朱葉飛，朱立國，丁小磊，宋 俐，黃加益，施 平，陳連生，羊海濤，汪 華

居民健康檔案是以人的健康為中心，以生命階段、健康問題和衛(wèi)生服務(wù)活動為維度，按照一定的時序、層次和邏輯，記錄與健康問題和衛(wèi)生服務(wù)活動相關(guān)的信息集合。電子健康檔案則是指使用計算機創(chuàng)建、處理并保存的居民健康檔案。通過對居民健康檔案所記錄的信息進行科學(xué)分類和抽象描述，使之系統(tǒng)化、條理化和結(jié)構(gòu)化，便于進行數(shù)字化存儲、管理和使用[1-3]。我國政府高度重視居民健康檔案建設(shè)，《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(2009年3月17日)中指出要加快醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)建設(shè)，以建立居民健康檔案為重點，構(gòu)建鄉(xiāng)村和社區(qū)衛(wèi)生信息網(wǎng)絡(luò)平臺?！秶一竟残l(wèi)生服務(wù)規(guī)范》(2009年版和2011年版)均將居民健康檔案的建設(shè)和管理列入基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目。本研究就江蘇省部分地區(qū)縣、鄉(xiāng)、村三級衛(wèi)生機構(gòu)居民健康檔案建立、管理、應(yīng)用等現(xiàn)狀開展了實際調(diào)查和研究，以期發(fā)現(xiàn)存在的問題，分析問題的原因，并提出合理的建議。

1　對象與方法

1.1調(diào)查對象于2011年11月選取江蘇省溧陽、高淳、丹陽、海門、高郵和姜堰6個縣級市為調(diào)查地區(qū)。對每個縣的政府、公共衛(wèi)生機構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)分管領(lǐng)導(dǎo)及管理居民健康檔案的工作人員進行訪談；對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)工作人員和居民進行問卷調(diào)查。機構(gòu)調(diào)查對象為縣衛(wèi)生局、所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)根據(jù)經(jīng)濟和工作水平選擇好、中、差各1個村衛(wèi)生室。實際調(diào)查6個縣級市衛(wèi)生局、105家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和308家村衛(wèi)生服務(wù)站，并在每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生服務(wù)站各抽取1名衛(wèi)生人員進行調(diào)查；調(diào)查1 391名居民，包括0～3歲兒童、孕產(chǎn)婦、65歲以上老年人、高血壓患者、2型糖尿病患者和一般居民(見表1)。

表1　衛(wèi)生機構(gòu)和居民的一般情況

1.2調(diào)查方法

1.2.1小組訪談采用座談會的方式，對居民健康檔案政策、管理、經(jīng)費投入和使用、人員培訓(xùn)、業(yè)績考核等各項內(nèi)容進行深入訪談。

1.2.2問卷調(diào)查根據(jù)研究目的自行設(shè)計調(diào)查問卷?？h級衛(wèi)生行政部門調(diào)查內(nèi)容包括：居民健康檔案建設(shè)的投入，負責(zé)居民健康檔案的具體機構(gòu)和人員組成，專業(yè)設(shè)備，縣級衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)中居民健康檔案儲存、使用和更新情況；鄉(xiāng)村兩級衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)調(diào)查內(nèi)容包括：居民健康檔案建設(shè)和維護的科室和人員、專業(yè)設(shè)備(含網(wǎng)絡(luò))、經(jīng)費投入(使用)、檔案內(nèi)容、使用情況(包括互聯(lián)互通)、衛(wèi)生服務(wù)人員對居民健康檔案管理工作的認可度；居民滿意度調(diào)查內(nèi)容包括：對居民健康檔案的認知程度和滿意度。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法調(diào)查問卷回收后，經(jīng)核實整理，采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)錄入與分析。

2　結(jié)果

2.1縣級行政區(qū)域內(nèi)居民健康檔案建設(shè)總體情況當(dāng)?shù)卣?008—2010年對居民健康檔案建設(shè)均有投入，平均累計投入105.1萬元，最高達294萬元，最低的只有18.4萬元，主要用于硬件建設(shè)、信息系統(tǒng)開發(fā)和維護、人員待遇保障等方面，其中硬件建設(shè)所占比重最高，為64.5%～71.4%。

調(diào)查的6個縣級市中，只有兩個縣級市由衛(wèi)生局直接負責(zé)居民健康檔案工作，具體由疾控科和防?？频瓤剖邑撠?zé)，而其他四市則由衛(wèi)生局委托疾病預(yù)防控制機構(gòu)負責(zé)，具體工作的開展由慢病科或疾控科工作人員兼職。已有四個縣級市建立了專門用于居民健康檔案信息貯存和交換的數(shù)據(jù)中心。各縣級市均建立了居民健康檔案建設(shè)考核辦法，三個縣僅限于建檔數(shù)量，另外三個縣兼顧數(shù)量和質(zhì)量?？傮w來看，調(diào)查縣市的居民健康檔案建檔率為76.5%，已經(jīng)建檔的電子化率為86.2%，更新率為91.7%(見表2)。

表2　居民健康檔案建檔情況

2.2基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)居民健康檔案建設(shè)情況鄉(xiāng)鎮(zhèn)級基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中，89.3%有科室和人員負責(zé)居民健康檔案建設(shè)和維護，71.8%配備了專用設(shè)備，82.5%建設(shè)有網(wǎng)絡(luò)終端，網(wǎng)絡(luò)運行正常率達到83.5%，63.1%能定期更新使用居民健康檔案。村級基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)總體上增加了居民健康檔案的更新和使用，但專用設(shè)備和網(wǎng)絡(luò)終端配置、網(wǎng)絡(luò)運行正常率均低于鄉(xiāng)鎮(zhèn)級，且村級之間變化幅度大，發(fā)展不均衡(見表3)。

在鄉(xiāng)鎮(zhèn)級基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中，重點人群建檔率最高的是孕產(chǎn)婦，達92.4%，以下依次為兒童、老年人、高血壓患者、糖尿病患者；村級建檔率的依次為孕產(chǎn)婦、高血壓患者、兒童、老年人、糖尿病患者(見表4)。

表3　基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)居民健康檔案建設(shè)條件〔n(%)〕

注：括號外數(shù)據(jù)表示機構(gòu)數(shù)，括號內(nèi)數(shù)據(jù)表示6個項目縣的平均值、最低和最高百分率；鄉(xiāng)鎮(zhèn)機構(gòu)有2所未應(yīng)答這五個問題；村級機構(gòu)分別有3所未應(yīng)答人員組織情況，2所未應(yīng)答設(shè)備配置情況，2所未應(yīng)答網(wǎng)絡(luò)終端配置情況，6所未應(yīng)答網(wǎng)絡(luò)運行情況，18所未應(yīng)答更新使用檔案情況

表4　2010年基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)重點人群健康檔案建檔情況〔n(%)〕

注：括號外數(shù)據(jù)表示實際建檔人數(shù)，括號內(nèi)數(shù)據(jù)表示6個項目縣建檔率平均值、最低和最高值

總體來看，平均建立一份居民健康檔案，鎮(zhèn)級基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實際支出7.6元，基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目經(jīng)費中平均能夠投入5.8元，仍有1.8元的資金缺口，缺口比例為23.7%。居民健康檔案經(jīng)費實際支出與基本公共衛(wèi)生服務(wù)可投入經(jīng)費存在相關(guān)關(guān)系，相關(guān)系數(shù)為0.494(P=0.000)。村級建立一份居民健康檔案資金缺口略大，為29.1%(見表5)。

表5平均每份居民健康檔案的建設(shè)實際支出和基本公共衛(wèi)生服務(wù)投入情況

Table5Average actual expenditure and basic public health services input in each resident health record construction

地區(qū)項目可投入(元)鄉(xiāng)鎮(zhèn)級　村級實際支出(元)鄉(xiāng)鎮(zhèn)級　村級經(jīng)費缺口(元)鄉(xiāng)鎮(zhèn)級　村級經(jīng)費缺口占實際支出的比例(%)鄉(xiāng)鎮(zhèn)級　村級溧陽44304229-02-01-48-34丹陽44453838-06-07-158-184高淳11811412711809047134高郵70701461687698521583姜堰646575761111147145海門3433343300000000合計585676791823237291F值2790262337409804----P值0022002500040000----

注：-表示未統(tǒng)計；不同地區(qū)之間居民健康檔案實際投入、項目可支出和比例均用方差分析比較

2.3醫(yī)務(wù)人員和居民對健康檔案工作的認可度和滿意度調(diào)查了105所鄉(xiāng)鎮(zhèn)級衛(wèi)生機構(gòu)，103所對居民健康檔案管理工作的認可度做出了應(yīng)答，67名(占65.0%)工作人員表示認可程度一般，8名(占7.8%)表示不認可，而很認可的只有28名(占27.2%)；調(diào)查了308所村級衛(wèi)生機構(gòu)，302所對居民健康檔案管理工作的認可度做出了應(yīng)答，村級衛(wèi)生服務(wù)人員對居民健康檔案管理工作的認可度不高，與鄉(xiāng)鎮(zhèn)級基本一致，191名(占63.2%)表示認可程度一般，21名(7.0%)表示不認可，而很認可的只有90名(29.8%)。8個應(yīng)答不認可的鄉(xiāng)鎮(zhèn)級機構(gòu)認為居民健康檔案信息系統(tǒng)繁瑣不易操作的有5名(占62.5%)，3名(占37.5%)認為工作量大；而村級機構(gòu)相反，10名(占47.6%)認為工作量大為主，系統(tǒng)繁瑣不易操作次之，有7名持此觀點(占33.3%)。

參加調(diào)查的1 391名居民中，1 349名應(yīng)答了是否建立居民健康檔案，1 162名居民(占參加調(diào)查對象的86.1%)由鄉(xiāng)村醫(yī)生建立了健康檔案；1 271名應(yīng)答了是否使用過居民健康檔案，在其診療活動中225名(占17.7%)從不使用居民健康檔案，372名(占29.3%)有時使用，402名(占31.7%)經(jīng)常使用，271名(占21.3%)總是使用；1 253名應(yīng)答了是否從建立居民健康檔案中得益，通過多選題應(yīng)答次數(shù)百分比分析，發(fā)現(xiàn)對居民健康檔案的總體觀點是927名(占75.5%)掌握了自身健康狀況，512名(占41.7%)減少了重復(fù)檢查，679名(占55.3%)認為方便就診就醫(yī)，也有126名(占10.3%)居民尚沒有感受到任何好處。

3　討論

通過本次調(diào)查，我們了解到在中央和地方各級政府的要求下，各地都開展了居民健康檔案建設(shè)，所調(diào)查地區(qū)的居民健康檔案工作取得了一些成績，由于各個地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展不平衡，建設(shè)的水平參差不齊。但是從總體上來看，存在一些共性問題，主要表現(xiàn)為：地方政府在居民健康檔案建設(shè)的政策支持力度不夠，缺乏有效的管理機制；經(jīng)費投入仍顯不足；缺少完善的考核制度和明確的激勵措施；相關(guān)工作人員，尤其是村級衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的人力資源建設(shè)亟待加強；紙質(zhì)檔案實用性不大、維護困難；居民健康檔案管理的內(nèi)容和軟件操作流程需要簡化。針對存在的問題，結(jié)合本次調(diào)查和對居民健康檔案建設(shè)的理解，我們提出解決的對策和思路。

3.1明確有效的政策支持調(diào)查顯示，雖然調(diào)查的縣級市都開展了居民健康檔案建設(shè)工作，但只有少數(shù)地區(qū)是由衛(wèi)生行政部門牽頭，實際工作中開展的難度大。因為居民健康檔案信息客觀上來源于眾多醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，只有將這些分散在不同地點、以不同形式表示和存儲的數(shù)據(jù)信息通過統(tǒng)一的標準匯集和交換，才能形成統(tǒng)一和完整的居民電子健康檔案，實現(xiàn)信息共享。且從長遠看，尚需牽涉到與勞動和社會保障部門的信息互換。故居民健康檔案建設(shè)和管理應(yīng)由衛(wèi)生行政部門甚至政府組織實施，成立工作組，統(tǒng)一協(xié)調(diào)、統(tǒng)一規(guī)劃，進而從機制上予以保證。

3.2大量持續(xù)的資金投入“建檔”只是一個手段，“用檔”才是真正的目的。居民健康檔案的使用、更新和維護是一個長期甚至“永久”的過程。值得注意的是，由于資金投入的不足，導(dǎo)致部分地區(qū)仍停留在紙質(zhì)檔案建設(shè)，部分地區(qū)完成了一定比例紙質(zhì)檔案的“電子化”，只有極少數(shù)地區(qū)能對電子健康檔案更新，陷入重“建”、輕“用”和“建”、“用”脫節(jié)的現(xiàn)象。本次調(diào)查和以往的調(diào)查結(jié)果類似，紙質(zhì)檔案的使用率非常低[4-6]。某種意義上講，電子健康檔案好比“血細胞”，要使其變成真正意義上的“活檔”，尚需流動的“血管”——網(wǎng)絡(luò)，以及數(shù)據(jù)交換的“心臟”——信息平臺。只有將紙質(zhì)檔案電子化，并使其在衛(wèi)生信息系統(tǒng)內(nèi)部流通起來，才能提高其使用率。檔案、網(wǎng)絡(luò)和平臺的建設(shè)和維護都需政府大量持續(xù)性地投入，才能確?？沙掷m(xù)發(fā)展[7]。調(diào)查中我們發(fā)現(xiàn)，大部分地區(qū)因為平臺和網(wǎng)絡(luò)等基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)投入的不足，導(dǎo)致了電子化的檔案不能流通，變成了實質(zhì)上的“電子化死檔”，以至于出現(xiàn)雖然居民建檔率非常高，但無論是工作人員還是居民對其認知度和滿意度并不高的情況。為此，一些經(jīng)濟不發(fā)達地區(qū)，在資金不能得到充分保證的情況下，應(yīng)慎重開展居民健康檔案，尤其是“全民電子健康檔案”建設(shè)。

3.3加強人力資源建設(shè)并建立有效的考評機制居民健康檔案創(chuàng)建、維護和使用的專業(yè)性強、工作量大，電子健康檔案建設(shè)管理和系統(tǒng)維護主要由縣級衛(wèi)生行政部門或衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)完成，需要既懂信息技術(shù)又具有一定醫(yī)學(xué)知識和管理知識的復(fù)合型人才。本次調(diào)查的六個縣區(qū)，普遍缺乏此類人才。而針對居民健康檔案建檔、使用和更新的主體——鄉(xiāng)村兩級衛(wèi)生機構(gòu)，尤其是村級衛(wèi)生機構(gòu)的工作人員，不僅要做好基本醫(yī)療，還要做好基本公共衛(wèi)生規(guī)范中規(guī)定的11大類工作，實在是不堪重負。加之部分全科醫(yī)生由原鄉(xiāng)村醫(yī)生轉(zhuǎn)化而來，有年齡結(jié)構(gòu)老化、人員素質(zhì)偏低和使用計算機有難度等問題[8]。調(diào)查中也發(fā)現(xiàn)，為了應(yīng)付檢查，個別地區(qū)甚至出現(xiàn)不得不招聘社會人員突擊建檔的現(xiàn)象[6]。由于工作量大、醫(yī)護人員緊缺,健康檔案建立往往是借助大專院校的學(xué)生在未經(jīng)過專門培訓(xùn)的情況下利用寒假、暑假上門建立健康檔案,這也是影響健康檔案質(zhì)量的一個因素[5]。為此，政府和衛(wèi)生行政部門應(yīng)建立多層次、分類別、多形式、重實效的人力資源培養(yǎng)機制，這樣才有利于我國電子健康檔案建設(shè)的發(fā)展[9]。同時針對基層人員提出的待遇較差問題，政府和衛(wèi)生行政部門應(yīng)考慮建立績效考核機制，根據(jù)居民健康檔案建設(shè)的數(shù)量和質(zhì)量進行考核并獎懲，根據(jù)工作績效發(fā)放公共衛(wèi)生經(jīng)費和激勵經(jīng)費，提高工作人員的積極性[8，10]。

3.4統(tǒng)一居民電子健康檔案標準體系調(diào)查發(fā)現(xiàn)，所建電子健康檔案之所以沒有能夠在信息系統(tǒng)內(nèi)部“流通”并得到充分地使用，系統(tǒng)分割、相互獨立也是主要原因之一。各個衛(wèi)生業(yè)務(wù)條塊相對獨立開展業(yè)務(wù)，相互封閉，難以實現(xiàn)互聯(lián)互通，一方面醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的信息進不了檔案，另一方面檔案也不能被醫(yī)療機構(gòu)使用，主要是缺乏前述統(tǒng)一的發(fā)展規(guī)劃和標準[11]。相信這種狀況會隨著國家新的《電子病歷基本規(guī)范(試行)》(2010年2月22日)、《衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元目錄》(2011年8月2日)和《城鄉(xiāng)居民健康檔案基本數(shù)據(jù)集》(2011年8月2日)的相繼出臺而得到改善。因此，條件成熟的地區(qū)，在加強區(qū)域衛(wèi)生信息平臺建設(shè)的同時，應(yīng)盡快實現(xiàn)電子健康檔案系統(tǒng)和電子病歷系統(tǒng)互連互通，這樣不但能提高檔案的使用率，醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員也可以參與檔案的建立和維護，從而減輕村級衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)工作人員的工作壓力。

3.5循序漸進、分步實施部分地區(qū)在衛(wèi)生信息化過程中求大求全，且常有軟件開發(fā)與業(yè)務(wù)需求脫節(jié)的問題，導(dǎo)致系統(tǒng)復(fù)雜，可操作性不強，基層工作接受程度低，使得電子健康檔案建設(shè)難以有效推廣。此外，部分地區(qū)要求全民建檔，一定程度上加重了工作人員的負擔(dān)，比較切實可行的策略宜先從重點人群開始，如婦女兒童、老人、慢性病患者等群體，條件成熟后再擴大到“全民”。鑒于此，在電子健康檔案實施的過程中，宜采取由點到面、由簡到繁的建設(shè)策略，可以先建立具體條件的基本功能，然后漸行擴展，分步驟、有計劃、多階段、統(tǒng)籌推進，直至電子健康檔案價值全面發(fā)揮[12]。

綜上所述，要解決好居民健康檔案的建設(shè)、管理和維護，地方政府在加大政策保障和資金投入的同時，應(yīng)遵循科學(xué)發(fā)展的思想，要根據(jù)實際情況，做到統(tǒng)一規(guī)劃、由簡到繁、分步實施，才能把居民健康檔案建設(shè)好、使用好，使其真正成為實現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的重要技術(shù)支撐，成為居民健康管理的重要工具和手段。

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