鄭東鵬

高血壓是多種心腦血管疾病的重要病因和危險因素[1-2]，患病率高，并發(fā)癥多而嚴(yán)重，且呈現(xiàn)逐年增加的趨勢。腦卒中已成為危害居民健康的常見重大疾病，其致殘、致死率很高。研究表明，高血壓已成為腦卒中發(fā)生的最重要的危險因素[3]。高血壓疾病細(xì)節(jié)管理是通過社區(qū)高血壓綜合干預(yù)有效控制血壓，降低心腦血管疾病的發(fā)病風(fēng)險，達(dá)到減少心腦血管疾病發(fā)生和死亡的目的[4]。本研究旨在評價社區(qū)高血壓細(xì)節(jié)管理對高血壓患者血壓控制的效果，探索高血壓疾病細(xì)節(jié)管理對高血壓患者并發(fā)腦卒中的影響。

1　對象與方法

1.1研究對象資料來源于上海市某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心自2008年1月—2012年1月的社區(qū)高血壓管理數(shù)據(jù)庫。以健康篩查方法選取符合研究要求的原發(fā)性高血壓患者360例。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)至2008年1月，年齡50～80歲；高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)采用《中國高血壓防治指南2010》[5]標(biāo)準(zhǔn)，高血壓定義：收縮壓(SBP)≥140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)和(或)舒張壓(DBP)≥90 mm Hg為高血壓；腦卒中需經(jīng)頭顱CT或MRI證實，符合《腦血管疾病診斷與治療臨床指南》[6]診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)繼發(fā)性高血壓；SBP≥180 mm Hg或DBP≥110 mm Hg；伴有糖尿病、充血性心力衰竭、腫瘤的疾??；既往有心臟介入手術(shù)病史者；既往曾發(fā)生嚴(yán)重腦卒中并遺留明顯后遺癥者。

1.4管理措施日常管理組采用社區(qū)慢性病管理的常規(guī)管理模式。細(xì)節(jié)管理組則在日常管理的基礎(chǔ)上，根據(jù)社區(qū)高血壓防治工作中的薄弱環(huán)節(jié)實施細(xì)節(jié)管理。設(shè)立健康管理專員、開發(fā)和運用高血壓疾病管理軟件、加強社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)、制定個性化干預(yù)方案和加強雙向轉(zhuǎn)診。

1.5質(zhì)量控制采用由上海市疾控中心制定的質(zhì)量控制方法和表格，統(tǒng)一培訓(xùn)質(zhì)控員，采用二次詢問、現(xiàn)場觀察、上機核對的方法對細(xì)節(jié)管理內(nèi)容、體格檢查、數(shù)據(jù)錄入等環(huán)節(jié)的準(zhǔn)確性和真實性進(jìn)行了嚴(yán)格的質(zhì)量控制。

1.6研究方法納入管理的高血壓患者，經(jīng)知情同意后，采用隨機數(shù)字表法隨機分為兩組，每組180例，分別實施慢性病日常管理和高血壓疾病細(xì)節(jié)管理。管理過程中，社區(qū)醫(yī)生對管理對象每3個月進(jìn)行一次訪視，健康管理專員連續(xù)收集研究資料，資料收集期限為2008年1月—2012年1月。

2　結(jié)果

2.1一般情況納入研究對象360例，其中細(xì)節(jié)管理組180例，平均年齡(61±8)歲，平均病程(108.6±70.1)個月，男59例(占32.78%)，女121例(占67.22%)；日常管理組180例，平均年齡(61±9)歲，平均病程(112.6±20.2)個月，男64例(占35.56%)，女116例(占64.44%)。兩組患者年齡、病程、性別間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(t值分別為0.54、-0.75，χ2=0.31,P>0.05)。

2.2血壓控制情況細(xì)節(jié)管理組管理前后平均SBP、DBP、脈壓(PP)比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；日常管理組管理前后平均SBP、DBP、PP比較差異亦有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。管理后，兩組平均SBP、DBP、PP凈變化差值差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t值分別為2.99、2.42、2.71，P<0.05，見表1)。

2.3腦卒中發(fā)生情況在管理期間，兩組患者腦卒中和缺血性腦卒中發(fā)病率間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而出血性腦卒中發(fā)病率間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表2)。

3　討論

目前我國高血壓患者大約有1.6億，且隨著人口老齡化的進(jìn)程還在不斷增加，高血壓現(xiàn)已成為我國人群腦卒中最重要的獨立危險因素，這既表明控制高血壓的艱巨性，又說明了以控制高血壓為主要手段，降低腦血管發(fā)病率的必要性。

本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過四年管理后細(xì)節(jié)管理組和日常管理組患者的平均SBP、DBP、PP較管理前均有明顯下降，但細(xì)節(jié)管理組較日常管理組的血壓凈變化差值更大。對高血壓患者實施社區(qū)管理，在血壓控制方面可取得明顯效果，并可有效防止疾病的進(jìn)一步發(fā)展。但基于社區(qū)高血壓管理層面，僅以全科醫(yī)療和預(yù)防保健三級網(wǎng)絡(luò)為內(nèi)容的慢性病日常管理模式已經(jīng)很難適應(yīng)日益細(xì)化的社區(qū)高血壓管理要求，而通過實施高血壓疾病細(xì)節(jié)管理則可以取得更顯著的效果。說明社區(qū)高血壓細(xì)節(jié)管理是行之有效的，為社區(qū)高血壓管理探索了新的途徑，提高了社區(qū)高血壓管理的效果、效率和質(zhì)量。

Table1The changes of blood pressure in two groups before and after management

組別平均SBP平均DBP平均PP細(xì)節(jié)管理組　管理前148±988±758±13　管理后132±880±552±9　差值　7±13　3±11　　7±16　　t值17091308569　P值<001<001<001日常管理組　管理前149±889±758±12　管理后140±985±754±12　差值　3±10　1±6　　3±10　　t值956491288　P值<001<001<001

注：SBP=收縮壓，DBP=舒張壓，PP=脈壓

表2　兩組腦卒中發(fā)病情況〔n(%)〕

近年來，大量研究指出在中老年正常血壓和高血壓患者中PP是心腦血管疾病發(fā)生和死亡的獨立危險因素[7]。隨著血壓增高及PP增大，動脈壁所承受壓力及血管壁應(yīng)切力增加，極易造成血管內(nèi)皮損傷或內(nèi)皮功能紊亂。而動脈壁的損害又將進(jìn)一步激活體內(nèi)細(xì)胞因子及內(nèi)分泌系統(tǒng)，造成了動脈粥樣硬化，加重脂質(zhì)斑塊的不穩(wěn)定性，從而導(dǎo)致了心腦血管事件發(fā)生率的增加。有研究表明PP腦卒中發(fā)生的獨立的預(yù)報因子[8]。故在本研究中，對PP進(jìn)行了觀測。本研究結(jié)果表明細(xì)節(jié)管理組和日常管理組患者平均PP均有減小，但細(xì)節(jié)管理組在減小平均PP方面較日常管理組更為顯著。

本研究結(jié)果顯示，在管理期間，細(xì)節(jié)管理組和日常管理組人群腦卒中發(fā)病均以缺血性腦卒中為主，占所有腦卒中事件的比例高于張林峰等[9]于2003年采用1991—2000年資料所得出的研究結(jié)果。本研究四年隨訪管理期間，細(xì)節(jié)管理組腦卒中發(fā)病率明顯少于日常管理組。說明對社區(qū)高血壓人群進(jìn)行管理和控制對防治腦卒中事件的發(fā)生有明顯作用。本研究對高血壓患者管理的樣本例數(shù)較少，可能存在偏倚，如果能實施長時間、大樣本隨訪管理研究，對防治腦卒中事件發(fā)生的作用將會更大。

隨著市-區(qū)疾病預(yù)防控制中心-社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)的疾病預(yù)防三級網(wǎng)絡(luò)的日益完善，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革的推進(jìn)，六位一體化功能的不斷完善，社區(qū)團(tuán)隊服務(wù)模式和家庭醫(yī)生制的全面實施，對高血壓的社區(qū)預(yù)防工作提出新的要求。社區(qū)高血壓細(xì)節(jié)管理，作為目前管理模式的一種補充，即在現(xiàn)行的管理模式基礎(chǔ)上，對各個管理細(xì)節(jié)進(jìn)行完善，通過設(shè)立健康管理專員崗位、加強醫(yī)生培訓(xùn)、開發(fā)疾病管理軟件、采用患者自我管理、引入家庭支持、制定個體化的診療管理方案、加強雙向轉(zhuǎn)診等方法，進(jìn)一步提高社區(qū)高血壓管理的質(zhì)量、效率和效果。

高血壓疾病細(xì)節(jié)管理是對現(xiàn)行社區(qū)慢性病日常管理模式的一種補充和探索，管理內(nèi)容和模式尚需進(jìn)一步充實和完善，管理的中、遠(yuǎn)期效果尚需繼續(xù)研究，與社區(qū)其他慢性病管理工作還需要磨合，以期達(dá)到互補共贏的效果。

1劉曉飛.抗高血壓新藥研究進(jìn)展[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2012，15(9)：2969.

2He J,Gu D,Wu X,et al.Major causes of death among men and women in China [J].N Engl J Med,2005,353(11):1124-1134.

3Goldstein LB,Bushnell CD,Adams RJ,et al.Guidelines for the primary prevention of stroke:A guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association [J].Stroke,2011,42 (2):517-584.

4錢偉峰.社區(qū)健康教育對高血壓患者易感因素的影響研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2012，15(4)：1300.

5中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南2010[J].中國醫(yī)學(xué)前沿雜志(電子版)，2011，3(5)：42-93.

6許予明，譚頌，劉銘，等.腦血管疾病診斷與治療臨床指南[J].內(nèi)科急危重癥雜志，2005，11(5)：243-245.

7朱理敏，王憲衍.脈壓與心腦血管疾病危險因子[J].中華心血管病雜志，2001,29 (9):573.

8胡小平，王占成，劉經(jīng)磐，等.脈壓與腦卒中發(fā)生的臨床研究[J].高血壓雜志，2002,10 (4):326-328.

9張林峰，楊軍，武陽豐，等.我國人群缺血性卒中和出血性卒中發(fā)病的相對比例[J].中華內(nèi)科雜志，2003，42(2)：94-97.