曹 雪，張彤，夏洪遠(yuǎn)，李學(xué)奇

1 病例簡介

患者劉某，男，70歲，主訴“陣發(fā)性頭暈、黑矇1個(gè)月，加重伴暈厥1 d”，于2011-06-10入院。入院診斷為“心律失常、竇性停搏、室性期前收縮、室性心動(dòng)過速”，于2011年6月植入植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)。后因縱隔占位轉(zhuǎn)入腫瘤科治療，治療期間出現(xiàn)ICD放電，程控檢查示ICD重置無法行常規(guī)程控，且ICD激活“安全模式”，經(jīng)輸入ICD生產(chǎn)廠家提供的重置密碼后，ICD恢復(fù)可程控狀態(tài)，并提示ICD曾以30 J的電量錯(cuò)誤放電1次，且無任何體表及腔內(nèi)電圖等詳細(xì)記錄，只提供了數(shù)字編碼供ICD生產(chǎn)廠家分析(見圖1)。

2 討論

心臟起搏器及ICD內(nèi)各項(xiàng)功能開關(guān)是由磁鐵控制的，因此植入心臟起搏器及ICD的患者應(yīng)盡量避開產(chǎn)生強(qiáng)磁場的機(jī)器和環(huán)境。

2.1 最常見的磁場環(huán)境為家用電器帶來的電磁場 多數(shù)家用電器是安全的，如電視機(jī)、電冰箱、電腦等，只要沒有漏電，一般不會(huì)影響心臟起搏器及ICD正常工作。盡管很多現(xiàn)代起搏器已經(jīng)具有抗手機(jī)干擾功能，患者仍應(yīng)使手機(jī)與心臟起搏器或ICD的距離保持在15 cm以上。此外，患者應(yīng)遠(yuǎn)離電視臺(tái)發(fā)射站、高壓電場、變壓器、電弧焊接等強(qiáng)磁場和強(qiáng)電場。部分功率大的電梯(如斜坡式電梯)所產(chǎn)生的電磁輻射也能干擾心臟起搏器或ICD內(nèi)的電子系統(tǒng)，患者應(yīng)引以注意。

圖1 ICD異常放電記錄單

2.2 許多醫(yī)用診療設(shè)備會(huì)帶來強(qiáng)磁場的環(huán)境 一般診斷用的X線以及多層螺旋CT對(duì)起搏器不會(huì)產(chǎn)生影響[1]，但是治療用的高能量X線可產(chǎn)生強(qiáng)大的電磁輻射而損壞起搏電路。直線加速器和電子回旋加速器所產(chǎn)生的高能射線穿透性極強(qiáng)，能對(duì)起搏器或ICD產(chǎn)生較大程度的損壞。γ射線鈷60可用于治療深部腫瘤，能輻射出1.17～1.33 MeV的γ射線，這些射線通過特殊裝置被引導(dǎo)到腫瘤部位，最大輻射劑量照射到腫瘤部位，而其他部位受照射較少。因而，只要照射部位不在起搏器附近，一般不會(huì)對(duì)起搏器造成損害。而磁共振掃描機(jī)發(fā)放強(qiáng)大的恒定磁場，逸散磁場也較大，同時(shí)還有功率較大的射頻脈沖和梯度磁場等，能影響心臟起搏器或ICD的工作狀態(tài)，故MRI檢查是普通的起搏器或ICD的相對(duì)禁忌。但目前已有多個(gè)生產(chǎn)廠家研制出可行MRI檢查的起搏器及ICD，解決了這一難題。

某些物理療法如短波透熱理療(27 MHz)能產(chǎn)生強(qiáng)電磁場，應(yīng)絕對(duì)禁止。微波透熱(2 450 Hz)穿透深度為30 mm，只要起搏器或ICD距離治療儀30 mm以外就不會(huì)受其影響。使用超聲透熱(1～3 MHz)時(shí)，探頭應(yīng)遠(yuǎn)離起搏器或ICD，而且由于超聲波會(huì)干擾生物信號(hào)傳感器的功能，使用頻率應(yīng)答起搏器的患者應(yīng)禁止采用超聲透熱。射頻導(dǎo)管消融治療中所用的射頻儀一般采用750 kHz左右的高頻交流電，并且采用單極輸出方式，對(duì)于安裝起搏器或ICD的患者行射頻消融時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密進(jìn)行監(jiān)護(hù)，射頻電極遠(yuǎn)端距離起搏電極不宜過近，必要時(shí)應(yīng)放置臨時(shí)起搏器備用。此外，當(dāng)患者需要電凝時(shí)單極電凝的電流向全身擴(kuò)散，能對(duì)起搏器的功能產(chǎn)生嚴(yán)重影響甚至損壞起搏器，應(yīng)避免使用；雙極電凝電流范圍較小，只要遠(yuǎn)離起搏器15 cm以上，一般不會(huì)影響起搏器功能。使用雙極電凝時(shí)，首先應(yīng)了解患者對(duì)起搏器的依賴程度，必要時(shí)將起搏器程控為VOO方式，并備好臨時(shí)起搏器和除顫器；同時(shí)應(yīng)盡可能縮短使用電凝的時(shí)間，盡可能使用低能量切割。一般而言，碎石機(jī)對(duì)起搏器或ICD患者是安全的，帶有壓電晶體感知裝置的起搏器或ICD容易受其損害，碎石前應(yīng)將DDD起搏器程控為VOO方式；將頻率應(yīng)答起搏器程控為非頻率應(yīng)答方式，以免引起起搏頻率的改變；術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)護(hù)心電，備用臨時(shí)起搏器，術(shù)后詳細(xì)檢查起搏器功能。

2.3 本例患者于腫瘤科行放射治療，如上所述放射治療可對(duì)起搏器或ICD產(chǎn)生相應(yīng)的影響。高能射線對(duì)早期心臟起搏器基本無影響是因?yàn)樵缙谛呐K起搏器的主要元件是雙極半導(dǎo)體，而20世紀(jì)70年代后現(xiàn)代起搏器由集成電路代替雙極半導(dǎo)體，本例患者ICD即為后者，使其對(duì)射線比較敏感?？紤]其機(jī)制為加速器的磁場引起的電磁感應(yīng)和(或)射線引起集成電路的主要組成物二氧化硅中陽離子的聚集，從而引起該患者ICD內(nèi)電流的變化，隨之放電。

因此，植入起搏器或ICD的患者在放射治療前、中、后均應(yīng)做相應(yīng)的處理。(1)放療前：①進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(見表1)；②確定植入器械類型及了解不同器械可耐受照射劑量，ICD比心臟起搏器對(duì)射線損傷敏感5～10倍[2]；③由心內(nèi)科醫(yī)生決定該患者是否為起搏器依賴患者；④治療前對(duì)起搏器或ICD進(jìn)行程控檢測并對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)心電圖檢查，保留基線資料；⑤保證起搏器或ICD的受照射劑量限制：將射野內(nèi)的起搏器或ICD移除射野外；改變射野的入射角度[3]。(2)放療中：①不要應(yīng)用電子加速器：加速器啟動(dòng)時(shí)的電磁感應(yīng)可能觸發(fā)ICD異常放電；②每一次進(jìn)行劑量測定，判定實(shí)際劑量和計(jì)劃劑量的差距；③為了減少電磁感應(yīng)對(duì)起搏器或ICD的影響，必要時(shí)可以選擇鈷60，但是必須保證劑量限制；④治療中必須有臨床醫(yī)生全程觀察，尤其是中高?；颊?；⑤治療中需心電監(jiān)護(hù)，以了解患者的心率及血壓；⑥每周進(jìn)行1次起搏器或ICD程控檢查；⑦對(duì)植入的ICD可以考慮用磁鐵暫時(shí)讓其靜默。(3)放療結(jié)束后：①對(duì)起搏器或ICD進(jìn)行全面檢測[4]；②對(duì)患者進(jìn)行心電圖檢查；③與放療前的基線資料進(jìn)行對(duì)比。

表1 心臟起搏器或ICD患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表

Table1 Risk assessment of patients with cardiac pacemaker or ICD

風(fēng)險(xiǎn)起搏器依賴射野關(guān)系照射劑量(Gy)低危否野外<2中危是野外<2高危是野內(nèi)或野外>2

1 Wang X，Xu F，Wei Y.Advances of precise radiotherapy for lung cancer[J].Zhongguo Fei Ai Za Zhi，2011，14(11)：894-899.

2 Shibamoto Y，Otsuka S，Iwata H，et al.Radiobiological evaluation of the radiation dose as used in high-precision radiotherapy：effect of prolonged delivery time and applicability of the linear-quadratic model[J].J Radiat Res，2012，53(1)：1-9.

3 Freeman CR，Lehnert S.Radiotherapy dose-fractionation schedules.Hyperfractionation and accelerated treatment regimens[J].Neurol Clin，1991，9(2)：351-362.

4 李東明，徐搏，徐曉娜.植入永久心臟起搏器腫瘤患者的放射治療：附4例報(bào)告[J].癌癥，2004，23(6)：722-723.