例(占51.9%)患者有小兒偏頭痛病史，首發(fā)年齡最小為6歲，最大為17歲，平均年齡為(11.08±2.89)歲。根據(jù)ICHD-II的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4，8]并結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)小兒偏頭痛病史分小兒頭痛、小兒眩暈、小兒嘔吐、小兒腹痛四種進(jìn)行記錄。小兒偏頭痛病史首發(fā)癥狀情況見表5。

表5　小兒偏頭痛病史首發(fā)癥狀

2.9影響因素偏頭痛的影響因素，包括誘導(dǎo)偏頭痛發(fā)作的因素和促使偏頭痛癥狀加重的因素。本研究主要考察飲酒、睡眠、月經(jīng)、六淫、七情的影響。102例(占66.2%)患者因飲酒誘發(fā)或加重偏頭痛，83例不飲酒。148例(占62.4%)受睡眠影響；74例(占42.5%)女性患者受月經(jīng)因素影響；141例(占59.5%)和133例(占56.1%)分別受六淫和七情因素影響；六淫因素中，風(fēng)寒因素尤為明顯，其次為風(fēng)濕、風(fēng)熱。

3　討論

偏頭痛患者女性多見，比例約為3∶1，與國內(nèi)外研究相一致[3,9-10]。對(duì)偏頭痛診斷價(jià)值較高的病史特征依次為重度頭痛、顳部頭痛、惡心嘔吐、跳痛、有小兒偏頭痛病史、脹痛、有家族史、畏聲、頭暈、畏光；另外，多數(shù)患者頭痛受酒精、睡眠和六淫、七情的影響，并且將近半數(shù)女性患者受月經(jīng)周期影響；24.1%患者頭痛發(fā)作伴有先兆。

偏頭痛診斷歷來是學(xué)術(shù)界關(guān)心和探討的熱點(diǎn)課題，ICHD-II是目前國際通用的診斷標(biāo)準(zhǔn)。從ICHD來看，偏頭痛的病史有以下特征：發(fā)作性、偏側(cè)、中重度、搏動(dòng)樣，一般持續(xù)4～72 h，可伴有惡心、嘔吐，光、聲或活動(dòng)可加重頭痛，安靜環(huán)境中休息可緩解頭痛[8]。然而，就單個(gè)具體患者而言，并不一定具有全部特征，特別是兒童偏頭痛患者的癥狀往往不典型，按照ICHD做出診斷較困難，并且ICHD并未給出這些病史特征具體的診斷價(jià)值大小。許多患者可因天氣變化、飲酒、疲勞、情緒刺激、月經(jīng)(針對(duì)女性患者)而誘發(fā)；追問患者回顧兒童期病史，部分患者可有小兒偏頭痛癥狀等。

Andrée等[11]指出約有半數(shù)小兒偏頭痛患者在成年后轉(zhuǎn)為成人型偏頭痛，通過本研究及導(dǎo)師多年的臨床經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，對(duì)成人偏頭痛患者追問回顧兒童期病史，51.9%患者有小兒偏頭痛癥狀，這也與國外報(bào)道一致，表現(xiàn)以頭痛、陣發(fā)性眩暈、腹痛多見，周期性嘔吐少見。這些患者其實(shí)在兒童時(shí)期早已留下孽根，卻可能因?yàn)楫?dāng)時(shí)醫(yī)療環(huán)境的落后、學(xué)術(shù)診斷規(guī)范的欠缺、醫(yī)療工作者對(duì)疾病把握不足，從而漏診誤診最終延誤治療。另外，由于兒童的偏頭痛癥狀往往不典型，描述不清楚，也給偏頭痛診斷帶來一定困難。迄今為止，我國關(guān)于小兒偏頭痛尚沒有統(tǒng)一的診斷分型。黃瑞凝等[12]認(rèn)為小兒偏頭痛分以下三型：(1)完全型，即ICHD-II中偏頭痛前驅(qū)的兒童周期性綜合征；(2)不完全型，即ICHD-II中偏頭痛前驅(qū)的兒童周期性綜合征，并可伴有頭痛(此頭痛發(fā)作可作為綜合征的伴隨癥狀，亦可表現(xiàn)為在綜合征間歇期出現(xiàn))；(3)成人型，開始發(fā)病即表現(xiàn)與成人偏頭痛一樣，只是頭痛多為雙側(cè)、發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間短、較成人難治的特點(diǎn)。在本次統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)中，患者小兒偏頭痛的平均發(fā)病年齡出現(xiàn)頭痛及眩暈者比出現(xiàn)腹痛及嘔吐者大，這提示小兒偏頭痛的發(fā)作部位可能存在一個(gè)傾向，即從腹部逐漸向頭部轉(zhuǎn)變；發(fā)作的類型由完全型和不完全型逐漸向成人型發(fā)展。其中原因目前尚未明晰，所以，臨床中重視小兒偏頭痛的診斷有助于預(yù)防小兒偏頭痛向成人偏頭痛的轉(zhuǎn)變。

中醫(yī)古代文獻(xiàn)有對(duì)偏頭痛明確的記載，如《傷寒論·辨厥陰病脈證并治》“干嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之”[13]、《儒門事親》記載“病額角上，耳上痛，俗呼為偏頭痛”[14]、《金匱翼》曰：“偏頭痛者，邪氣湊于一邊，痛連額角，久而不已，故謂之偏頭痛”[15]?？梢?，中醫(yī)對(duì)偏頭痛的診斷也是癥狀學(xué)診斷。而白方會(huì)等[16]認(rèn)為：偏頭痛的辨證分型[17]與舌、苔、脈象關(guān)系不大，所以臨證應(yīng)該舍脈從癥。

中西醫(yī)從不同角度探討偏頭痛的病理本質(zhì)，對(duì)偏頭痛的病因病機(jī)有不同的解釋，偏頭痛的分型診斷標(biāo)準(zhǔn)也不盡相同，但相通的一點(diǎn)是二者對(duì)偏頭痛的診斷均是癥狀學(xué)診斷。因此，對(duì)偏頭痛的中醫(yī)病因本質(zhì)也可以從本病的病史特征入手。謝煒等[18]提出頭痛多風(fēng)、多濕、多瘀、多虛的病因病機(jī)觀點(diǎn)。風(fēng)為陽邪，性開泄，易襲陽位，“傷于風(fēng)者，上先受之”，出現(xiàn)太陽部疼痛，風(fēng)行善行而數(shù)變，偏頭痛常遇風(fēng)發(fā)作、來去無影、發(fā)病迅速。濕為陰邪，易阻遏氣機(jī)，損傷陽氣，從而使氣機(jī)升降失常，且濕性黏滯，患者感受濕邪后，見惡心嘔吐，且反復(fù)發(fā)作、久病纏綿難愈。偏頭痛表現(xiàn)為跳痛、脹痛、刺痛等，久痛入經(jīng)，多屬瘀血為患。頭痛日久不愈，或先天稟賦不足，營血虧虛，不能上榮與腦髓脈絡(luò)，發(fā)為頭暈。膽為“中正之官”，與肝相連，附于肝之短葉間，肝與膽又有經(jīng)脈相互絡(luò)屬，而為表里。若肝血不足則膽氣虛，見觸事易驚或善恐，偏頭痛患者表現(xiàn)為畏光、畏聲癥狀。因此，偏頭痛亦為多風(fēng)、多濕、多瘀、多虛四者相互雜合而致發(fā)為病。

綜上所述，偏頭痛的診斷，應(yīng)采集“完全病史”：包括頭痛現(xiàn)病史和兒童期既往相關(guān)病史，并結(jié)合西醫(yī)國際診斷和中醫(yī)病因病機(jī)辨證論治理論，詳盡詢問病史；從而實(shí)現(xiàn)偏頭痛的早診斷、早治療，減少漏診誤診。這就是偏頭痛診斷“完全病史”的意義所在。本課題組在國內(nèi)首次提出偏頭痛診斷與其完全病史的關(guān)系，一定程度反映了我國偏頭痛病史特征，并且在國內(nèi)首次進(jìn)行小兒偏頭痛診斷分型研究，這些都為臨床診斷提供參考。但由于對(duì)小兒偏頭痛分型基于回顧性病例研究，病史特征采集不及前瞻性研究強(qiáng)，因此結(jié)論有一定局限性，值得進(jìn)一步探討。

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